Néphropathies glomérulaires (Item 258)

Question 1

Devant quels signes urinaires est évoqué la pathologie glomérulaire ? (2)

Quels 3 autres signes peuvent être associés ?

Answer 1

Pathologie glomérulaire évoquée devant l’1ou les 2 signes suivants :
- Protéinurie :
*Composée principalement d’albumine, parfois de γ globulines
* Avec ou sans sd néphrotique : protéinurie ≥ 3 g/24 h, albuminémie < 30 g/L
- Hématurie :
* Microscopique : hématies >10/mm³ ou 10⁴/ml +/- hématies déformées ou cylindre hématique
* Macroscopique totale, indolore, sans caillots

3 autres signes peuvent être associés :

• HTA
• OEdèmes
• Insuffisance rénale : aiguë, rapidement progressive, ou chronique

Question 2

La combinatoire de ces signes permet d’identifier ≠ sd glomérulaires :

Sd d’hématurie macroscopique récidivante:

Quels signes caractéristiques du sd urinaire ?

Quelle orientation diag ? (2)

Answer 2

Sd d’hématurie macroscopique récidivante

Signes caractéristiques :

• Hématurie macrorécidivante ± Hématurie microscopique entre les épisodes
• ± Protéinurie
• ± HTA

Orientation diag :

• Néphropathie à IgA primitive (maladie de Berger) : hématurie macroscopique peut alors être contemporaine d’épisodes infectieux / ORL
• Sd d’Alport

Question 3

Sd de glomérulonéphrite chronique:

Quels signes caractéristiques du sd urinaire ?

Quelles orientations diag ?

Answer 3

Sd de glomérulonéphrite chronique

Signes caractéristiques :
- Protéinurie
± Hématurie,
± HTA
± Insuffisance rénale

Orientation diag :
- Toutes les glomérulopathies chroniques

Question 4

Sd néphrotique :

Quels signes caractéristiques du sd urinaire ?

Quelle orientation diag ? (5)

Quel signe clinique ? quels risques ? (2)

Answer 4

Sd néphrotique

Signes caractéristiques :
- Protéinurie ≥ 3 g/24 h
- Albuminémie < 30 g/L
± Hématurie,
± HTA
± Insuffisance rénale

Oreintation diag :

• Surtout sd néphrotique idiopathique (LGM, HSF)
• GEM
• GN lupique
• Amylose
• Néphropathie diabétique

Signes cliniques : OEdèmes, anasarque

Risques:
- Risque de thrombose
- Risque d’insuffisance
rénale fonctionnelle

Question 5

Sd néphritique aigu

Quels signes caractéristiques ?

Quelles orientations diag ? (1)

Quelle anomalie du $ immunitaire au bilan sang ?

Quel contexte ?

Answer 5

Sd Néphritique

Sd uriniaire :

• Tableau brutal, en qq jours
• OEdèmes
• HTA
• Hématurie (macro)
• Protéinurie
• IRA (modérée)
• Oligurie

Orientation diag :
- GN aiguë post-infectieuse (> 12j, après infection non traitée par ATB)

• Hypocomplémentémie
• Infection bactérienne récente

Question 6

Sd de glomérulonéphrite rapidement progressive

Quels signes caractéristiques du sd urinaire ?

Quelles orientations diag ?

Quels autres signes cliniques recherche-t-on ? quelle biologie ?

Quel examen indispensable ?

Answer 6

Signes du sd urinaire :

• Insuffisance rénale rapidement progressive
• Protéinurie
• Hématurie

Orientation diag :

• Polyangéite microscopique
• Granulomatose avec polyangéite (ex-Wegener)
• Maladie de Goodpasture
• Ou toute autre GN proliférative extra-capillaire

Signes clinique recherchés: extra-rénaux, vascularite +++

• PBR indispensable
• Rq: pronostic vital et rénal en jeu*

Question 7

Quelles sont les ppales maladies générales et infectieuses virales/bactériennes pouvant se compliquer d’une atteinte glomérulaire ? (cf cours)

Doivent être systématiquement recherchées

Question 8

Quelles sont les bio utiles au diag de :

Lupus ?

GN post-INF, lupus, cryoglubulinémie ?

Vascularites ?

Goodpasture ?

Rein de cryoglobulinémie ?

Amylose AL ou autre maladie à dépôts d’iG (Randall) ?

VHB, VHC, HIV ?

Maladie de Berger ?

GEM primitive ?

Answer 8

Lupus : Ac anti-nucléaires et anti-ADN natifs

GN post-INF, lupus, cryoglobulinémie : complément sérique CH50 et fractions C3/C4

Vascularites : Ac anti-cytoplasme des PNN (ANCA)

Goodpasture : Ac anti-membrane basale glomérulaire (MBG)

Rein de cryoglobulinémie : cryoglobulinémie et sérologie VHC

Amylose AL ou autre maladie à dépôts d’immunoglobulines (Randall) : EPS/U et dosage spécifique des ch. légères d’Ig sérique

VHB, VHC, HIV : sérologies virales

Maladie de Berger : IgA

Glomérulonéphrite extra-membraneuse primitive : Ac anti-PLA2R

Question 9

Quelles sont les 4 exceptions à l’indication de la PBR ?

Intérêts de la biopsie ? (3)

Answer 9

Exceptions à la biopsie :

• Sd néphrotique pur chez un enfant âgé de 1 à 10 ans
• Rétinopathie diabétique au FO sans hématurie,
• Amylose documentée sur biopsie non rénale (glandes salivaires)
• Glomérulopathie héréditaire déjà documentée dans la famille

Intérêt triple :

• Intérêt diag : type histologique oriente l’enquête étiologique
• Intérêt thérapeutique : certaines NG relèvent d’un ttt étiopathogénique
• Intérêt pronostique

Question 10

Quelles sont les modalités de la PBR ? (cb de prélèvements ?)

Answer 10

Modalités :
- Hospitalisation indispensable++
- Biopsie percutanée sous contrôle écho
- Champ opératoire, allongé sur le ventre
- Après anesthésie locale
- 2 prélèvements : étude en microscopie optique et en IF
- +/- prélèvement supplémentaire pour microscopie électronique si :
* Suspicion sd d’Alport, maladie de dépôts d’Ig

Question 11

Quelles sont les complications possibles de la PBR : aiguës ? (3) chronique ? (4)

Answer 11

Aiguës :

• Hématome péri-rénal : dlr
• Hématome intra-rénal : hématurie macroscopique (1-10 %), caillots, colique néphrétique ou rétention d’urine
• Hématome rétro-péritonéal (0,5-1 %) : sd hémorragique (risque de choc hémorragique)
• PEC : parfois embolisation, exceptionnellement néphrectomie d’hémostase

Chronique : fistules artério-veineuse (0,1-0,5 %), souffle, HTA, voire rupture

Question 12

Quelles sont les CI de la PBR ? (5)

Answer 12

• Rein unique
• HTA mal contrôlée : CI → contrôle de l’HTA
• Anomalies anatomiques : kystes multiples, rein en fer à cheval, suspicion de PAN …
• Pyélonéphrite aiguë : CI temporaire
• Troubles de coagulation : interrogatoire +++, NFS (anémie, thrombopénie), TP, TCA, étude de l’hémostase IR
  * ↕ Antiagrégants plaquettaires: aspirine 5jours, clopidogrel 10jours avant
  * Si trouble de l’hémostase : envisager PBR par voie transjugulaire

Question 13

Histologie du glomérule normal :

Quelles sont les 3 types de C glomérulaires ?

De quoi est composé la barrière de filtartion ?

Answer 13

3 types de C glomérulaires :
- C épithéliales :
* C épithéliales pariétales : tapissent la capsule de Bowman
* C épithéliales viscérales (=podocytes) : en contact avec le versant externe de la MBG par l’intermédiaire d’extensions Caire = pédicelles
- C endothéliales : fenestrées et constituent la paroi du capillaire glomérulaire
* Reposent sur le versant interne de la MBG
- C mésangiales : dans le mésangium = tissu de soutien
* Elaborent de nombreuses ptn de la matrice extraCaire
* Capables de se contracter, modulant ainsi surface de filtration glomérulaire

Barrière de filtration =

• Versant interne : C endothéliale
• MBG
• Versant externe : podocyte et ses pédicelles reliés les uns aux autres par les diaphragmes de fente

Question 14

Quelles sont les 3 techniques d’étude du glomérule ?

Answer 14

• Histologie « standard » au microscope optique (voir planche couleur) :
  * Colorations : PAS, trichrome et argentique
• Examen par immunofluorescence (IF) :
  * Ac dirigés contre : IgG, IgA, IgM, C3, C1q, ch. légères d’Ig kappa et lambda, fibrine
• Examen en microscopie électronique :
  * Etudie la structure de la MBG (sd d’Alport…), des podocytes et des dépôts

Question 15

Comment définie-t-on les lésions glomérulaires selon leur étendue ?

Quelles sont les 4 lésions glomérulaires élémentaires ?

Answer 15

Selon leur étendue, les lésions peuvent être :

• Segmentaires (partie du glomérule) ou globales (tout le glomérule)
• Focales (qq glomérules) ou diffuses (tous les glomérules)

De façon schématique : 4 lésions glomérulaires élémentaires :
- Prolifération Caire : tous types Caire présents peuvent être concernés
* Prolifération mésangiale : C mésangiales, nbreuses pathologies aiguës ou chro
* Prolifération endocapillaire: C endothéliales et infiltration par des PNN et monocytes, atteinte infl aiguë (ex: GNA)
* Prolifération extracapillaire : C épithéliales pariétales, GNRP (à croissants)
- Sclérose (= fibrose) : accumulation cicatricielle d’un matériel de nature collagénique remplaçant la totalité du glomérule détruit
- Dépôts d’Ig (IgG, IgM, IgA) ou de complément
* Mésangiaux
* Endomembraneux : espace ss endothélial : versant interne de MBG
* « intramembraneux » : dans MBG
* Extramembraneux : au contact podocytes : versant externe MBG
- Dépôts non immunologiques, constitués :
* Dépôts hyalins : hyalinoses segmentaires et focales
* Dépôts amyloïdes : ch. d’Ig : amylose AL, SAA : amylose AA
* De ptn et de matrice extraCaire glycosylées (diabète)

Question 16

Caractéristiques histologiques des glomérulonéphrites : Prolifération et dépôts :

Lésions glomérulaires minimes ?

Hyalinose segmentaire et focale ?

GN extra-membraneuse ?

Amylose ?

Néphropathie à IgA ?

GNRP ?

Glomérulonéphrite aiguë/sd néphritique aigu ?

Answer 16

Lésions glomérulaires minimes

• Prolifération : Non
• Dépôts : Non

Hyalinose segmentaire et focale

• Prolifération :Non
• Dépôts : Oui : hyalins, segmentaires, IgM

GN extra-membraneuse

• Prolifération : Non
• Dépôts : Oui : IgG,C3, extramembraneux

Amylose

• Prolifération : Non
• Dépôts : Oui : dépôts amyloides

Néphropathie à IgA

• Prolifération : Mésangiale ± endocapillaire ± extracapillaire
• Dépôts : Oui : IgA mésangiaux ± endocapillaires

GNRP

• Prolifération : Extracapillaire ± endocapillaire ± mésangiale
• Dépôts : Selon l’étiologie

Glomérulonéphrite aiguë / Sd néphritique aigu

• Proilfération : Endocapillaire ± mésangiale ± extracapillaire
• Dépôts : Oui : C3

Question 17

Sd néphrotique à lésions glomérulaires minimes :

Forme histologique typique de quelle entité clinique ?

Quelle part des Sd néphrotique chez l’enfant ? chez l’adulte ? sex-ratio ?

Quels signes cliniques ? (3)

Quelles complications ? (2)

Commenf fait-on le diag de certitude ? quand peut-on s’en passer chez l’enfant ? (5)

Answer 17

LGM= forme histo typique d’une entité clinique appelée néphrose lipoïdique ou sd néphrotique idiopathique

• 90% des causes de sd néphrotique <8 ans
• Bcp +rare chez l’adulte : 10% des sd néphrotiques idiopathiques de l’adulte
• Prédominance : masculine

Tableau clinique :

• Début brutal, parfois après un épisode infectieux ou contact avec un allergène sur un terrain atopique
• Sd néphrotique +svt pur (abs d’hématurie, d’HTA et d’insuffisance rénale)
• Dlr abdominales freq chez l’enfant

Complications associées :

• Thrombose
• Infections

Diagnostic de certitude :
- Histologie

Mais chez l’enfant, biopsie rénale n’est pas réalisée si les critères suivants sont réunis :

• Sd néphrotique pur
• Entre 1 et 10 ans
• Abs d’ATCD familial de néphropathie
• Abs de signes extrarénaux
• Complément sérique normal

Question 18

Sd néphrotique à lésions glomérulaires minimes :

Si biopsie, quelles caractéristiques en microscopie optique ? électronique ?

Vers quelle forme la LGM peut-elle évoluer ? Quelles caractéristiques freq du sd néphrotique dans cette dernière ?

Quels sont les sd néphrotiques à LGM IIR à éliminer pour conclure à une origine idiopathique ?

Answer 18

Biopsie réalisée :

• Microscopie optique : glomérules optiquement normaux, sans dépôts
• Microscopie électronique : rétraction des pieds des podocytes

Chez l’enfant et l’adulte, il existe des formes de passage :
- peut evoluer vers la hyalinose segmentaire et focale (HSF), avec formes de passage

Dans cette forme : sd néphrotique est volontiers impur : hématurie et HTA, +/- IRénale progressive

Eliminer un sd néphrotique à LGM IIR:
- Causes médicamenteuses
* AINS
* Interféron Causes hématologiques
- Maladie de Hodgkin
- Rarement lymphome non hodgkinien

Rq: Lésion histologique d’HSF au cours du sd néphrotique idiopathique traduit une maladie +sévère, et un risque de moins bonne réponse au ttt par corticoïdes (cf. autres glomérulopathies)

Question 19

Quels sont les 2 versants du ttt de la LGM ?

Answer 19

• Ttt symptomatique du sd néphrotique :
  * Objectifs : PA < 130/80 mmHg et ptnU < 0,5 g/j
  * Moyens : régime limité en sel (6 g/j), bloqueurs du SRA : IEC, ou ARA2 si intolérance
• CoritcoT

Question 20

Ttt par corticoT dans la LGM :

Chez l’enfant : quelle posologie ? quelle durée ?

Chez l’adulte : quelle posologie ?

Quels ttt adjuvants ? (5)

Answer 20

Chez l’enfant :
- Prednisone :
* 60mg/m²/jour (ou 2mg/kg/j, max60 mg/j) pdt 4 semaines
* Puis 40 mg/m²/j (ou 1,5mg/kg/j, max 40 mg/j) en discontinu, 1jour /2, et ↓_ée progressivement sur 3-4 mois
- Durée totale du ttt de la 1ère poussée = 4-5 mois

Chez l’adulte :
- Prednisone :
* 1mg/kg/j (max 80 mg/j, max 16 semaines)
* A poursuivre 1 mois après la rémission
* Puis ↓° lente sur 6 mois

Ttt adjuvants de la corticoT :

• Restriction sodée
• Régime pauvre en sucres
• Supp en Ca et vitD
• Supp en K+ fct° kaliémie
• Protection gastrique?

Question 21

Quelles sont les 3 évolution possibles de la LGM sous corticoT ?

Answer 21

• Corticosensibilité
• Corticodépendance
• Corticorésistance

Question 22

Corticosensibilité :

Concerne quel % ?

Quel % rechute après l’arrêt du ttt ?

Answer 22

• 80-90 % des cas
• 50% : patients rechutent=> reprise de la corticoT

Question 23

Coritcodépendance :

Définition ?

Quelle attitude thérapeutique ?

Answer 23

• = Rechute survenant lors de la ↓° de la corticoT ou dans les mois qui suivent l’↕
• => svt l’adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur :
  * Corticothérapie prolongée (à prendre /48h)
  * Cyclophosphamide ou chlorambucil pdt 8-12 semaines
  * Ciclosporine (efficacité voisine de 50%)
  * Mycophénolate mofétyl
  * Levamisole (mode d’action inconnu)
  * Rituximab (anti-CD20 formes résistantes ou intolérance aux agents ci-dessus)

(3 mois chez l’enfant, 2 mois chez l’adulte)

Question 24

Quels sont les risques liés à :

CorticoT prolongée

Cyclophosphamide (4)

Ciclosporine ? (2)

Mycophénolate mofétyl ? (2)

Levamisole ? (1)

Rituximab ? (1)

Answer 24

Corticothérapie prolongée :

• Retard de croissance +++
• Autres complications de la corticoT

Cyclophosphamide ou chlorambucil

• Cytopénie
• Infection
• Risque gonadique +++ (azoospermie et ménopause précoce)
• Hémopathies malignes à distance

Ciclosporine :

• Néphrotoxicité
• HTA

Mycophénolate mofétyl

• Cytopénie
• Infection

Levamisole
- Neutropénie

Rituximab
- Infections

Question 25

Corticorésistance :

Définition ?

Quel % ?

Quelle attitude thérapeutique ?

Quelle évolution 1/2 à 5 ans ?

Answer 25

• = non-rep aux stéroïdes à dose max >8 sem chez l’enfant ou 12 sem chez l’adulte +freq que chez l’enfant (20%)
• 10% des cas
• => biopsie rénale + adjonction immunosuppresseur ou immunomodulateur (cf supra)
• Evolution : 50 % → IRénale chro terminale à 5 ans

Question 26

Glomérulonéphrite extra-membraneuse :

Freq chez l’adulte ? freq chez l’enfant ? sex-ratio ?

Quel tableau clinique le +freq ?

Quelles sont les ppales étiologies ?

Answer 26

Chez l’adulte : 1ère cause de sd néphrotique (40% des cas), encore +freq > 60 ans
Chez l’enfant : rare (< 5 % des cas)
- Prédominance masculine

Tableau clinique :
- Sd néphrotique >85 % des cas, le +svt impur :
* Hématurie microscopique (40%)
* HTA et IRC (30%)

Etiologies :
*Primitive (85 %)*
* Dépôts immuns contre un Ag podocytaire, le +svt R de la phospholipase A2 (PLA2-R)
* Recherche d’Ac circulants anti-PLA2-R systématique

Secondaire (15 %) :
- Cancers solides :
* Surtout si > 50 ans
* KC pulmonaires, mammaires, coliques, mélanomes
- LED :
* Femme de 20 à 55 ans Sarcoïdose
- Autres maladies auto-immunes : Sjögren, Thyroïdite…
- Infections : causes classiques mais rares ++ (VHB et C), syphilis, lèpre, filariose, plasmodium malariae
- Médicaments : AINS, D-pénicillamine

Question 27

Glomérulonéphrite extra-membraneuse :

Comment fait-on le diag ?

Quelles caractéristiques en microscopie optique ? en IF ?

Quelle complication spécifiques en +du sd néphrotique ?

Quelles évolution possibles de la GEM ? (3)

Quel ttt ?

Answer 27

Diagnostic :
- = biopsie rénale (voir planche couleur) qui montre :

Microscopie optique :
- Abs de prolifération Caire
- MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe
IF : dépôts extramembraneux (=versant externe MBG, aux pieds des podocytes) constitués d’IgG et de C3

Complication spécifique :
- Thrombose des veines rénales : très freq

Pronostic – Evolution :
- Evolution des GEM est variable, mais svt favorable :
* 25% : rémission spontanée
* 50% : rémission partielle avec persistance d’une ptnU
* 25% : IRC lentement progressive

Traitement :

• D’abord symptomatique et anti-protéinurique (cf item 256)
• Certaines formes primitives avec sd néphrotique persistant à 6 mois et/ou IRénale : font discuter en milieu spécialisé un ttt immunosuppresseur

Question 28

Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA :

Quelle freq dans le monde ?

Touche particulièrement quelle pop ? quel sexe ?

Quels sd urinaires ? quel marqueur biologique élevé ?

Answer 28

• La +freq des glomérulonéphrites dans le monde
• Incidence : 25/million d’habitants/an
• Prévalence pop générale : 1,5‰ habitants pour les formes symptomatiques
• Touche l’adulte jeune++, avec prédominance masculine

Sd urinaire :
- Tous les sd glomérulaires sont possibles, mais présentation : dominée par l’hématurie
* Sd d’hématurie macroscopique récidivante, sans caillots ni dlr, typiquement 48h après épisode infectieux ORL
* Sd de glomérulonéphrite chronique : ptnU , HTA, IRC
* Hématurie microscopique isolée et asymptomatique : svt découverte lors d’un examen systématique (médecine du travail…)

Autres présentations possibles:

• Sd néphrotique impur avec hématurie et HTA
• Sd de GNRP
• ↑° des IgA sériques (50%), complément sérique normal

Question 29

Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA:

Quelles sont les lésions histologiques ?

Answer 29

Lésions mésangiales :
- Htrophie de la matrice mésangiale volontiers segmentaire
+/- associée à prolifération cellulaire mésangiale
+/- prolifération endocapillaire
+/- prolifération extracapillaire
- Dépôts mésangiaux : généralisés et diffus d’IgA et C3

Question 30

Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA :

Quelles peuvent êtres les étiologies IIR de néphropathie à IgA ? (5)

Néphropathie à IgA primitive : quelle évolution ? quels facteurs de mauvais pronostic cliniques ? histologiques ?

Answer 30

Etiologies des néphropathies à IgA IIR (diag ≠el de l’origine primitive):

• Cirrhose
• MICI
• SPA
• Certaines pathologies cutanées (ex : dermatose bulleuse)
• Purpura rhumatoïde :

Néphropathie à IgA primitive
- Evolution : très variable, progresse très lentement, 20-30% dvpent une IRénale terminale dans les 25ans après diag

Facteurs de mauvais pronostic:

• Cliniques :*
• Stade de l’IRénale au diag
• Sévérité de l’HTA
• Imptce de la ptnU
• Sexe masculin
• Histologiques :*
• Sévérité de la prolifération glomérulaire : mésangiales, endo/extracapillaire
• Sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle
• Lésions vasculaires

Question 31

Pupura rhumatoïde :

Quels sont les signes extra-rénaux ? (4)

L’atteinte rénale est-elle constante ?

Quel ttt nécessite les formes les +sévères ?

Answer 31

• Signes extra-rénaux : myalgies, arthralgies, purpura vasculaire, dlr abdo
• Atteinte rénale n’est pas constante mais systématiquement recherchée : recherche hématurie, ptnU et IRénale
• Formes les +sévères (atteintes rénales sévères, et digestives) => corticoT forte dose

Question 32

Traitement de la néphropathie à IgA primitive :

Quel ttt en + du ttt symptomatique/néphorprotecteur ?

Quel ttt en dernier recours si IRT ? récidive histologique est-elle possible ?

Answer 32

• Cortico discutés en milieu spécialisé→ immunosuppresseurs (certaines formes graves)
• Au stade d’IRénale terminale : transplantation rénale proposée
• Récidive histologique sur greffon freq, en général n’=>pas perte du greffon

Question 33

Glomérulonéphrites rapidement progressives (GNRP) :

Définition ?

Comment est confirmé les diag de GNRP ?

Comment définit-on les type 1, 2 et 3 de GNRP ?

Answer 33

Définitions:
- IRénale rapidement progressive (entre qq jours et qq semaines) avec :
* Hématurie (parfois macroscopique) et
* ptnU

Diagnostic confirmé par : biopsie rénale :
- Glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire : « croissants extracapillaires » (prolifération de C épithéliales dans la chambre urinaire, avec afflux de C infl et dépôts de fibrine = nécrose paroi du capillaire glomérulaire)

GNRP de :
Type 1 : Dépôts d’Ac anti-MBG
Type 2 : Dépôts de complexes immuns
Type 3 : GN « pauci-immune » (Abs de dépôts)

Question 34

GNRP de type 1 : Dépôts d’Ac anti-MBG :

Quel topographie des ig ?

Quelle cause ?

Answer 34

• Dépôts linéaires d’IgG sur MBG «intra-membraneux»
• Maladie de Goodpasture

Question 35

Maladie de goodpasture :

Quel terrain ?

Signes pulmonaires ? (5)

Signes rénaux ? (2)

Biopsie rénale ? (2)

Anomalies biologiques ? (3)

Traitement symptomatique ? (4)

Traitement spécifique ? (3)

Pronostic pulmonaire ? rénale ?

Answer 35

Terrain: Homme jeune fumeur ou sujet âgé

Signes pulmonaires

• svt révélateurs
• Toux, dyspnée et détresse respiratoire
• Hémoptysies inconstantes
• Infiltrats bilatéraux au cliché thoracique
• Hémorragie alvéolaire (sidérophages au LBA)

Signes rénaux

• Sd de GNRP
• IRénale svt oligo-anurique

Biopsie rénale

• GNRP avec croissants épithéliaux
• Dépôt linéaire d’IgG le long de la MBG

Anomalies biologiques

• Sd infl
• Présence d’Ac anti-MBG circulants ++
• Anémie microcytaire (carence martiale) liée aux hémorragies pulmonaires

Traitement symptomatique

• Épuration extrarénale si besoin
• Diurétiques de l’anse
• O2 nasal
• Transfusions de culots globulaires

Traitement « spécifique »
- Corticoïdes : 15mg/kg/j pdt 3 jours IV,
puis 1mg/kg/j pdt 6-8 semaines
- Échanges plasmatiques ++
- Cyclosphosphamide

Pronostic

• Pulmonaire : pronostic vital en jeu, rechutes
• Rénal : médiocre

Question 36

Autres sd pneumo-rénaux ? ( 2++, 2)

Diag différentiel des sd pneumo-rénaux ?

Answer 36

Autres « sd pneumo-rénaux » :

• Granulomatose avec polyangéïte (ex. Wegener)
• Polyangéïte microscopique
• Rarement : cryoglobulinémie, lupus

Diagnostic ≠el des « sd pneumo-rénaux » :

• IRénale terminale avec oedème pulmonaire de surcharge
• IRénale terminale avec pneumopathie infectieuse
• IRA (glomérulaire ou non) avec oedème pulmonaire de surcharge
• IRA (glomérulaire ou non) avec pneumopathie infectieuse

Question 37

GNRP type 2 Dépôts de complexes immuns :

Topographie des dépôts ?

Etiologies ?

Biologie utile au diag ?

Answer 37

• Dépôts endomembraneux et granuleux d’Ig et/ou de complément

Etiologies des GNRP :

• Purpura rhumatoïde (dépôts : IgA, C3)
• Cryoglobulinémie (dépôts : IgG, IgM, C3, ± C1q)
• LED (dépôts : IgG, IgA, IgM, C3, C1q)
• GN infectieuse

Biologie utile au diag :

• Cryoglobuline
• AAN, anti-DNA
• Baisse C3, C4 (sauf si purpura rhumatoïde)

Question 38

GNRP type 3 ou GNRP pauci-immunes :

Quelle caractéristique histologique ?

Etiologies ?

Answer 38

Histologie :
- Pas de dépôts d’Ig

Etiologies :

• Granulomatose avec polyangéïte (ex. Wegener)
• Polyangéïte microscopique
• Maladie de Churg et Strauss
• GN extracapillaire isolée

Question 39

GNRP type 3 ou GNRP pauci-immunes :

Quel marqueur biologique dose-t-on ?

Comment ce marqueur est-il responsable de la physiopathologie ?

Quels sont les 2 types ?

Answer 39

• Ac anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) → traduisent l’atteinte rénale d’une vascularite associée aux ANCA
• ANCA ont un rôle pathogène => activation PNN => nécrose paroi des petits vaisseaux

ANCA peuvent être de 2 types selon l’aspect de la fluorescence sur les polynucléaires :
- ANCA cytoplasmiques (c-ANCA, fluorescence cytoplasmique) :
* Dirigés contre protéinase 3 (PR3)
* Plutôt associés à la granulomatose avec polyangéïte (ex. Wegener)
- ANCA périnucléaires (p-ANCA, fluorescence périnucléaire) :
* Dirigés contre myélo-peroxydase (MPO)
* Associés aux polyangéïtes microscopiques

Question 40

Exprepression clinique de la granulomatose avec polyangéite et la polyangéite microscopique ?

Answer 40

Question 41

Quel ttt à la phase aigue de la GNRP type 3 ? si forme sévère ?

Quel ttt à la phase d’entretien de la GNRP type 3 ?

Quel ttt associé ?

Quelle survie rénale à 5 ans avec ces ttt ?

Quelle surveillance du ttt ?

Quel intérêt de la biopsie rénale ?

Answer 41

Ttt spécifique phase aiguë :

• CorticoT, cyclophosphamide IV ou rituximab (Ac anti-CD20)
• Si formes rénales sévères : + échanges plasmatiques

Ttt spécifique phase d’entretien :
- Immunosuppresseur au moins 2 ans : azathioprine en relais, car :
* Rechutes freq : risque > si vascularites associées aux ANCA anti-PR3 p/r aux vascularites associées aux ANCA anti-MPO

Ttt associés :

• Ttt adjuvants de la corticoT
• Eradication des foyers infectieux (ORL, dentaires)
• Prévention des infections opportunistes (Bactrim®)
• Contrôle de l’HTA et ptnU : IEC + diurétiques

Survie rénale à 5 ans = 80%

Surveillance du ttt:
- Signes cliniques : récidive de la maladie
- Biologie :
* Créat, ptnU et hématU
* NFS (leucopénie sous cyclophosphamide) et CRP, quantification des ANCA
* Ttt n’est efficace qu’en l’absence de lésions rénales fibreuses étendues

Biopsie rénale : intérêt diag, pronostique et thérapeutique

Question 42

GN aiguë post-infectieuse :

Quelle est la forme typique ?

Quel est le sd urinaire ?

Quand survient-il ?

Quelle caractérisitques bio sanguine immunologique ?

Caractérisituqes de la biopsie rénale en microscopie optique ? en IF ?

Quel ttt ?

Quel pronostic ?

Answer 42

• Forme typique = GNA post-streptococcique

Sd urinaire :
- Sd néphritique aigu =
* Début brutal : installation en qq jours
* IRénale aiguë
* ptnU glomérulaire
* Hématurie parfois macroscopique
* HTA
* OEdèmes

• Intervalle libre de 15jours après épisode infectieux ORL/cutané non traité par ATB
• Bio : consommation du complément avec ↓ C3/C4 freq

Biopsie rénale :
- Microscopie optique :
* Prolifération endocapillaire diffuse avec afflux de C infl
* Formes sévères : prolifération extracapillaire associée
- IF :
* Dépôts de C3 mésangiaux et paroi des capillaires glomérulaires (dépôts en ciel étoilé)
* + /- volumineux dépôts granuleux de C3 en position extramembraneuse = « humps » quand vus en microscope optique

Traitement : exclusivement symptomatique

Pronostic :
- Si forme typique post-streptococcique : excellent, guérison sans séquelles, 90 % des enfants et 80 % des adultes

Question 43

Amyloses :

A quoi correspondent les dépôts ? quelle coloration les met en évidence ? quelle caractéristique en lumière polarisée ?

Quelles sont les 3 amyloses que l’on peut distinguer ?

Quel sd urinaire ?

Quelles autres expressions cliniques ?

Quels ttt : amylose AA ? maladie périodique ? amylose AL ?

Answer 43

• Dépôt = substance amorphe constituée de ptn insolubles avec conformation fibrillaire, en feuillets β-plissés
• Coloration rouge Congo
• Biréfringents en lumière polarisée

On distingue :
- Amyloses AA (dérivées de la ptn AA), compliquant des maladies infl chro :
* PR
* RCH
* Maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale
* Crohn
* KC (rein)
* INF prolongées (ostéomyélite, tuberculose, lèpre)
- Amyloses AL (dérivées de ch. légères d’Ig) : surtout lambda des gammapathies monoclonales isolées et des myélomes)
- Amyloses héréditaires

Sd urinaire :
- Sd néphrotique intense :
* Sans hématurie ni HTA
* Persistant malgré l’IRénale
* +/- 2 gros reins

Cliniques:

• Atteinte cardiaque : fait le pronostic de l’amylose AL +++
• Hépatomégalie
• Macroglossie (amylose AL)
• Multinévrite, neuropathie végétative
• Diarrhée…

Pronostic et traitement

• Amylose AA : pas de ttt spécifique de hors ttt de la cause qui limite progression des lésions
• Dans la maladie périodique : colchicine prévient crises dlr abdo, poussées fébriles, et l’apparition des dépôts d’amylose (notamment dans le rein)
• Amylose AL : ttt (cf item)

Question 44

Hyalinose segmentaire et focale (HSF) :

Est ce une maladie ?

Caractéristiques histo en microscopie optique ? en IF ,

Avec quoi doit-elle être associée pour que l’on parle de néphrose lipoïde ?

Que doit rechercher dans une forme très précoce de l’enfatn et/ou cortico-résistante ?

Evolue vers l’IRT en cb de temps ?

Quand le risque de récidive sur le greffon est-il impt ?

Quelles sont les étiologies possibles ? (6)

Answer 44

• HSF n’est pas une maladie, c’est une lésion histologique

Diag = biopsie rénale
- Microscopie optique :
* Dépôts hyalins et lésions de sclérose (hyalinose) segmentaire et focale
-IF : Qq dépôts d’IgMet deC3 dans les lésions de HSF

• Sd néphrotique : svt impur

Si formes très précoces de l’enfant et/ou cortico-résistance : recherche de mutation de gènes codant pour des ptn du podocyte (néphrine, podocyne) nécessaire

• → IRénale terminale en 5-20 ans
• Si formes idiopathiques : risque de récidive de la maladie sur le transplant rénal est ↑
  (30-35%) avec risque de perte du greffon

Etiologies :
- Réduction néphronique (ptnU sans sd néphrotique) :
* Agénésie rénale, hypoplasie rénale segmentaire
* Reflux vésico-urétéral
* Obésité
- Formes héréditaires liées à une mutation d’un gène d’une ptn du podocyte
- VIH
Autres :
- Conso d’héroïne, pamidronate
- Drépanocytose et hypoxie rénale chronique
- Idiopathiques, de loin les +freq

Rq : Apparition de lésions de HSF est possible au cours de la plupart des néphropathies (pas seulement le sd néphrotique idiopathique). C’est un mécanisme impt d’aggravation des lésions rénales