206 - Hypoglycémie

Question 1

Hypoglycémie

- Def

Answer 1

Triade ‘ Whipple
- Signes neuroglucopéniques + glycémie basse
- Correction ‘ symptômes après correction ‘ glycémie
(= après resucrage)

En pratique, valeurs seuils

• Chez non-diabétique: glycémie < 0.50 g/L
• Chez diabétique: glycémie < 0.60 g/L

Question 2

Hypoglycémie

- Physiopath : hormones / mécanismes d’hypoglycémie

Answer 2

Les hormones
- Hormones hypoglyémiantes : insuline ++ / IGF1-2 si [c] ++
- Hormones hypoglycémiantes :
. Si glycémie < 0,65 g/L : glucagon / GH / adrénaline
. Si glycémie < 0,60 g/L : cortisol
(!) seuils abaissés chez diabétique sous insuline ou symptômes retardés/diminués
. Symptômes si glycémie < 0,55 g/L / trbl cognitifs si < 0,35 g/L

Mécanismes d’hypoglycémie

• Sécrétion inappropriée d’insuline +++
• Défaut ‘ sécrétion d’hormones hyperglycémiantes : cortisol / GH
• Déficit ‘ néoglucogénèse : IH ou IR sévère
• Cachexie

Question 3

Hypoglycémie

- Etio

Answer 3

Hypoglycémies fonctionnelles (fq++)
(!) Jamais sd neuro-glucopénique ou coma
- Idiopathiques +++
. Sujet anxieux / en post-prandial tardif
. Tableau peu grave: sd neuro-végétatif mineur
- Post-chirurgie digestive

Hypoglycémies iatrogènes + toxiques
- Alcool +++
- Ttt anti-diabétique (erreur poso ou cachée) +++
(insulinosécréteurs = Insuline + Sulfamides)
=> rch IM ++ (inhibiteurs enzymatiques)
- Quinine ou accès pernicieux palustre
- β-bloquants (forte dose)
(!) masquent le sd neuro-végétatif => neuroglucopénie direct
- Acidose lactique

Hypoglycémies organiques (+rare ms +grave)
- Ac hyperinsulinisme
. Insulinome (!) rch NEM type 1
= adénome ‘ ¢ β Langerhans (bénin 90%)
TDM coupes fines ‘ pancréas en phase artérielle précoces + écho-endoscopie
. Hyperinsulinisme ‘ NN de mère diabétique
- Sans hyperinsulinisme
. Déficit en cortisol: IS (centrale ou périph)
. IHC sévère: TP < 30% ± encéphalopathie
. IR sévère
. Autres: dénutrition sévère / hypoglycémie AI / Tumeur extraP sécrétant IGF-2…

Question 4

Hypoglycémie

- Clinique

Answer 4

Any trbl ‘ vigilance ou signe neuro (PMZ) => DEXTRO

Sd neuro-végétatif
- Jamais ‘ signes neuro (PMZ)
- Signes adrénergiques
(cf Σ ‘ catécholamines pr comp hypo)
. Sueurs +++ / pâleur / tremblements
. Anxiété / irritabilité / faim douloureuse
. Palpitations / tachycardie (voire angor)
- !! Peut être absent si
. Neuropathie végétative ‘ diabétique (+++)
. β-bloquants non cardio-sélectifs
. Hypoglycémies à répétition

Sd neuro-glucopénique
= glucopénie cérébrale: Ø comp efficace
=> tableau neuro polymorphe +++
- Faim brutale
- Trbl ‘ concentration / fatigue / trbl ‘ comportement
- Céphalées / paresthésie ou trbl moteurs / tremblements
- Ophtalmoplégie: diplopie / PF / trbl visuels
- Crise comitiale focale ou généralisée +++
- Sd confusionnel ± coma

Coma hypoglycémique (GCS < 8)

• Installation svt brutale
• Sueurs profuses
• Signe ‘ Babinski bilatéral = irritation pyramidale
• Coma “agité” ± crises comitiales
• Ø signes ‘ localisation +++
• !! Réversibilité rapide après resucrage

Question 5

Hypoglycémie

- Orientation étio : hypoglycémie fonctionnelle vs organique

Answer 5

Hypoglycémie fonctionnelle
- Terrain
. Sujets anxieux
. Hypoglycémies anciennes
- Clinique
. Survenue post-prandiale tardive 
!! jamais pdt jeune
. Sd neuro-végétatif
. !! jamais ‘ sd neuro-glucopénique (PMZ)
- Glycémie
. Pdt malaise = N ou ~ ↘
. A jeun = normale

Hypoglycémie organique
- Terrain : rch NEM 1
- Clinique
. Prise ‘ poids récente
. Survenue après effort / à jeun ++ (fin ‘ nuit)
. Sd neuroglucopénique +++ 
. Sd neuro-végétatif ?
- Glycémie
. Pdt malaise = ↘↘
. A jeun = ↘

Question 6

Hypoglycémie

- Diag étio (démarche + examens ac résultats)

Answer 6

!! après resucrage (cf CAT en urgence)

1. Eliminer étio iatrogène ou toxique +++
   à l’interrogatoire
   - Alcool ± dosage alcoolémie
   - Diabète => rch insuline / Sulfamides
   - Prise mdct: BB / Quinine / Sulfamides + potentialisateurs
2. Fonctionnel ou organique ?
   - Rch atcd personnels + familiaux
   . Adénome hypophysaire / IHC / IS
   . Si suspicion IS => test au Synacthène
   avant épreuve ‘ jeune
   - Orientation clinique (cf)
3. Epreuve ‘ jeune = confirmation étio
   - Modalités
   . A jeun pdt 72h (eau autorisée)
   . Hospitalisation en endoce
   . Pose VVP ac G10 prêt à être perfusé
   - Bilan bio
   . Au début puis /4h : glycémie veineuse + insulinémie + peptide C (Σ endogène)
   . Si malaise ou dextro < 0.5g/L
   - Surveillance
   . Clinique + glycémie capillaire régulière (/h)
   . ARRET si neuroglucopénie
   ou glycémie < 0.40 g/L
   - Résultats (cf)

Question 7

Hypoglycémie

- Epreuve ‘ jeun : arguments selon étio

Answer 7

Insulinome / AI

• Epreuve ‘ jeun : mal tolérée
• Insuline ↗
• Peptide C ↗ +++

Prise cachée ‘ Sulfamides

• Epreuve ‘ jeun : mal tolérée
• Insuline ↗
• Peptide C ↗ +++
• Dosage ‘ [sulfamide] en fin d’épreuve

Prise cachée d’insuline

• Epreuve ‘ jeun: mal tolérée
• Insuline ↗
• Peptide C indosable +++

Question 8

Hypoglycémie

- PEC

Answer 8

Sd neuro-végétatif isolé = calme + conscient
=> PEC ambulatoire
- Resucrage immédiat PO: sucre (3 morceaux)
- Puis glucide à index glycémique faible:
sucre lent = pain +++ (prévention ‘ récidive)

Si sd neuro-glucopénique ou coma
= conscient mais confus/agité ou signe neuro
- Urgence thérapeutique
- LVAS + PLS si trbl ‘ conscience
- Arrêt ‘ mdct sauf insuline si diabétique => adaptation (PMZ)
- Glucagon (1-2 mg) SC ou IM
si G30 IVD impossible (Ø VVP) ou agité ou IM à domicile
(!) inefficace si étio alcool ou Sulfamides
- G30 : 2 amp (50mL) IVD
puis G10 IVL => maintien [Gly] ~ 1.5-2g/L
- Surveillance : glycémie capillaire /h + 4-6 repas/j

Diag + ttt étio+++

Education ‘ patient (PMZ)
- Ø auto-médication (AINS ++)
- Auto-surveillance / auto-adaptation ‘ insuline
- Reprendre ttt anti-diabétique
ac ↘ dose Sulfamides ou insuline
(!) NE PAS arrêter l’insuline (PMZ) car risque d’acidose ++

Question 9

Hypoglycémie

- FD hypoglycémie (+mémo)

Answer 9

Mémo = « DIABETES »
- Diète / exercice physique intense
- Insulinothérapie inadaptée
= mauvaise éducation / observance
- Alcool
- Bêtise mdct = iatrogène
- Événement intercurrent aigue (infection, IDM) 
- Trbl ‘ résorption : lipodystrophie
- Endocrinopathie + m coeliaque + IS
- Stase gastrique (dysparésie)