Normal graviditet – ovulationen och förberedande av inplanation
Förklara detta i fyra steg, förklara också vad som händer vid bortfallet av endometriet, håll det enkelt
- Follikelfas: follikel mognar
- Ovulation: oozyten frisätts och fångas upp av tuban efter snabb ökning av LH
- Lutealfas: corpus luteum (CL) producerar östrogen och progesteron. Gör att endometriet förbereds för inplantation
- I normala menscykeln går CL under → minskad produktion av östrogen och progesteron → borfall av endometriet / mens
Normal graviditet – Hormonella förutsättningar
Förklara detta i fyra steg
- Om oocyten blir befruktad. hCG: Bildas av trofoblasterna (dag 7-8) CL går ej då under, bildar östrogen och progesteron som gör att graviditeten kan fortgå.
- Östrogen: Neg feedback LH/FSH, gör att inga fler folliklar mognar
- Östrogen och progesteron bildas initialt av CL sedan placenta
- Progesteron (glatt muskelrelaxerande): sjunker mot slutet av graviditeten
Vecka 1. Konception-celldelning
Vad händer här?
- Konception dag 0 (vanligen 1-2 dygn efter ägglossningen)
o Spermien (haploid) binder till Zona pelucida (äggskalet) och smälter samman med occyten (haploid), diploid kromosomantal - Zygot dag 1
- Morula dag 4, embryot har delat sig 4 gånger
- Blastocyst (dag 5)
- Dag 6-7 blastocysten påbörjar implantationen i endometrie
Vecka 2. Implantation och celldelning
Vad händer här?
- Implantation = blastocysten börjar växa in i uterus
- Blastocysten
o Inre cellmassa som blir foster
o Yttre cellmassa = trofoblaster (producerar hCG) som blir fetala delen av placenta - Trofoblast (bildar proteolytiska enzymer som hjälper till att penetrera ECM i endometrieslemhinnan så att embryo kan tränga in i uterus) invasion
- Trofoblasterna börjar bilda hCG omkring dag 7-8. Signal för lyckad implantation.
o Corpus luteum fortsätter bilda Progesteron och Östrogen ”bevara graviditeten”
o Inga andra folliklar mognar/ägglossning - I slutet av 2:a veckan tillräckligt hög hCG nivå för pos gravtest.
- Efter dag 14, yttre cellmassa som bildar placenta och består av två lager
o Cytotrofoblaster – inre
o Syncytiotrofoblaster – yttre, invaderar maternell vävnad, bildar hCG - Inre cellmassa bildar bilaminär groddskiva
o Ektoderm, i denna finns Amnionhålan
o Endoderm bildar Gulesäcken (viktiga funktioner som hematopoes, näringsämnen men minskar i betydelse efter 4 veckor)
Embryonalperiod, från 3:e veckan
Vad händer här?
Vad bildar de olika groddbladen?
- Inre cellmassan differentierar till 3 groddblad (gastrulering)
o Ektoderm – yttre; ryggrad, hud, CNS, perifera nervsystemet
o Mesoderm – mellan; hjärta (börjar slå dag 22-23) och cirkulation, skelett, muskler, njurar
o Endoderm – innerst; GI kanal, lever, pancreas, tyroidea, lungor - Bildandet av organ (v. 4-8) kallas för embryonalperioden (organogenesen)
Graviditetslängd
- Fullbordade veckor och dagar, in räknas också två veckor innan befruktning
Beskriv tidsperiod för de olika trimestrarna och vad som händer under respektive period
- 1:a trimestern
o Dag 0 (två veckor före befruktning här) till vecka 14+0
o Embryonalperiod/Organogenes
o Corpus luteum: progesteron, östrogen
o Placenta: hCG - 2:a trimestern
o Vecka 14+0 till 27+6
o Fosterperiod/fetogenes
o Hormonproduktion av placenta (syncytiotrofoblaster): östrogen, progesteron (bägge dessa fortsätter stiga), hCG i sjunkande nivå - 3:e trimestern
o Från vecka 28+0 – förlossningen
o Fetogenes
Vad räknas som en fullgången graviditet? Hur många veckor och dagar är beräknat partus? Hur långt från befruktning?
o 37+0 (innan underburen/preterm) till 41+6 (senare överburen/postterm) räknas som fullgången graviditet
o Ca 40 veckor/BPU (beräknat partusdatum enligt ultraljud) 39+6 (inkl 2 v före befruktning) (280-283 dagar/40 veckor), alltså 38 veckor från befruktning!
Datering/Hur beräknas BP?
- Datum för sista mens (sådär mått)
o Naegeles regel: Sista mens 1:a dag + 7 dagar – (minus) 3 månader.
o Förutsätter 28 d menscykel (sådär mått) - Ultraljudsberäkning (bättre)
o Tidig BPD/CRL (mäts vid dateringsultraljud v. 11-14), CRL mäter huvudet till rumpan. BPD (mäter från utsidan av skallbenet till insidan) absolut säkrast mått men om detta mått är för litet (<21 mm) vid dateringsultraljudet används CRL
o Om CRL använts vid första tillfället, dateras det om vid v. 18-20 (rutinultraljud (RUL)) och BPD används (justering till det, kan skilja några dagar i accurancy)
När under graviditeten sker den största tillväxten? Varför blir det säkrare att beräkna BP tidigt i graviditeten?
o Kraftigast tillväxt första halvan, sedan mer linjär
o Manliga foster väger ofta mer/större, datering med ultraljud är därför bäst i tidig graviditet då dessa skillnader är mindre, efter RUL ex större skillnader
Fostrets utveckling och fysiologi
- Näring och syre från mammans blod via fetoplacentära cirkulationen
Varför att tillväxthämmat foster mer känsligt för hypoxi relaterat till energi?
- Överskott av energi lagras som glykogen – utnyttjas om foster utvecklar hypoxi genom anaerob metabolism)
o Tillväxthämmat foster har mindre reserv och är därför mer känslig för hypoxi
När reagerar foster på ljud/ljus, kan känna smak och smärta?
- Reagerar på ljud och ljus från v. 20-24, smak utvecklad hos foster, kan känna smärta från v 24
När kan fosterrörelser börja uppfattas? När kan fostret ha perioder av inaktivitet?
- Fosterrörelser kan kännas från ca v 20, efter v 32-34 perioder av inaktivitet 20-40 min
Från när blir fostrets lungor/alveoler vätskefyllda? Varför finns det risker gällande alveolerna om fostret är född före v. 34?
V. 23/24
- Ytspänningsmolekyler (ex surfaktant) (ökar utspänningen av alveoler efter födseln) bildas, men surfaktant otillräckligt till v. 34 – risk för lungkomplikationer vid för tidig födsel.
o Fostret utövar andnings-rörelser i livmodern
Magtarmkanal inaktiv i livmodern. Foster sväljer fostervatten 300-1000ml/dag. Men fostret bildar något annat i magtarm, vad? När finns det risk för tarmtömning av detta i fostervattnet?
o Celler/proteiner i fostervatten bildar mekonium – fosteravföring: Normalt ej tarmtömning i fostervatten. Men om foster utsätts för hypoxi/vasovagalretning finns risk för tarmtömning i fostervatten (kan vara tecken på stressat foster)
Normal fosterfrekvens? När finns det som mest fostervatten och hur mkt finns det då? Färg på fostervatten?
- Variabel och högre hjärtfrekvens, normalt 110-160 spm
- Fostervattenmängden ökar under graviditeten, max vid v 38/39 (knappt 1 l), beror av fostrets urin/lungvätska, utgör mekaniskt skydd, normalt klart och lätt gulfärgat
Beskriv viktiga komponenter i fostrets blodcirkulation
- Syrerikt blod från placenta till foster i **1 navelsträngsven **
- 2 navelsträngsartärer med syrefattigt blod till placenta.
o Utbyte i placenta av koldioxid och syrgas genom willi
o Mamman andas ut fostrets koldioxidöverskott - 3 Fostershuntar för prioritering av syresatt blod till hjärta och hjärna, binjure
o **Ductus venosus **i levern, in i v. cava inferior och höger förmak
o Formane ovale (höger till vänster förmak) för shunting av blod till hjärna och hjärta
o Ductus arteriosus (mellan a. pulmonalis och aorta ascendens) - försvinner vid födseln. För syrefattigt blod från v. cava superior/v. cava inferior till höger kammare –> a. pulmonalis –> aorta descenendens –> nedre kroppshalva –> a. iliaca internax2 –> 2 navelsträngsartärer till placentra igen för oxygenering - I fullgången graviditet ca 15-30% av fostrets blod i placenta.
Hormonella effekter – placentahormoner
Vilka är de viktiga steroidhormonerna under graviditet och vilken roll har de?
o Östrogener (E1,E2,E3): tillväxt bröst och uterus, ökar maternellt placenta-blodflöde, stimulerar myometrie-kontraktilitet (ökar oxytocinreceptorna), vätskeretention
o Progesteron: hämmar maternella immunologiska avstötningsreaktioner (viktigt för att bevara graviditeten (både antiinflammatorisk och immunsuprimerande), hämmar myometrie-kontraktilitet (bevara graviditet), tillväxt bröstkörtel, relaxerar glatt muskulatur generellt
Hormonella effekter – placentahormoner
Vilka är de viktiga peptidhormonerna under graviditet och vilken roll har de?
o hCG (humant choriogonadrotopin). Stimulerar CL producera steriodhormoner (östrogen/progesteron), högt hCG ev illamående i tidig graviditet
o hPL (humant placenta-lactogen). Påverkar insulinfrisättningen (ställer om metabolism), b-glukos ökar, lipolys ökar.
o Placentärt tillväxthormon (PGH placental growth hormone): Ökar maternell insulinresistens (lägre känslighet för insulin). Under normal graviditet ökar behovet av insulin. Men hos 7 % kan inte normala blodsockernivåer upprätthållas (graviditetsdiabetes)
Hormonella effekter under graviditet – Tyroidea
Nämn tre saker som är viktiga att tänka gällande ovan
- Graviditet innebär större behov av tyroidea hormon.
o Fostret beroende av mammans T4 produktion (fram till v. 28) för normal utveckling av hjärna, kognitiva utveckling och tillväxt/skelett
o TBG ↑ (under graviditet) kräver ökad tyroideahormonproduktion för tillräcklig nivå fritt T4. - hCG kan binda till TSH receptorn → ökat T4 och mycket lågt TSH (kompensatoriskt lågt) i 1a trimestern
o Alla märker inte detta men kan ge symtom som värmekänsla, takykardi, skakningar etc
o När hCG sjunker försvinner symtomen - Jodbehov ökar 100% under graviditet. Jodbrist risk för hypotyreos.
o Risk hypotyreos: graviditetskomplikationer, missfall, IUFD, prematuritet, neurologiska fosterskador.
Hormonella effekter övrigt under graviditet
Vad kan ses gällande hypofysen och binjuren?
- Hypofys: ökad prolaktinproduktion
- Binjuren: ökad kortisolproduktion
Blodsystemet under graviditet
Berätta om fyra saker som är viktiga att tänka på avseende ovan
- Cirkulerande blodvolym ökar 30-40% (hypervolemi).
o Plasmavolym ökar mer (40 %) än vad erytrocyterna ökar (25%) vilket innebär att hematocriten minskar = kan ge fysiologisk anemi (omkring v. 20), minskad viskositet. Hb sjunker ofta i värde 10-15 pga detta - Fe+ behov ökar. Ferritin speglar kroppens Fe-depå. –Fe profylax
o Bra kontrollera ferritin i början av graviditet - Folsyrabehov ökar
o Folsyraprofylax - Hyperkoagulation, hypofibrinolys:
o P-fibrinogen och koagulationsfaktorer ↑ vilket ger en **Ökad trombosbenägenhet!! **Även period efter förlossning
Kardiovaskulära systemet under graviditet
Nämn fyra saker som är viktigt att känna till avseende ovan. Vilka symtom kan dessa förändringar ge upphov till?
- Graviditet = cirkulatorisk belastning, pga ökad blodvolym
o Hjärtminutvolym ökar: HF ökar (15-20, måttlig takykardi vanligt och okej), slagvolym ökar (ökning av hjärtats muskelmassa) - Perifera kärlmotståndet minskar vilket ger ökad genomblödning ffa i uterus (15 % av minutvolym (tiofaldig ökning)), njurar (dubblerad).
o Ger minskning av blodtrycket, lägst 2:a trimestern. Syst BT ↓ 5-10mmHg. Diast BT↓ 10-15mmHg.
o Blodtrycksfall/yrsel är därför vanligt i början av graviditeten - Kolloidosmotiska trycket i plasma ↓ (minskad albuminnivå)
o Ger ökad risk för ödem - Uterus tryckeffekt (trycker på omgivande strukturer)
o → Vena cava syndrom (i ryggläge) ger blodtrycksfall. Uterus obstruerar venösa återflödet till hjärtat
o → Komprimerar vener i bäckenet, kan ge ödem i underben samt varicer
Sammantaget symtom av normal adaptation av cirkulationssystemet: andfåddhet, yrsel, trötthet, hjärtklappning, ödem. Kan ju också bero på sjukdom! Så en värdering av symtom viktigt!
Urinvägar under graviditet
Viktigt att känna till avseende ovan?
- Pga perifer vasodilatation ökar blodflödet till njurar samt ökad glomerulär filtration (GFR)
o Ökad urinproduktion och miktions-frekvens
o Sämre reabsorbtion av glukos och albumin vilket kan ge lätt albuminläckage och glukosuri (normalt bägge dessa)
o Njurarna ökar i storlek med ca 30%. - Kompression av växande uterus orsakar dilatation av njurbäcken och uretärer, sämre avflöde (normalt)
o Fysiologisk hydronefros, vanligt under graviditet, kan ge smärtor
o Ökad risk för UVI under graviditet - Progesteron relaxerar glatt muskulatur i uretärer – ev bidragande faktor till dilatationen
Genitalia under graviditet
Fyra saker som är viktiga att känna till avseende ovan?
- Uterus ökar i storlek 50 g-1 kg (når då upp till processus xiphoideus)
- Hypertrofi av vaginal slemhinna, ökat glykeogen i sekret, substat (trivs liksom) för lactobaciller
o Skyddande miljö (sänker pH)
o Ökad flytning - Hypertrofi av cevicala körtlar. Mucus plugg (slemproppen!) i tidig graviditet, mjukas upp i slutet av graviditeten
o Också skydd mot infektioner - Dilatation av vener i bäckenet pga uteruskompression samt ökad blodvolym
o Risk för vulvavaricer
-
Professionellt bemötande och empowerment i ”gynstolen”21
-
Normal graviditet36
-
Normal förlossning och fosterövervakning under förlossning33
-
Fosterdiagnostik och handläggning av intrauterint upptäckta tillstånd16
-
Blödningsrubbningar, gynendokrinologi och allmän gynekologi67
-
Interkurrent sjukdom och graviditet42
-
Preklampsi19
-
Urakuta obstetriska situationer17
-
Bäckenbottens funktion och sjukdomar22
-
Kvinnlig urininkontinens20
-
Läkemedel under graviditet och barnaår31
-
Preventivmedel34
-
Infertilitet14
