IV - 23 Polyglobulies, Maladie de Vaquez Flashcards Preview

Hématologie (hémato-oncologie + hémostase/coagulation) > IV - 23 Polyglobulies, Maladie de Vaquez > Flashcards

Flashcards in IV - 23 Polyglobulies, Maladie de Vaquez Deck (19)
Loading flashcards...
1
Q

Maladie de Vaquez ?

A
  • polyglobulie de Vaquez = polyglobulie primitive = polyglobulie essentielle
  • syndrome myéloprolifératif
  • correspond à une augmentation de la masse globulaire totale
    > 32 mL/kg chez la femme (N = 26 mL/kg)
    > 35 mL/kg chez l’homme (N = 30 mL/kg)

-fréquente chez l’homme, après 50 ans

2
Q

Syndrome myéloprolifératifs ? types ?

A
  • hémopathies malignes se développant aux dépends du tissu myéloïde.
  • caractérisés par une atteinte clonale de la cellule souche hématopoïétique

-pas de blocage de maturation de lignées myéloïde, mais seulement une prolifération cellulaire anormale.

4 grands types de SMP

  • leucémie myéloïde chronique
  • thrombocytémie essentielle
  • maladie de Vaquez = polyglobulie essentielle
  • splénomégalie myéloïde

=> évolution chronique avec risque d’acutisation en leucémie aigue myéloïde ou d’évolution vers la fibrose médullaire
(Hommes > 50 ans)

3
Q

Maladie de Vaquez : clinique ?

A
  • asymptomatique : non spécifique, en relation avec l’inflation volémique et hyperviscosité
  • diagnostic sur un hémogramme

-augmentation du volume globulaire total augmente la viscosité du sang
→ symptômes :
-érythrose cutanéo-muqueuse (visage, paume des mains et muqueuses)
-signes liés au SMP : ✯ prurit à l’eau+++ = PRURIT AQUAGÉNIQUE, ✯ splénomégalie modérée
-signes ✯ d’hyperviscosité : céphalées, HTA, vertiges, paresthésies, acouphènes, érythromégalies (douleurs des extrémités), troubles visuels, thrombose artérielles et/ou veineuses
-au FOND d’OEIL : pupille rouge sombre, veine rétiniennes congestives, violacées, tortueuses, irrégulières

ATTENTION à la maladie de Vasquez associée à une carence martiale (piège classique) : dans ce cas, il existe une microcytose sans anémie, avec un fer sérique et une ferritine effondrés

4
Q

microcytose sans anémie, avec un fer sérique et une ferritine effondrés

A

ATTENTION à la maladie de Vasquez associée à une carence martiale (piège classique) : dans ce cas, il existe une microcytose sans anémie, avec un fer sérique et une ferritine effondrés

5
Q

Diagnostic biologique d’une polyglobulie ?

A

1) HEMOGRAMME
- ✯ Polyglobulie normocytaire normochrome
→ ✯ hémoglobine augmentée ♀ > 160g/l et ♂ > 165 g/mL
→ ✯ hématocrite augmentée : plus elle est élevée, plus la viscosité sanguine est élevée ♀ > 0,48 ♂>0,49 (sans déshydratation)
-hyperleucocytose modérée (10-15 G/L) avec polynucléose neutrophile dans 50% des cas
- discrète basophile possible
- thrombocytose modérée (400-600 G/L)

→ ✯VS diminuée < 2 mm

→ ✯ Hyperurécémie, taux élevé de vit B12
→ dosage de l’EPO sérique : N ou ↓ dans la maladie de Vaquez
-phosphatases alcalines leucocytaire très ↑
→ Myélémie discrète, < 5% et inconstante

→ Détermination de isotopique de la MASSE GLOBULAIRE (détermination de la masse érythrocytaire au Chrome 51 = Marquage des GR au Cr51
=> concentration plus ou moins important en fonction du volume érythrocytaire
=> prouve l’existence d’une polyglobulie)

  • permet d’affirmer la polyglubulie en cas de masse sanguine > 125% de la normale
    ♀ > 32mL/kg, > 36mL/kg
    -inutile lorsque hématocrite > 60% chez l’homme ou > 56% chez la femme et/ou signes évidents de syndrome myéloprolifératif (splénomégalie, thrombocytose, hyperleucocytose)

→ ✯ RECHERCHE de mutation V617F du gène JAK2 : présente dans 99% des cas

→ BIOPSIE ostéo-médullaire à la recherche d’une hyperplasie des 3 grands lignées myéloïde et d’une éventuelle myélofibrose. NON SYSTEMATIQUE

→ Culture de progéniteurs érythroïdes in vitro : pousse spontanée, sans adjonction d’EPO

• MYELOGRAMME avec caryotype voire biologie moléculaire :
☞ utile en cas d’hyperleucocytose pour éliminer une LMC. Peu fait car de mauvaise qualité à cause de l’hyperviscosité : SANS INTERET pour le diagnostic

6
Q

Différencier une polyglobulie secondaire d’une polyglobulie primaire ?

A
  • gaz du sang artériels et échographie abdominale : polyglobulie secondaire ?
  • dosage de l’EPO sérique ; si taux d’EPO augmenté alors orientation vers polyglobulie secondaire (N ou ↓ dans la maladie de Vaquez )
  • sat : absence d’hypoxie si supérieure à 92%
7
Q

Protéine JAK2 (Janus kinase 2)

A

protéine indispensable à l’érythropoïèse

  • tyrosine kinase
  • associée au récepteur de l’EPO et autres cytokines
  • impliquée dans la voie de signalisation menant au renouvellement des cellules sanguines

-mutation ponctuelle
> mutation acquise : PN, plaquettes, érythroblastes
-dans > 95% des cas des maladies de Vaquez +++
⚠ NON SPECIFIQUE : dans 50% des splénomégalies myéloïdes et des thrombocytémies essentielles
> situées dans un domaine qui normalement régule négativement l’activité de la protéine JAK2

8
Q

Critères en faveur d’une maladie de Vaquez ?

A

3 critères brièvement :

  • polyglobulie vraie
  • pas de cause secondaire
  • mutation V617F de Jak2

OMS 2016 :
-critères majeurs :
→ augmentation de
- l’hémoglobine à l’hémogramme (Hb > 160g/L femme - Hb > 165g/L homme)
- ou de l’hématocrite (Hte > 49% homme- > 48% femme)
- ou augmentation de la masse sanguine > 25% de la normale
(on retrouve : Nb de GR > 6 T/L chez l’homme et 5.5 T/L chez la femme)

→ biopsie médullaire : hypercellularité touchant les 3 lignées (panmyélose) avec prolifération mégacaryocytaire pléomorphe
(non indispensable si érythrocytose absolue : Hb > 18,5g/dL ou Hte > 55% chez Homme - Hte > 16,5g/L ou Hte > 49,5% chez Femme) si la mutation est présente et le critère mineur (taux EPO subnormal) présents
MAIS myélofibrose présente chez 10-20% des patients ne peut être détectée que par BOM (critère d’évolution plus rapide vers une MF post-PV)

→ présence de la mutation JAK2 exon 12 ou JAK2V617F

-critère mineurs :
→ taux sanguin d’EPO subnormal (inférieur aux valeurs de référence)

  • diagnostic de maladie de Vaquez est posé si :
    > 3 critères majeurs
    > ou 2 majeurs + 1 critère mineur en l’absence de mutation Jak2

La BOM n’est pas obligatoire si l’hb est > 18,5/g/dL (homme) et >16,5 g/dL (femme) et que le critère majeur 3 et le critère mineur sont présents

9
Q

Diagnostic différentiel

A

⚠ Fausse polyglobulie : masse sanguine normale
→ syndrome thalassémique hétérozygote (β thalassémie : polyglobulie microcytaire)
→ Hémoconcentrations
→ Polyglobulie du nouveau-né

  • Hémogramme : augmentation du nombre de GR avec des hématies microcytaires mais normalité de l’hémoglobine et de l’hématocrite
  • Hémoconcentration : contexte particulier (diurétique, réanimation, brûlures étendues)
  • Etat de pléthore : cas de l’homme jeune avec surcharge pondérale er facteurs de risques CV
⚠  Vraie polyglobulie
→  polyglobulies secondaire (hypersécrétion d'EPO)
- sécrétion inappropriée d'EPO : 
       •   Pathologie rénale : 
- Cancer du rein
- Sténose de l’artère rénale 
- Polykystose rénale
       •   Hépatome
       •   Hémangioblastome du cervelet 
       •   Fibrome utérin
        •   Troubles endocriniens :
Phéochromocytomes, adénome de la surrénale, maladie de Cushing
  • sécrétion appropriée d’EPO (hypoxémie) :
    • Désaturation artérielle en O2:
  • Altitude
  • Pneumopathies obstructives chroniques
  • Tabagisme
  • Malformations cardio-vasculaires (shunt droit-gauche,
    anévrismes artérioveineux pulmonaires)
    •  Mauvais transfert de l’oxygène vers les tissus 
  • Hb anormales ayant trop d’affinité pour l’O2
  • Déficit en 2,3 DPG
  • Methémoglobinémies congénitales

→ autres syndromes myéloprolifératifs : thrombocytémie essentielle et myélofibrose primitive essentiellement

10
Q

Points communs polyglobulies secondaires

A
  • augmentation de la masse globulaire
  • absence de mutation de JAK
  • EPO sérique élevée
  • absence de pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes
  • disparition de la polyglobulie après traitement de la cause
11
Q

Complications à court terme de la maladie de Vaquez ? prévention ?

A

-risque principal : THROMBOSE ARTERIELLE OU VEINEUSE : 1ere cause de décès

Les mécanismes en jeu sont multiples
> hyperviscosité
> hypovolémie
> thrombocytose

Prévention des thromboses
> Maintien de l’hématocrite à un taux <45%
> Prise en charge des autres facteurs de risque CV
> Traitement par aspirine au long court

Risque hémorragique lié aux anomalies qualitatives des plaquettes (thrombopathie) = ce risque est bien inférieur au risque de thrombose

Ulcères gastriques

12
Q

Risques de la maladie de Vaquez à long terme ?

A

• Survie : 15 à 20 ans (peu ≠ de celle sujets normaux de même âge)

Complications communes à tous les SMP =
-transformation en myélofibrose (30 % des cas): apparition d’une pancytopénie avec splénomégalie croissante

  • acutisation en leucémie aigue myéloïde : concerne envrion 15% des patients après une dizaine d’années. Souvent favorisé par le traitement par radiophosphore 32 (plus disponible en France) et par les agents alkylants type VERCYTE = Pipobroman
  • hyperuricémie : goutte, coliques néphrétiques
13
Q

Mesures symptomatiques des polyglobulies ?

A

☞ Saignées : traitement d’urgence des malades symptomatiques et traitement de fond des patients < 60 ans et sans ATCD vasculaires. Objectif: hématocrite < 50% voire < 45%

→ Intérêts

  • Action immédiate sur le risque vasculaire par diminution du volume sanguin total
  • Carence martiale induite permettant de freiner l’érythropoï!se : ne pas substituer en fer !
  • indication pour la patients à faible risque de thrombose et sans myéloprolifération importante des autres lignées

Modalités :
-400 mL/jr pendant une semaine jusqu’à normalisation de l’hématocrite
→ puis 400 mL une à 2 fois par mois: traitement de fond chez sujet jeune.
→ Cela provoque une microcytose sidéropénique qui favorise la normalisation de l’hématocrite
→ Au long cours : objectif taux d’hématocrite < 45% et un taux de plaquettes inférieur à 450G/L

  • Aspirine faible = ttt au long cours en prévention des thromboses`
  • Anticoagulants : indiqués en cas d’antécédent de thrombose
  • Correction des facteurs de risque CV : arrêt du tabac !
14
Q

Mesures spécifiques en cas de poluglobulie ?

A

-hydroxyurée HYDREA : si haut risque vasculaire, ATCD vasculaire, CI saignée âge supérieur à 60 ans
Myélosuppresseur le plus utilisé dans la maladie de Vaquez : agit sur la ribonucléotide réductase. Il s’agit de l’enzyme clé de la transformation des quatre ribonucléotides en désoxyribonucléotides essentiels à la synthèse de l’ADN.

=> EI : risque de leucémie aigue secondaire, aphtes, ulcères de jambe
> dermatologiques : ulcérations cutanés douloureuses, sécheresse cutanée (crème hydratante), coloration noire des ongles
> hématologiques : myélotoxique (NFS à surveiller), macrocytose
> gastro-intestinaux : nausées, vomissements (à prendre pendant les repas)
> gonadiques : aménorrhée rare, tératogène !

-pipobroman VERCYTE : alternative à l’hydroxyurée, présence un risque supérieur de leucémie aigue secondaire
☞ indiqué quand hyperplaquettose associée
agent alkylant indiqué dans le traitement de la polyglobulie primitive (maladie de Vaquez) chez les patients intolérants ou réfractaires à l’hydroxycarbamide.
= agent alkylant, dérivé de l’acide méthane sulfonique. Son effet principal est l’altération de la granulocytopoïèse, particulièrement celle de la lignée myéloïde.

  • interféron α pégylé : surtout utilisé chez le sujet jeune
  • phosphore 32 : par voie veineuse, 1 seule injection qui entraîne une rémission hématologique en 2 à 3 mois, persistant pendant 1 à 2 ans. Il n’est PRESQUE PLUS UTILISE en raison d’un risque de leucémogenèse élevé. Ses indications actuelles sont très limitées : sujets âgés ou chez qui la surveillance est impossible, ou échec des traitements oraux
  • ruxolitinib JAKAVI : inhibiteur de Jak1 et Jak2
    → efficace sur le contrôle des paramètres biologiques et les symptômes cliniques ainsi que sur la diminution du transcrit JAK2.
    → Des essais sont en cours pour évaluer sa place en 2e ligne de traitement. Actuellement, il a une AMM dans le traitement de la splénomégalie ou des symptômes liés à la maladie chez l’adulte atteint de myélofibrose primitive ou secondaire à une maladie de Vaquez (polycythémie vraie) ou à une thrombocytémie essentielle
15
Q

Suivi du traitement

A
  • diminution de l’Hte après les saignées (reprendre les saignées si Hte > 45%)
  • apparition d’une microcytose hypochrome (sans anémie associée)

-chimiothérapies: surveiller que les PLT (plaquette ou thrombocytes) diminuent < 400G/L, macrocytose habituelle

16
Q

Critères de réponse théapeutique dans la maladie de Vaquez ?

A
  • réponse complète
  • Hte < 45% sans saignée
  • plaquettes < 400G/L
  • leucocytes < 10G/L
  • absence de signes liés à la maladie (anormalies microvasculaires, prurit, maux de tête)
  • taille splénique normale à l’imagerie
  • réponse partielle
  • Hte < 45% sans saignée
  • réponse à 3 ou + des autres critères
  • absence de réponse
  • critère de réponse complète histologique (BOM) : richesse médullaire normale et absence de fibrose réticulinique
17
Q

Polyglobulie vraie ?

A

Etude de la masse sanguine + volume plasmatique total

⚠ première cause de polyglobulie : déshydratation (donc polyglobulie n’est pas vraie)

18
Q

critères d’urgence de la maladie de Vaquez (donc saignée en urgence)

A
  • thrombose artérielle ou veineuse
  • HTA maligne
  • trouble hémorragique
  • trouble des fonctions supérieurs
  • hématocrite ≥ 60%

La saignée est le traitement d’urgence chez le patient jeune.

19
Q

Avanatges et inconvénients des traitements possibles?

A

SAIGNEES EN CHRONIQUE
+ rapide, non leucémogène
- augmente le risque de myélofibrose, thrombocytes, asthénie liée à la carence en fer induite

HYDROXYUREE - PIPOBROMAN
+ facile d’utilisation, bien supporté
- ulcérations cutanées (hydroxyurée > pipobroman)

INTERFERON α
+ efficacité montrée chez certains patients sur la disparition du clone tumoral
- effets secondaires nombreux : asthénie, syndrome grippal, dysthyroïdie, troubles psychiatriques, troubles de la libido, nécessité d’injections SC ⚠ pas d’AMM

Decks in Hématologie (hémato-oncologie + hémostase/coagulation) Class (44):