22. DVT

Question 1

Name risks for DVT (Pre-test probability (clinical suspicion)) (3)

Answer 1

• Virchow’s Triad
• Acquired
• Hereditary

Question 2

Chez des patients présentant une forte probabilité de maladie thrombotique (p. ex., caillot important dans la jambe, embolie pulmonaire soupçonnée), est-ce qu’il faut attendre les résultats pour commencer un tx ?

Answer 2

Non
Commencez un traitement anticoagulant si les tests sont retardés.

Question 3

Chez les patients dont la TVP a été diagnostiquée, utilisez un anticoagulant oral de façon adéquate. C’est quoi les précautions ?

Answer 3

• Commencez rapidement
• Surveillez les interactions médicamenteuses
• Surveillez les valeurs de laboratoire et ajustez les doses au besoin
• Cessez la warfarine au besoin
• Éduquez le patient

Question 4

Évoquez la possibilité d’une ____ sous-jacente chez les patients atteints d’une TVP, surtout quand elle est inattendue.

Answer 4

Évoquez la possibilité d’une coagulopathie sous-jacente chez les patients atteints d’une TVP, surtout quand elle est inattendue.

Question 5

Utilisez les ___ chez certains patients, afin de prévenir et de traiter un syndrome postphlébitique.

Answer 5

bas de contention

Question 6

Name Virchow’s Triad

Answer 6

• une lésion pariétale
• stase veineuse
• un facteur hémostasique d’hypercoagulabilité.

Question 7

Name acquired risks for DVT (9)

Answer 7

• ATCD thromboembolie
• Intervention chirurgicale majeure récente
• Traumatisme
• Immobilisation
• Anticorps antiphospholipides
• Tumeur maligne
• Grossesse
• Contraceptifs oraux
• Syndromes myéloprolifératifs

Question 8

Name hereditary risks for DVT (4)

Answer 8

• Thrombophilie par mutation du facteur V
• Mutations du gène de la prothrombine
• Déficit en protéine S ou C
• Déficit en antithrombine

Question 9

Describe : Wells Score

Answer 9

+1 point for each of the following
* Paralysie, parésie ou plâtre orthopédique récent d’un MI
* Alité depuis > 3 jours ou intervention chx majeure dans les 4 sem
* Douleur localisée des veines profondes
* Gonflement de la jambe entière
* Gonflement du mollet supérieur de 3 cm à celui de l’autre jambe (mesuré 10 cm sous la tubérosité tibiale)
* Œdème à godet, plus important dans la jambe symptomatique
* Veines collatérales superficielles non variqueuses
* Cancer actif ou traité depuis moins de 6 mois
* TVP antérieurement documentée
-2 points pour un diagnostic alternatif au moins aussi probable que la TVP (kyste de Baker, cellulite, lésion musculaire, thrombose veineuse superficielle, syndrome post-thrombotique, adénopathie inguinale, compression veineuse extrinsèque)

Score <2 = 6% DVT, ≥2 = 28% DVT

Question 10

Name risks of Upper extremity DVT (3)

Answer 10

• Cathéter veineux central
• recent pacemaker
• malignancy

Question 11

Descrbe D-dimer use

Answer 11

Question 12

DVT involve which veins ?

Answer 12

• 70 à 80 % des TVP touchent les veines proximales à l’échographie, le plus souvent la veine poplitée et la veine fémorale superficielle.
• 20 à 30 % des TVP sont isolé dans les veines du mollet : le tibial antérieur, péronier et veines tibiales postérieures

Question 13

How long to use anticoagulate?

Answer 13

• Anticoagulate for initial 3 months
• consider indefinite in unprovoked and cancer (and low risk bleeding):

Question 14

Name anticoagulation options (3)

Answer 14

• LMWH or IV heparin overlap with warfarin for minimum 5 days and INR >2 for minimum 2 days
  __
  DOAC
• Apixaban
• Rivaroxaban
• Note: Dabigatran and Edoxaban require 5-10 day initial treatment bridge with LMWH
  __
• Subcutaneous LMWH (eg. Dalteparin or Enoxaparinor)
• LMWH x 1 month then DOAC or warfarin

Question 15

Consider Warfarin when? (6)

Answer 15

• Fibrillation auriculaire valvulaire A
• ClCr < 30
• Syndrome des antiphospholipides
• Poids > 120 kg
• Pont gastrique
• Insuffisance hépatique

Question 16

LMWH preferred in what patients ?

Answer 16

• Cancer et Grossesse: avantages: dosage fixe/simple et réduction de la thrombopénie induite par l’héparine.
• Certaines données suggèrent que l’apixaban peut être utilisé comme alternative chez les patients atteints de cancer qui ne souhaitent pas d’injections (à éviter toutefois en cas de tumeur maligne du tractus gastro-intestinal supérieur en raison d’un risque accru de saignement).

Question 17

Only consider Aspirin in DVT tx when?

Answer 17

those who are adverse to long-term anticoagulation (32% reduction of recurrent VTE vs 82% when on oral anticoagulants)

Question 18

Isolated distal DVT anticoagulation when?

Answer 18

• only if symptomatic and risk factors for extension (severe symptoms, >5cm in length, multiple deep veins, close to popliteal veins, no reversible risk factor, previous VTE, in-patient, positive D-dimer)
• progression on imaging

Question 19

Avec quoi peut-on traiter la thrombose veineuse superficielle ?

Answer 19

• avec des AINS topiques/oraux pour les symptômes
• si > 5 cm, envisager une dose faible à intermédiaire d’HBPM

Question 20

In DVT, urgent surgical intervention for what?

Answer 20

phlegmasia cerulea dolens (phlébite bleue) (thrombose étendue pouvant entraîner une ischémie irréversible, une nécrose, une gangrène)

Question 21

When to do prophylaxis for DVT (2)

Answer 21

• Arthroplastie de la hanche/du genou, fracture de la hanche = 14 à 35 jours
• Traumatisme orthopédique majeur, chirurgie rachidienne compliquée, fracture isolée sous le genou, amputation L/E, alitement = jusqu’à la sortie

Question 22

Describe signs of : Syndrome post-thrombotique
(10)

Answer 22

Signs of chronic venous insufficiency (usually 6 months) after a DVT
* extremity pain
* heaviness
* cramps
* paresthesias
* pruritus
* venous dilation
* edema
* pigmentation
* skin changes
* venous ulcers

Question 23

Name risks for Post-thrombotic syndrome (PTS) (4)

Answer 23

• Personnes âgées, obésité
• Tabagisme
• Insuffisance veineuse primaire, varices
• TVP proximale, thrombus résiduel après traitement, TVP récidivante, anticoagulation inadéquate

Question 24

Describe tx : Post-thrombotic syndrome (PTS) (4)

Answer 24

(similar to chronic venous disease)
* Smoking cessation, weight loss if obesity
* Elevation
* Exercise training
* Compression stockings/bandages (30-40mmHg) or Compression device

Question 25

Describe prevention : Post-thrombotic syndrome (PTS) (3)

Answer 25

If at risk of PTS, consider compression stockings * start within two weeks of diagnosis * after anticoagulation started * and continue for two years

Question 26

Name hypercoagulable states / cases (7)

Answer 26

* Cancer * Pregnancy * Meds (Hormonal) * IBD * Congstive Heart Failure * Nephrotic * Inherited

Question 27

When to test for thrombophilia ? (3)

Answer 27

* Family hx * Young * Multiple / recurrent

Question 28

Describe upper arm DVT dx

Answer 28

CONSTANS score : 1 point each for * Central line or pacemaker * Localized pain * Unilateral edema * Minus 1 point if other dx at least as plausible -1 or 0 = 12% and with negative D-dimer rules out arm DVT 1 = 20% 2-3 = 70%

Question 29

in DVT, how to tx if testing is delayed ?

Answer 29

* 1 dose of oral Xa Inhibitor (Apixaban, Rivaroxaban) * OR dose of LMWH or IV heparin

Question 30

What tx is safe in pregnancy / breast-chest-feeding ?

Answer 30

Question 31

How long to treat DVT ?

Answer 31

* >= 3 months (DVT = 3 letters so 3 months) * Unprovoked DVT = lifelong