Apendicite

Question 1

Quadro clínico da apendicite?

Answer 1

• Dor abdominal inicialmnete em epigástrio ou mesogástrio
• Anorexia e nauseas
• Dor em FID aproximadamente 12h após inicio dos sintomas
• Constipação (mais frequente) OU Diarréia
• Vômitos
• Febre

Question 2

Variações do quadro clínico típico?

Answer 2

• Quando apendice proximo a bexiga
  
  • Sintomas urinário
  • Hematúria microscopica
• Quando apêndice pélvico
  
  • Toque retal doloroso
  • Exame ginecológico doloroso

Question 3

Quadro clínico quando apêndice perfurado?

Answer 3

1. Perfuração bloqueada (abscesso periapendicular):
   
   • Oligossintomático
   • Desconforto em FID
   • Massa palpável
2. Perfuração para o peritônio livre:
   
   • Dor difusa e intensa
   • Abdome em tábua
   • Febre alta
   • Sepse

Question 4

Sinais importantes na apendicite?

Answer 4

• Blumberg:
  
  • Descompressão dolorosa indicando irritação peritoneal.
• Rovsing:
  
  • Dor na fossa ilíaca direita quando se comprime a fossa ilíaca esquerda.
• Lapinsky:
  
  • Dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente eleva o membro inferior esticado.
• Lenander :
  
  • Diferencial das temperaturas axilar e retal maior do que um grau (isto é, a temperatura retal encontra-se mais elevada do que comumente é, quando comparada com a axilar).
• Sinal do psoas:
  
  • Dor à extensão da coxa direita seguida de sua abdução, com o paciente deitado sobre o seu lado esquerdo.
• Sinal do obturador:
  
  • Dor em região hipogástrica ao realizar a rotação interna e passiva da coxa direita flexionada com o paciente em decúbito dorsal.
• Sinal de Dunphy:
  
  • Dor na fossa ilíaca direita que piora com a tosse.

Question 5

Exames laboratoriais na apendicite aguda?

Answer 5

• leucocitose moderada (10.000 a 15.000 células/mm3) com neutrofilia e desvio à esquerda, presente em 75% dos casos.
• Contagens superiores a 20.000 células se relacionam a gangrena e perfuração.
• Sedimentoscopia eventualmente se encontra alterada, nos casos em que o apêndice localiza–se próximo ao ureter ou à bexiga, ocorrendo hematúria e/ou piúria, mas sem bacteriúria

Question 6

Rx na apendicite aguda?

Answer 6

• Somente em 10% a 15% dos casos de apendicite aguda, o exame pode identificar imagem compatível com fecalito calcificado em FID.
• A radiografia simples pode ser útil na exclusão de algumas condições como litíase urinária por cálculo ureteral, obstrução intestinal de delgado e úlcera perfurada; todavia estas desordens raramente são confundidas com apendicite aguda.

Question 7

USG na apendicite aguda?

Answer 7

• Exame bastante útil em pacientes com diagnóstico duvidoso de apendicite aguda
• Útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou mesmo líquido fora de alça.
• Os critérios sonográficos incluem:
  
  • Apêndice não compressível (compressão exercida pelo transdutor) com 7 mm ou mais de diâmetro anteroposterior;
  • Presença de apendicolito;
  • Interrupção da ecogenicidade da submucosa;
  • Massa ou líquido periapendicular;
  • Imagem em alvo é altamente sugestiva de apendicite aguda

Question 8

TC na apendicite aguda?

Answer 8

• É o método de maior acurácia diagnóstica na apendicite aguda.
• Os achados sugestivos incluem:
  
  • Inflamação periapendicular (abscesso, coleção líquida, edema, fleimão),
  • Espessamento do apêndice,
  • Distensão do órgão, com diâmetro anteroposterior maior do que 7 mm.
  • Fecalitos podem ser identificados em até 50% dos casos.
• Recomendado somente em casos duvidosos.

Question 9

Videolaparoscopia diagnóstica na apendicite aguda?

Answer 9

• Diagnóstico incerto a despeito da USG e TC

Question 10

Diagnóstico diferencial da apendicite aguda?

Answer 10

• Linfadenite mesentérica
• DIP
• Ruptura de folículo ovariano
• Cisto ovariano torcido
• Gastroenterite aguda
• Prenhez ectópica
• Ileíte da doença de Crohn
• Diverticulite a direita
• Pielonefrite e Litíase renal

Question 11

Tratamento da apendicite aguda?

Answer 11

• CIRURGIA
• Quadros não complicados:
  
  • Hidratação leve
  • ATB profilático durante indução anestésica
• Apendicite perfurada:
  
  • Hidratação vigorosa
  • ATB terapêutico até paciente ficar afebril no pós-operatório

Question 12

Tratamento da apendicite abscedada

Answer 12

• Abscessos > 4-6 cm OU febre alta:
  
  • Drenagem guiada por método de imagem
• Abscessos menores OU Fleimão:
  
  • ATB terapêutico por pelo menos 1-2 semanas
  • Apendicectomia 6 semanas após a resolução do quadro inicial

Question 13

Quais as indicações de uma apendicectomia incidental?

Answer 13

• Laparotomia realizada para esclarecimento de um abdome agudo.
• Mulheres com dor pélvica crônica caso elas se submetam a um procedimento cirúrgico diagnóstico ou terapêutico para alguma outra condição.
• Casos de intussuscepção intestinal
• Pacientes com doença de Crohn que se submetem à laparotomia
• Sempre que uma videolaparoscopia estiver indicada para diagnóstico de sintomas abdominais

Question 14

Como se estabelece o Escore de Alvarado?

Answer 14

• 0-3 pontos - diagnóstico improvável: avaliar outras causas
• 4-6 pontos - diagnóstico provável: observação por 12h e/ou TC. (Se escore se mantiver o mesmo, indica-se a cirurgia)
• ≥ 7 pontos - diagnóstico muito provável: apendicectomia

Question 15

Qual conduta num apendicite de apresentação tardia (> 48h)?

Answer 15

• Se TC evidenciando abscesso:
  
  • Drenagem guiada por TC + ATB + colonoscopia com 4-6 semanas para afastar qualquer outro possível diagnóstico (colite e neoplasia) + apendicectomia de intervalo após 6-8 semanas
• Se TC evidenciando fleimão ou pequena quantidade de líquido:
  
  • ATB + colono após 4-6 semanas + apendicectomia de intervalo após 6-8 semanas

Question 16

A apendicite pode ser tratada clinicamente?

Answer 16

• Cerca de 85% de todas as apendicites podem ser adequadamente tratadas com ATB
• Apesar disso, cerca de 1/3 dos pacientes apresentarão algum grau de recorrência da doença, necessitando de intervenção cirurgica
• Esse indice de recorrência é inaceitável frente a uma cirurgia simples, que permanece como padrão ouro na abordagem a apendicite

Question 17

Qual a classificação histológica da apendicite?

Answer 17

• Fase catarral (apendicite não complicada):
  
  • Inicial
  • alterações microscópicas
• Fase Flegmonosa (apendicite não complicada):
  
  • inflamação mais generalizada
  • exsudato neutrofílico
  • microestravasamento
• Fase Úlcero-flegmonosa (apendicite não complicada):
  
  • úlceras na parede da mucosa
• Fase Supurada (apendicite complicada):
  
  • formação de abscesso na parede
• Fase Gangrenosa (apendicite complicada):
  
  • congestão
  • isquemia e necrose

Question 18

Qual a classificação VLP da apendicite?

Answer 18

• Grau 0:
  
  • Normal
• Grau 1:
  
  • Hiperemia e edema
• Grau 2:
  
  • Exsudato fibrinoso
• Grau 3:
  
  • Necrose segmentar
• Grau 4A:
  
  • Abscesso
• Grau 4B:
  
  • Peritonite regional
• Grau 4C:
  
  • Necrose da base do apendice
• Grau 5:
  
  • Peritonite difusa