Vad är tvångstankar? Hur definieras dem enligt DSM-V?
Tvångstankar definieras av (1) och (2):
1. Återkommande och ihållande tankar, impulser eller inre bilder som under någon period upplevts som påträngande och oönskade, och som hos de flest medför stark ångest eller lidande.
- Försök att ignorera eller undertrycka tankarna, impulserna eller de inre bilderna eller att neutralisera dem med andra tankar eller handlingar
Tvångstankarna eller tvångshandlingarna är
tidskrävande (tar mer än en timme om dagen) eller
orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga
funktionsområden.
Specificera: God/bristande/utan insikt, tics-relaterad
Hur definieras tvångshandlingar enligt DSM-V?
Tvångshandlingar definieras av (1) och (2):
1. Upprepade konkreta handlingar (t.ex tvätta händerna, ställa i ordning, kontrollera) eller mentala handlingar (t.ex. be böner, räkna, upprepa ord i det tysta) som personen känner sig tvingad att utföra till följd av någon tvångstanke eller i enlighet med regler som strikt måste följas.
- Dess konkreta eller mentala handlingar syftar till att förhindra eller minska ångest eller lidande, eller förhindra någon fruktad händelse eller situation; emellertid har dessa konkreta eller mentala handlingar inget verkligt samband med det som de syftar till att motverka eller förhindra, eller så är de klart överdrivna.
Vad kan det röra sig om för olika teman?
- Att skada: vara oaktsam t.ex. råka köra på någon med bilen.
- Kontamination: smuts och smitta. Kan vara kopplade till kroppsvätskor, farliga partiklar i luften o.s.v.
- Oacceptabla tankar: sexuella, våldsamma, religiösa. T.ex. rädsla att vara pedofil eller homosexuell. En rädsla för att skada någon annan aktivt. Ligger mycket tabu kring dessa tankar, därför kan det vara viktigt som psykolog att fråga om och ta bort skammen kring.
- Symmetri: man vill ha ordning, störs av oordning. Vill att saker ska vara perfekt/rätt. En känsla av att någon är fel snarare än tankar och på så sätt skiljer den sig från de andra. Rättar till saker för att få den rätta känslan. NJRF – not just right feeling.
Vad finns det för exempel på olika tvångshandlingar?
Tvångshandlingar är hur personen hanterar tvångstankarna, vad den gör när tankarna dyker upp. Dessa kan delas upp i:
- Rengöringstvång: t.ex. tvätta, städa, duscha.
- Kontrolleringstvång: t.ex. kontrollera lås, spis. Detta för att förhindra brand, inbrott eller annan katastrof.
- Arrangeringstvång: skapa upplevelse/känsla av symmetri, att det ska kännas rätt. Hör ofta ihop med att olycka kan inträffa om det inte är rätt.
- Upprepningstvång: Upprepa beteenden eller tankar. Antalet gånger kan ha betydelse t.ex. ”3 är en bra siffra”.
- Mentala ritualer: Man kan inte se alla tvångshandlingar utåt, viktigt att tänka på då det är lätt att blanda ihop tvångstanke med mental ritual. Mental ritual kan vara t.ex. tänka en god tanke eller be en bön. Används för att neutralisera de ”dåliga tankarna”. Mentala ritualer är något jag gör aktivt, tvångstankarna bara dyker upp det är viktigt att skilja på för behandling. Att försöka stoppa tvångstankar är också en strategi som fungerar på samma sätt/med samma syfte som mentala ritualer.
Det finns en enkel förklaringsmodell till tvångstankar och tvångshandlingar, vad säger den?
Att tvångstankar är det som ökar ångest hos individen, ex: “Det är smuts och smitta”.
Sedan är det tvångshandlingen som agerar till att reducera och minska ångesten, ex: tvättar händerna
Alla dessa tankeinnehåll är vanliga teman som även dyker upp hos personer utan en diagnos, vad är skillnaden och när vet man att man talar om OCD?
Det är en kvantitativ skillnad i:
- Frekvens och varaktighet (duration). För personer med OCD förekommer dessa tankar i mycket större grad, mycket oftare och de håller i sig mycket längre.
- Obehag, graden av lidande.
- Hur kraftfulla och störande man uppfattar tankarna, funktionsgraden, behöver man alltid agera på dem? De kan inte finnas där utan att man får extremt hög ångest.
Man kan använda sig av KBT-modellen Mowrers tvåfaktorsanalys för att förklara OCD, ge ett exempel!
Spisen (CS) –> Rädsla/ångest,”Tänk om det börjar brinna” (CR)/SD –> Kontrollera spisen (R) –> Ångesten minskar, rädslan försvinner (SR-/)
Den respondenta delen av kedjan står inte inom personens kontroll. Den operanta delen gör dock det, den kan man kontrollera.
Vad har man för teorier om etiologi till OCD?
Man vet inte säkert hur och varför OCD uppkommer. Det kan bero på bestraffning i hemmet/perfektionistisk miljö där fel har bestraffats, kan också vara att man faktiskt blivit sjuk någon gång då man gjort något särskilt.
Förklara med ord hur OCD fungerar och hur det vidmakthålls genom KBT-modellen
När man har OCD så har man en del olika kognitioner som framkallar och vidmakthåller problematiken och dessa kan exempelvis vara:
- Personer med OCD har en överdriven ansvarskänsla för att den själv måste förebygga att saker inte inträffar.
- Personer med OCD har en tendens att övertolka tankarnas betydelse. Kan inte avgöra hur stor sannolikhet det faktiskt är att tanken stämmer, betraktar inte tankar endast som tankar. Detta kallas thought-act-fusion (TAF).
- Behov av att ha kontroll över tankar.
- Intolerans för osäkerhet. Man måste vara absolut säker på att något inte kommer inträffa och kan man inte vara absolut säker uppstår ett obehag.
- Överskattning av hotet (risk och fara), om hotet inträffar kommer det vara en ohanterlig katastrof.
- Perfektionism. Personer med OCD har ofta perfektionistiska drag överlag och kan ha förväntningar på andra personer att också vara så. Det är väldigt vanligt att personer med OCD får med sig sina anhöriga i sina tvång.
DESSUTOM har personer med OCD olika säkerhetsbeteenden som VIDMAKTHÅLLER problematiken ytterligare.
Säkerhetsbeteenden: Säkerhetsbeteenden utförs för att dämpa ångest, exempel på sådana:
- Overta/koverta tvångshandlingar.
- Be om försäkringar.
- Undvikanden (ju mer jag försöker att inte tänka på något desto mer tänker jag på det, ökar frekvensen).
Genom detta blir problematiken negativt förstärkt. Det upplevda hotet kvarstår, ångesten kvarstår –> därmed sker en ökad frekvens av tankar och ångest. Det blir en negativ spiral. Personer med OCD är ofta selektivt uppmärksamma på de som de upplever som hot, mängden triggers för tvångstankar och tvångshandlingar ökar genom detta.
Vad ska man tänka på och ha med vid en bedömning av en potentiell OCD-patient?
Bedömning: Använd olika komponenter för bedömning, komplettera alltid klinisk intervju med skattningsformulär.
- Klinisk intervju.
- Självskattning och strukturerad bedömning (Y-BOCS och OCI).
- Beteendetest (för att få en ungefärlig bild över patientens tankar, reaktioner/impulser, ångestnivå).
- Har det förekommit tidigare behandling? Bedöm i så fall kvaliteten av denna, det kan påverka om man bör gå in i en behandling igen.
- Undersök stämningsläge hos patienten, det är väldigt vanligt med samtidig depression och det kan påverka behandlingen. Prata i så fall med läkare om hur man bör fortskrida.
Vid bedömningen av OCD är det viktigt att göra en detaljerad kartläggning och beteendeanalys. Vad är viktigt att fånga in i denna?
Kartläggning och beteendeanalys:
- Kartlägg trigger, i vilka situationer uppstår problemen?
- Alla former av responser (känslo-, beteende- och tankemässiga) Vilka tankar och känslor och andra reaktioner väcks i situationerna? Hur hanterar patienten detta? Vad gör den?
- Kartlägg omfattningen av problematiken, när händer detta? När är det som värst? När händer det inte?
- Patientens anhörigas roll i dennes problematik. Agerar de som försäkrare? Hur mycket är de med och bidrar till vidmakthållande?
- Undersök hur problemen påverkar vardagen. Vilka funktioner är nedsatta? Finns det saker patienten inte gör? Har slutat med? Gör för mycket av? Hur påverkar det skola/arbete/vänner/familj/hälsa?
- Gör registreringar t.ex. scheman att fylla i som hemuppgift, gör observationer genom att be patienten visa, observera i hemmet vid behov. Observationer är väldigt hjälpsamma!
Vad brukar behandlingen gå ut på? Ge en översikt!
- Psykoedukation och rational.
- Viktigt med information om behandlingen, detta då den kräver mycket tid och är allmänt krävande. Behandlingen måste passa in i livet och kunna/vilja prioriteras.
- Målformulering (inte ”sluta kontrollera” utan vad vill man göra istället?).
- Exponeringshierarki.
- Exponering med responsprevention.
- Vidmakthållande.
Förklara kort innebörden av exponering med responsprevention.
Grundbulten i behandlingen.
Exponera:
- för utlösande stimuli
Responsprevention: utan att använda sig av:
- handlingar som minskar ångest (koverta och overta).
När man ska genomföra en exponeringssession med responsprevention kan det krävas en del sessioner till förberedelser, beskriv hur man går tillväga från början!
Exponeringssessionerna är ofta lite längre ca 90 minuter och ganska krävande, en del patienter kan avstå att gå in i behandling p.g.a. detta.
Förbereda: Först och främst ska man skapa en hierarki (det är bra att hålla sig till en hierarki per tema för personer med olika tvångshandlingar).
- Använd en SUD-skala för att presicera skattningarna.
Vad gäller hierarkier är viktigt att tänka på att ha en spridning i situationer i svårighetsgrad, inte bara ha med det svåraste utan också mindre obehagliga situationer att börja med.
Planera: Vad ska vi exponera för? Precisera alternativa beteenden/målbeteenden (vad kan du göra istället?) och vilken trigger som ska börja exponeras för?
- Ska terapeuten demonstrera och/eller ge verbala instruktioner? (här får det inte bli för mycket förhandlingar).
Vid imaginär exponering så delar man upp den i tre olika, vilka då? förklara skillnader!
Imaginär exponering:
- Primär: innebär att exponera för själva tvångstanken, att tänka på tanken.
- Sekundär: innebär att exponera för det tänkta hotscenariot, alltså vad som kommer att kunna hända och föreställa sig det.
- Preliminär: innebär att exponera för tanken att faktiskt göra själva in-vivo exponeringen (föreställ dig att du…)
Man kan exponera på många olika sätt, nämn några olika former och tillvägagångssätt.
- Imaginärt
- In vivo
- Med/utan behandlare
- Under/mellan sessioner
- På mottagning/i naturlig miljö
Hur jobbar man med ritualprevention?
När man exponerar med ritualprevention så är det viktigt att terapeuten och patienten kommer fram till ett tydligt och konkret målbeteende. Patienten ska alltid vara aktiv i sin egen behandling men man kan komplettera med att inkludera modeller (antingen anhöriga eller terapeuten som modellerar de önskvärda beteendena). Det är viktigt att man har en tydlig plan för allt man gör och för allt som kan tänkas inträffa. Där inkluderar man en planering kring känsloregleringar, exempelvis, om det blir väldigt mycket känslor och starka känslor som kommer fram kan man arbeta med att verbalt beskriva känslans förlopp?
Om situationen blir för svår, har man planerat inför att det är okej att lämna eller inte? Och om det inte funkade, ska man upprepa exponeringen eller backa tillbaka något steg? Vill man ta allt på en gång eller lite i taget. Dessa är frågor som behöver besvaras innan man sätter igång.
Ge exempel på olika exponeringar och ritualpreventioner vid olika teman.
Kontamination
Exponering: Beröra handtag, räcken och andra ytor.
Ritualprevention: Ingen handtvätt
Att skada
Exponering: Använda spis, strykjärn, tända ljus, eller gå sist från jobbet.
Ritualprevention: Helt avstå från kontroller, inte be om försäkran. Inte “gå igenom” i huvudet.
Oacceptabla tankar
Exponering: Lista bilder och tankar, läs, lyssna skriv
Ritualprevention: Avstå neutraliserande mentala ritualer
Hur gör man med hemuppgifter avseende OCD?
emuppgifter är en stor del av behandlingen och ska göras 1-2 timmar per dag. Gör en konkret plan för hemuppgifter, öka självständigheten gradvis och följ upp!
Hur arbetar man med kognitiva interventioner vid OCD?
Kognitiva interventioner riktas mot antaganden om tankarnas betydelse, de används dock inte primärt man lan inte enbart arbeta kognitivt utan exponeringsdel. Kognitiva interventioner underlättar och ökar effekten av exponeringen.
Inledning – normalisering av påträngande tankar.
Planering – skapa en ambivalens till tolkning av tankens betydelse.
Exponering – facilitera förändring före och efter.
Om det inte går som det ska efter mycket behandlingsinterventioner, vad man kan ställa sig för frågor?
- Har man exponerat tillräcklig länge?
- Har vi exponerat för det mest farliga?
- Koll på alla säkerhetsbeteenden? Kanske något säkerhetsbeteende vi missat som vidmakthåller?
- Gjort övningarna/förstått rationalen?
