Item 284 : Diverticulose colique Flashcards
Diverticulose colique ?
Définition
Localisation prédominante
Epidémiologie
Définition :
x Hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse du à travers une zone de faiblee de la paroi musculaire du côlon
Localisation prédominante :
x Côlon sigmoïde
Epidémiologie :
x Prédominance dans les pays à mode de vie occidentale
x Très rare < 30 ans, augmente avec l’âge
Traitement d’une diverticulose colique non-compliquée ?
AUCUN traitement nécessaire
Quelles sont les 2 principales complications d’un diverticule colique ?
x Diverticulite (et ses complications) x Hémorragie diverticulaire
Signes de diverticulite ?
Clinique (4)
Biologique (2)
Clinique :
x Fièvre
x Douleur en FIG ou hypogastre
x Défense en FIG, douleur à la décompression abdo brutale
x Troubles du transit (constipation ++ mais diarrhée possible)
Biologie :
x Elevation de la CRP
x Hyperleucocytose à PNN
Quel examen d’imagerie réaliser devant une suspicion de diverticulite ?
TDM AP injecté ++ :
x Epaississement de la paroi colique > 4 mm
x Infiltration graisseuse péricolique
x Présence de diverticule
+ Bilan bio : NFS, CRP, Créatinine
Ne sont PAS indiqués : echo, ASP, IRM, lavement opaque
Dans le contexte aigu d’une diverticulite, les examens suivant sont CI : lavement baryté, coloscopie conventionnelle ou virtuelle !
Indications d’hospitalisation d’une diverticulite ? (5)
x Signes d’irritation péritonéale
x Impossibilité de maintenir une hydratation orale
x Signe de gravité TDM (abcès, fuite extra-digestive d’air ou de PdC)
x Absence d’amélioration après 48-72h de traitement ambulatoire
x Terrain fragilisé, impossibilité de surveillance ambulatoire
Traitement d’une diverticulite simple ?
En ambulatoire
En hospitalisation
==> EN AMBULATOIRE :
x ABthérapie PO :
- Augmentin
- Si allergie : Levofloxacine/Ciprofloxacine + Métronidazole
x Pendant 7 jours
x Régime alimentaire sans résidu (= sans fibre) pendant l’épisode de diverticulite
==> EN HOSPITALISATION : x En l’absence d’allergie : - Augmentin IV - OU C3G + Métronidazole x Si allergie aux ß-lactamines : - Fluoroquinolone + Métronidazole - OU Aminoside + Métronidazole (ou + Lincosamide) x Relai PO : - Augmentin - Ou Fluoroquinolone + Métrodinazole x Régime alimentaire sans résidu pendant l’épisode de diverticulite
Quelles sont les complications des diverticulites ? (3)
x Abcès
x Péritonite
x Fistules
Abcès compliquant une diverticulite sigmoïdienne ?
Epidémiologie
Traitement (2)
Epidémiologie :
x 1/3 des diverticulites sigmoïdiennes se compliquent d’un abcès
Traitement :
x Abcès de petite taille OU non drainable sous TDM :
- Traitement antibiotique IV
x Abcès accessible et de taille suffisante (> 3 cm) :
- Drainage par voie radiologique
- Si échec ou impossibilité de drainer : Résection anastomose ± Stomie de protection en amont
Traitement d’une péritonite compliquant une diverticulite sigmoïdienne ? (2)
Intervention de Hartmann
x Sigmoïdectomie, avec fermeture du moignon rectal et abouchement du colon d’amont à la peau
x Rétablissement de la continuité digestive à M4-6
Classification de Hinchey ?
Classification de Hinchey = Classification des infections intrapéritonéales au cours des diverticulites
Stade Ia : Phlegmon
Stade Ib: Abcès péricolique
Stade II : Abcès pelvien, abdominal ou rétro-péritonéal
Stade III : Péritonite généralisée purulente
Stade IV : Péritonite fécale
Diverticulite simple si Hinchey Ia
Diverticulite compliquée si Hinchey ≥ Ib
Fistules dans le cas d’une sigmoïdite ?
Clinique
Imagerie
Traitement
10% des sigmoïdites
Les plus fréquentes sont vers :
x Vessie
x Vagin
Clinique : x Fistule colo-vésicale : - Signes fonctionnels urinaires : Pollakiurie, Pneumaturie, Fécalurie - Infections urinaires récidivantes x Fistule colo-vaginale : - Infections vaginales récidivantes - Emission de gaz/matières par le vaign
Imagerie :
x Présence d’air dans la vessie
x Fuite de PdC dans la vessie
Traitement :
x Résection anastomose en 1 temps
Sténose dans le cadre d’une diverticulose ?
Sténose sigmoïdienne inflammatoire
Sténose sigmoïdienne séche
Sténose sigmoïdienne inflammatoire :
x Régresse sous antibiotique
x Centrée, progressive, bords réguliers (≠ sténose cancéreuse : excentrée, bords irréguliers, se raccordant à angle aigu avec le côlon sain)
x Coloscopie généralement non contributive en aigu (sténose infranchissable), à réaliser à distance après traitement médical, chez les sujets dont le diagnostic était douteux ou si dépistage de CCR indiqué
Sténose sigmoïdienne «sèche» :
x Se développe à distance d’une diverticulite
x Occlusion d’abord incomplète (Sd de Kœnig) pouvant devenir complète
x Diagnostic différentiel = Cancer colique
x Intervention chirurgicale avec analyse de la pièce opératoire +++
Prise en charge thérapeutique APRÈS une diverticulite sigmoïdienne ?
Quand proposer une résection élective sigmoïdienne ? (3)
Modalité de la résection (2)
Quand proposer une résection élective sigmoïdienne :
x Après une poussée de diverticulite avec signes de gravité au TDM
x Fistule ou Sténose symptomatique
x A discuter au cas par cas dans les autres cas, même après plusieurs poussées et chez les personnes < 50 ans (l’âge jeune augmentant le risque de récidive)
Modalité de la résection :
x ≥ 2 mois après le dernier épisode de diverticulite le plus récent (à froid ++)
x Sous laparoscopie par un opérateur entraîné
x Anastomose sans tension, au mieux avec décrochage de l’angle gauche
x Section des artères sigmoïdiennes au moins après leur division au tronc des sigmoïdiennes
x Résection de la charnière recto-sigmoïdienne en cas de colectomie gauche prophylactique pour pathologie diverticulaire
Remarques :
x Aucun traitement médical n’a fait la preuve de son efficacité préventive sur le risque de poussée ultérieure
x Les AINS et les corticoïdes sont déconseillé (risque d’aggravation des lésions infectieuses sévères)
Caractéristiques des hémorragies compliquant une diverticulose sigmoïdienne ? (5)
x Brutales, par érosion d’artérioles du collet ou du fond du diverticule
x Représentent 1/3 des rectorragies soudaines
x Indépendantes d’une poussée de diverticulite
x Cessent spontanément dans 80% des cas
x Récivides :
- Après un 1er épisode : 15%
- Après un 2ème épisode : 50%
