1
Q
Décrire les trois couches de la barrière de filtration glomérulaire.
A
- Cellule endothéliale (capillaire fenestré)
o couche unicellulaire de cellules endothéliales
o fenestré avec des pores dont la grosseur de permet pas le passage de cellules
o production de VEGF par les podocutes est nécessaire à son intégrité - Membrane basale
o formée de 3 couches (fusion membranes basales endothéliales et épithéliales)
o structure non cellulaire (glycoprotéines et tissu conjonctif)
o interposé de façon continue entre le versant endo et épi
o a des substances chargées négativement à leur surface - Cellule épithéliale (couche viscérale de la capsule de Bowman)
o ont des pédicelles
o forment des gentes d’ultrafiltration: sélectivité de taille
o ont substances chargées négativement à leur surface: sélectivité de charge
o ont une différentiation terminale (ne se reproduisent pas)
2
Q
Qu’est-ce que le mésangium? Quelles sont ses fonctions?
A
- Zone centrale sur laquelle sont ancrés les capillaires composée de:
o mésangiocytes
o matrices extracellulaire - Continuité entre capillaire et mésangium (pas de membrane basale entre)
o permet dépôt de complexes immuns a/n du mésangium ou dans l’espace sous-endothélial sans avoir à traverser la membrane basale
o l’inflammation d’un de ces compartiments affecte en général l’autre - Fonction similaire à celle des monocytes:
o support structurel aux capillaires
o phagocytose débris/molécules restant coincées dans membrane de filtration
o sécrétion de matrice extracellulaire
o production de cytokines - Peuvent se contracter et réduire la lumière capillaire
3
Q
À partir de quelle quantité de protéines urinaires sur une collecte de 24h doit-on suspecter une atteinte glomérulaire?
A
Protéinurie de 1g/24h
4
Q
Quelles peuvent être les différentes classifications des glomérulopathies?
A
- Diffuses: > 50% des glomérules dans la biopsie présent la même atteinte
- Focale: < 50% des glomérules présentent des changements histologiques
- Globale: Flocculus glomérulaire atteint en entier
- Segmentaire: Atteinte limitée à un ou plusieurs segments avec portions intactes
- Primaires: Atteinte rénale isolée
- Secondaires: Atteinte glomérulaire s’inscrit dans une maladie systémique
5
Q
V ou F? Les maladies visant les podocytes entraînent la plupart du temps une maladie endocapillaire concomitante.
A
Faux. Les maladies visant les podocytes n’atteignent pas la face interne de la membrane basale, sinon tardivement.
Les maladies endocapillaires (endothéliales et mésangiales) finissent souvent par atteindre la fonction des podocytes, soit directement ou indirectement par l’hyperfiltration.
6
Q
Pourquoi le glomérule est-il très susceptible à la formation ou à la déposition de complexes immuns?
A
- Haut débit sanguin
- Pression intra-glomérulaire élevée
7
Q
Quels sont les mécanismes immuns pouvant être impliqués dans les glomérulopathies?
A
- Immunité humorale
o complexes immuns (hpersensibilité type III)
o anticorps dirigés contre un antigène in situ (hypersenbilité type II) - Immunité cellulaire
8
Q
Quels sont les mécanismes non-immuns pouvant être impliqués dans les glomérulopathies?
A
- Activation directe du complément
- Activation soutenue de l’axe RAA (via inflammation, hyperglymécie, etc.) → entraîne hyperfiltration glomérulaire
- Dépôt d’une substance produite de façon anormale
- Anomalies génétiques de protéines de structure
- Atteinte toxique (surtout chez l’enfant)
9
Q
Que peut-on observer par microscopie optique?
A
Permet de classifier les glomérulonéphrites selon le segment glomérulaire atteinte:
- Glomérulonéphrite mésangiale:
o augmentation de la matrice +/- du nombre de cellules mésangiales
- Glomérulopathie endocapillaire
o hyperplasie des cellules endothéliales
o réduction/oblitération des capillaires par cellules, sclérose ou une nécrose
o mélange de cellules mésangiales, cellules endothéliales et leucocytes
- Glomérulopathie extracapillaire (à croissants)
o augmentation du nombre de cellules dans l’espace urinaire
o présence de croissants
10
Q
Que peut-on observer à l’immunofluorescence?
A
Permet de voir types de dépôts (IgA, IgG, C3, C1a, fibrine) et leur localisation.
o dépôts d’IgA mésangiaux: Gn à IgA
o dépôts d’IgG granulaires sur face externe des membranes basales : GN membraneuse
o dépôts d’IgG linéaires sur face interne des membranes basales: GN anti-GBM
- dépôts granulaires sur face interne des m. basales: syndrome néphritique type II
11
Q
Que peut-on observer à la microscopie électronique?
A
Permet de voir des anomalies invisibles dans les deux premières modalités:
- Effacement diffus des pédicelles (ex. GN à changements minimes, hyalinose focale et segmentaire)
12
Q
Quelles sont les glomérulopathies ayant une évolution plus insidieuse?
A
- Glomérulonéphrite à IgA
- Glomérulonéphrite membraneuse
- Hyalinose focale et segmentaire (HSF)
13
Q
Comment doit-on réagir à une découverte fortuite à l’analyse urinaire d’une protéinurie et/ou d’hématurie?
A
On doit éliminer d'autres diagnostics: - Protéinurie transitoire ou orthostatique - Hématurie non glomérulaire o infection urinaire o éoplasies urinaires (vessie, rein) o lithiases
14
Q
Quelle est la protéinurie normale? Quelle est sa composition normale?
A
Protéines totales: <150 mg/24h
Albumine: < 30mg/24h
Composition:
- <50% de protéines de Tamm-Horsfall (uromoduline)
o fabriquées par cellules épithéliales de lLanse ascendante de Henle
o servent à la protection contre cristallisation et infections urinaires
- Protéines de petit poids moléculaire filtrées
o immunoglobulines de petits poids moléculaires
o chaînes légères
15
Q
Quelles sont les caractéristiques de la protéinurie fonctionnelle? À quoi peut-elle être due?
A
Transitoire et rarement supérieure à 1g/24h
- Conditions bénignes et fréquentes
- Causée par une augmentation du flux sanguin rénal:
o fièvre
o effort violent
o stress émotionnel majeur
o condition médicale aiguë
o exposition prolongée au froids
Protéinurie de la grossesse:
- causée par ↑DFG
- Généralement <300mg/24h
Exercice:
- peut avoir protéinurie et myoglobinurie (secondaire à lyse musculaire)
- la myoglobinurie apparaît comme une hématurie au test à la bandelette (mais pas de GR à la centrifugation)
16
Q
Qu’est-ce que la protéinurie orthostatique?
A
Protéinurie en position debout (normale la nuit)
- Condition bénigne de nécessitant pas de traitement particulier, sauf suivi
- Plus communs chez enfants et patients <30 ans
17
Q
Quelles sont les valeurs d’une protéinurie pathologique?
A
Microalbuminurie: 30-300 mg d’albumine
Macroalbuminurie: >300mg
Protéinurie d’ordre néphrotique: >3-3,5 g de protéines totales
18
Q
Quelles sont les caractéristiques de la protéinurie glomérulaire?
A
- Causée par une augmentation de la perméabilité du glomérule
- Peut être sélective ou non sélective.
Sélective (essentiellement de l’albumine): - Perte de sélectivité de charge (perte des molécules à charge négative)
- Toutes les méthodes de dosage sont valables si qte suffisantes
- Microalbuminurie non détectée par bandelettes, nécessitée d’utiliser d’autres méthodes plus sensibles
Non-sélective (albumine+ protéines de poids moléculaire plus élevé, comme Ig) - perte de sélectivité de taille
- protéinurie peut être sous-estimée, car Ig réagissent moins avec la plupart des méthodes de dosage
19
Q
Quelles sont les caractéristiques de la protéinurie tubulaire?
A
- Causée par altération de la fonction tubulaire, causant réabsorption incomplète des protéines normalement filtrées par le glomérule sain
- Il s’agit de protéines de faible poids moléculaire (l’albumine n’est pas touchée)
o non détectée par les méthodes usuelles comme les bandelettes réactives
20
Q
Quelles sont les caractéristiques de la protéinurie de surcharge?
A
- Causée par production excessive de petites protéines entraînant saturation de la capacité de réabsorption proximale
o myélome multiple
o autres types de dyscrasies de cellules plasmatiques - Il s’agit de protéines de faibles poids moléculaire (faible concentration d’albumine) non détectées par les méthodes usuelles comme les bandelettes réactives
21
Q
Que permettent les bandelettes réactives dans la protéinurie?
A
- Détectent seulement l’albumine
- Ne détectent pas la microalbuminurie
- pH très alcalin ou hématurie macroscopique peuvent donner faux positifs
22
Q
Que permet la collecte urinaire de 24h concernant la protéinurie?
A
- C’est le Gold Standard pour déterminer la protéinurie
- Dosage simultané de la créatinine pour éviter piège de recueil incomplet
- On valvule le ratio protéine/créatinine
23
Q
Quelles sont les étapes de l’investigation suite à la découverte d’une protéinurie?
A
- Répéter l’analyse après quelques jours pour vérifier si transitoire
- Si persistant:
- < 30 ans et <2g/jour: vérifier si protéinurie orthostatique
- >30 ans ou >2g/jour ou créatinine élevée: bilan sanguin et écho rénale
o recherche malgormations, évidences de cicatrices rénales (ex. secondaires à reflux vésico-urétéral), diabète, lupus, hépatite chronique, paraprotéinémie)
Consultation en néphrologie si:
- IR rapidement progressive
- Protéinurie >2g/jour
- Protéinurie qui ne répond pas à la thérapie hypertensive appropriée (ne descend pas sous 0,5g/L)
Suivi nécessaire si:
- Protéinurie isolée persistante non orthostatique (la protéinurie, même isolée peut évoluer vers l’insuffisance rénale)
24
Q
Quelles sont les conditions nécessaire à l’apparition d’un oedème? Où apparait-il en premier?
A
- Deux conditions essentielles (ordre d’apparition varie selon underfill ou overfill):
o altération des forces de Starling
o rétention rénale de sel et d’eau - Seront d’abord aux endroits ou la pression hydrostatique tissulaire est plus faible:
o paupières, pénis scrotum, cavités séreuses
25
Comment est la FENa dans les syndromes néphrotiques? Et néphritiques?
Les deux types de patients seront en rétention hydrosodée et auront une FENa très faible
26
Quelle est la définition du syndrome néphrotique?
- Protéinurie sévère (>3-3,5g/24h)
- Hypoalbuminémie (<30g/L) suffisante pour causer:
o oedème
o hyperlipidémie
o lipidurie
27
Quelle est la pathophysiologie du syndrome néphrotique?
Atteinte a/n du versant externe de la membrane basale glomérulaire, donc:
- Pas de contact avec sang: peu d'activation du complément: pas inflammatoire
o explique sédiment urinaire inactif
o explique maintien de la filtration glomérulaire
- Surtout une dysfonction des podocytes (dommage à la membrane épithéliale)
o effacement diffus des pédicelles)
Altération de la barrière de filtration glomérulaire, soit par:
- ↓ sélectivité de charge par la perte des charges négatives par atteinte des podocytes
- ↓ sélectivité de taille par ↑ de la taille ou du nombre des pores de grande taille a/n de la membrane basale ou des fentes de filtration a/n des cellules épithéliales
28
Quelles sont les pathophysiologies de l'oedème en syndrome néphrotique?
1. Patient underfill:
- Oedème causé par ↓ pression oncotique par hypoalbuminémie
- Volume intravasculaire bas (hypotension, jugulaires non distendues)
- Activation des mécanismes de rétention hydrosodée (volurégulation)
- Plus fréquent chez les enfants (surtout glomérulonéphrite à lésion minime)
2. Patient overfill
- Défaut primaire semblerait être a/n du rein: défaut d'excrétion du sodium (mécanisme exact incompris)
- Rétention hydrosodée et hypervolémie intra-vasculaire (HTA)
- Surtout chez adultes
29
Quelles sont les complications possibles du syndrome néphrotique?
Thrombo-embolies
- État d'hypercoagulabilité dû à:
o pertes urinaires de protéines antithrombotiques (antithrombine III)
o synthèse hépatique excessive de facteurs de la coagulation (en réaction à l'hypoalbuminémie et à la baisse de la pression oncotique plasmatique)
o anomalies plaquettaires
- Risque augmenté de thrombose des veines rénales (particulièrement caractéristiques), TVP et EP
Infections:
- État d'immunosuppression dû à pertes urinaires d'Ig
- Prédispose notamment aux péritonites bactériennes spontanées (ascites infectées)
o surtout chez l'enfant
MCAS
- Hyperlipidémie avec athérosclérose
- Parfois HTA
- Hypercoagulabilité
30
Quelles sont les trouvailles au sédiment urinaire dans le syndrome néphrotique?
Corps gras ovalaires:
- Cellules épithéliales gonflées de vacuoles lipidiques (captation des lipides par les cellules tubulaires proximales)
- Reflète la lipidurie
Corps biréfringents (croix de malte)
- cristaux de cholestérol libres, bien visible en lumière polarisée
- Reflète la lipidurie
Cylindres graisseux:
- Formés d'une matrice protique enrobée de corps gras ovalaires et de corps biréfringents
31
Quelles sont les causes principales de syndrome néphrotiques?
```
Primaires:
- Glomérulonéphrite membraneuse
- Glomérulonéphrite à changements minimes
- Hyalinose focale et segmentaire (HFS)
- Glomérulonéphrite membrano-proliférative
Secondaire:
- Néphropathie diabétique*
- Amyloïdose
- Néoplasies
- Infections, dont VIH
- Lupus
- Rx, dont AINS
```
32
Quelles sont l'épidémiologie et les étiologies de la glomérulonéphrite membraneuse?
Épidémiologie:
- Cause la plus fréquente de syndrome néphrotique chez l'adulte*
- Plus commun chez l'homme
- Extrêmement rare chez l'enfant
Étiologies:
- Idiopathique dans 95% des cas
- Secondaires:
o associé à certaines néoplasies* (surtout si patient >60 ans, rechercher!)
o infections
o médicaments/drogues (pénicillamine, héroïne, mercure, AINS)
o maladies systémiques (lupus érythémateux (sous-épithélial))
33
Quelle est la pathophysiologie de la glomérulonéphrite membraneuse?
Immunité humorale: réaction d'hypersensibilité de type II (médiée par les anticorps)
- Formation de complexes immuns par anticorps dirigés contre un antigène, soit:
o in situ (antigène d'une protéine ou glycoprotéine exprimée sur podocytes)
o implanté
- Ces complexes se forment a/n de l'espace sous-épithélial
o stimule activation du complément: dommages épithéliaux. Entraîne rétraction et effacement des pédicelles entraînant protéinurie
o pas d'inflammation glomérulaire, car pas de contact avec cellules inflammatoires; les fragments chimiotactiques sont simplement filtrés vers l'urine
34
Quelles sont les manifestations histologiques et cliniques de la glomérulonéphrite membraneuse?
Histologie:
- Changements diffus (tous les glomérules sont atteints)
- Épaississement diffus de la membrane basale glomérulaire
- Déposition sous-épithéliale de complexes immuns granuleux, généralement IgG + C3
Manifestations cliniques:
- Syndrome néphrotique impur
o souvent associé à hématurie microscopique ou HTA minime
o protéinurie non sélective
- Grande incidence de complications thrombotiques*
35
Quels sont les traitements pour la glomérulonéphrite membraneuse? Quelles sont les évolutions possibles?
Traitement:
- Traiter la cause si secondaire
- Immunosuppresseurs +/- corticostéroïdes si à risque de progression (homme >50 ans, IR, protéinurie sévère >10g/jour, cicatrice glomérulaire)
Évolution:
- 1/3 rémission complète (mais souvent tardive)
- 1/3 de récidives multiples ou stable mais fonction rénale conservée
- 1/3 des patients développent une iRC
36
Quelles sont l'épidémiologie et les étiologies de la glomérulonéphrite à changements minimes?
Épidémiologie:
- Principale cause de syndrome néphrotique chez l'enfant*
- Surtout avant 10 ans, possible chez l'adulte, mais plus rare
Étiologies:
- Idiopathique
- Secondaire: allergies, lymphome Hodgkin, AINS
37
Quelle est la pathophysiologie de la glomérulonéphrite à changements minimes?
Immunité cellulaire (libération d'une cytokine circulante par les lymphocytes T)
- Mal connue
- Entraîne réduction de la charge négative des podocytes: perte sélectivité de charge (protéinurie sélective)
38
Quelles sont les manifestations histologiques et cliniques de la glomérulonéphrite à changements minimes?
Histologie:
- Microscopie optique: aspect histologique normal
- Examen à l'immunofluorescence: absence de dépôt
- Microscopie électronique montre fusion et aplatissement des pédicelles diffus
Manifestations cliniques:
- Syndrome néphrotique pur
o hématurie et HTA sont rares
o protéinurie sélective, car perte de sélectivité de charge
- Début rapide/aigu
39
Quels sont les traitements et l'évolution attendue pour la glomérulonéphrite à changements minimes?
Traitement:
- Corticostéroïdes (prednisone) pour tous, suivi de la réponse en externe
- Biopsie rénale seulement si pas de réponse au traitement, ou chez les adultes
- Immunosuppression pour patients résistants aux cortico
Évolution:
- 70-75% des enfants ont des rechutes
- Bon pronostic, pas de progression en IRC
40
Quelles sont l'épidémiologie et les étiologies de l'hyalinose focale et segmentaire (HFS)?
Épidémiologie:
- Cause fréquente de syndrome néphrotique chez le jeune adulte*
- plus commun chez les afro-américains* et hommes
- incidence en augmentation
- possible chez l'enfant (à suspecter si syndrome néphrotique + IR, ressemble à changements minimes, mais se voit au microscope optique)
Étiologies:
- Idiopathique
- Secondaire:
o diabète**
o héroïne
o VIH
o perte de néphrons
o héréditaire (podocytopathies familiales)
41
Quelle est la pathophysiologie de la HFS?
Multifactorielle:
- Immunité cellulaire
o médiée par lymphocytes T, cytokines circulantes
o semblable à GN à changements minimes
- Facteurs génétiques:
o polymorphisme sur gènes de l'angiotensine
o mutations protéines des podocytes (podocytopathies familiales)
42
Quelles sont les manifestations histologiques et cliniques de la HFS?
Histologie:
- Atteinte focale:
o surtout glomérules situés profondément dans cortex (jonction cortico-médullaire)
- Fibrose (sclérose) et hyalinose des glomérulaires
- Régions de collapsus et d'oblitération des capillaires
- Dépôts non spécifiques d'IgM et de C3 dans les foyers de fibrose
- Effacement des pédicelles (comme dans GN à changements minimes)
Manifestations cliniques:
- Syndrome néphrotique impur avec début insidieux
o 50% ont HTA, hématurie ou les deux
o 25% ont une baisse du DFG
- Peut aussi se présenter par protéinurie non néphritique (<3g/jour) isolée (meilleur pronostic)
43
Quels sont les traitements et l'évolution de lHFS?
Traitement:
- IECA (effet néphroprotecteur)
- Corticostéroïdes (mais 50% des cas sont corticostéroïdes-résistants)
- Immunosuppresseurs si réponse inadéquate
Évolution:
- Mauvais pronostic (<10% de rémission spontanée)
- La plupart développent une IRC grave
- Récurrence assez fréquente après transplantation rénale (1/3 des cas)
44
Quelle est la définition du syndrome néphritique?
- Protéinurie <3-3,5g/jour
- Hématurie (micro ou macro)
- Hyperazotémie (↓DFG) avec oligurie
- Hypervolémie (avec oedèmes moins marqués que néphrotique)
- Hypertension (avec jugulaires distendues)
4H!
45
Quelle est la pathophysiologie des syndromes néphritiques?
Atteinte a/n du versant interne (endothélial ou mésangial) de la membrane basale, donc:
- Contact avec le sang entraîne activation du complément et recrutement de leucocytes entraînant réaction inflammatoire intense
o sédiment urinaire actif
o ↓ filtration glomérulaire (créatinine ↑) car ↓ surface de filtration*
- Surtout dommages endothéliaux, sous-endothéliaux et/ou mésangiaux
o destruction capillaire pouvant causer hématurie
Altération de la barrière de filtration glomérulaire par:
- ↓ sélectivité de taille par destruction de l'endothélium et lésion membrane basale
46
Quels sont les dépôts associés à chacun des types de syndrome néphritique?
Type 1: Maladie à anti-GBM: dépôts linéaires d'IgG et de C3
Type 2: GN à complexe immun: dépôts granuleux d'IgG et de C3
Type III: GN pauci-immune: peu ou pas de dépôts
47
Quelles sont les particularités des syndromes néphritiques aigus et subaigus?
- Établir rapidement bon Dx et débuter le traitement est important afin d'éviter que l'inflammation progresse à la fibrose et que l'insuffisance rénale devienne irréversible
- On fait donc très souvent une biopsie précoce et parfois urgente
- Trouvaille typique en microscopie optique est la présence de croissants (surtout si rapidement progressive). Prolifération de cellules pariétales de la capsule de Bowman (extra-capillaire) en réponse aux cytokines inflammatoires déversées lors de la rupture des capillaires glomérulaires
- Détection de la présence d'immunoglobuline et de facteurs du complément dans les glomérules par les techniques d'immunofluorescence est très utile afin de distinguer des maladies qui peuvent se ressembler beaucoup en microscopie optique
48
Quelles sont les trouvailles au sédiment urinaire dans les syndromes néphritiques?
Sédiment urinaire actif:
- Érythrocytes
- Cylindres érythrocytaires
- Parfois leucocytes +/- cylindres leucocytaires
Croissants:
- Manifestations extracapillaires des syndromes néphritiques aigus rapidement progressifs;
o accumulation et prolifération de cellules a/n de l'espace urinaire de Bowman
o inflammation pouvant culminer en nécrose focale et formation de croissants fibreux
o peuvent occuper l'espace urinaire en entier et comprimer le glomérule: IR
49
Quel est le mécanisme de formation des croissants dans les syndromes néphritiques aigus rapidement progressifs?
- Inflammation endocapillaire entraîne dommage à la paroi
- Déversement de GR, protéines plasmatiques, etc dans espace urinaire
- Activation de la cascade de coagulation et inflammation marquée dans espace urinaire
- Prolifération de cellules épithéliales pariétales de capsule de Bowman et macrophages en réponse aux cytokines inflammatoires
- Processus peut culminer en zones de nécrose glomérulaire
50
Quelle est l'épidémiologie de la glomérulonéphrite à anti-GBM (glomerular basement membrane) et du syndrome de Goodpasture?
- Deux groupes d'âge cible: jeunes hommes fin 20aine et patients 60-70 ans
- Facteurs de risque pour Goodpasture: Cigarette et inhalation d'hydrocarbures (méthane)
51
Quelle est la pathophysiologie de la glomérulonéphrite à anti-GBM et du syndrome de Goodpasture?
Immunité humorale: création d'auto-anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-GBM)
- Ces anticorps circulants sont dirigés vers un seul épitope précis situé sur une portion non-collagénese du collagène de type IV de la membrane basale
- Fixation linéaire des auto-anticorps IgG le long des membranes basales du glomérule
- Entraîne formation sous-endothéliale de complexes immuns:
o activation du complément et inflammation importante
o entraîne nécrose glomérulaire focale et formation de croissants proéminents
Les Ig peuvent aussi se fixer à la membrane basale des alvéoles pulmonaires et causer des hémorragies alvéolaires + hémoptysies (Goodpasture)
52
Quelles sont les manifestations histologiques et cliniques de la glomérulonéphrite anti-GBM et du syndrome de Goodpasture?
Histologie:
- Nécrose segmentaire ou focale
- Dépôt linéaire d'anti-GBM à l'immunofluorescence
Manifestations cliniques:
- Syndrome néphritiquee (souvent progression rapide à l'IR)
- Syndrome poumon-reins (Goodpasture)
53
Quelles sont les investigations et le traitement à faire pour la glomérulonéphrite anti-GBM et le syndrome de Goodpasture?
Investigtion:
- Biopsie rénale urgente (importance de traiter rapidement pou réviter IRC)
o Dx confirmé par déposition linéaire d'anti-GBM IgG à l'immunofluorescence
- Les IgG anti-GBM sont détectables dans le sérum
Traitement:
- Traitement agressif de plasmaphérèse + corticostéroïdes + immunosuppresseurs. Pas de récidive
54
Quelles sont l'épidémiologie et les étiologies de la glomérulonéphrite post-infectieuse?
```
Épidémiologie:
- Fréquente chez l'enfant
- Rare avant 2 ans ou après 40 ans
Étiologies:
- Infection à streptocoques bêta-hémolytique du groupe A (souvent pharyngite ou impetigo)
- Autres infections:
o endocardite bactérienne
o infection d'un shunt créé pour soulager hydrocéphalie (strep ou staph)
```
55
Quelle est la pathophysiologie de la glomérulonéphrite post-infectieuse?
Immunité humorale: dépôt sous-endothéliaux de complexes immuns +/- dépôts sous-épithéliaux
- Car production d'anticorps contre l'Ag infectieux puis complexes cirulants
- Déposition des complexes circulants a/n glomérulaire
- Entraîne activation du complément et réaction inflammatoire importante
56
Quelles sont les trouvailles histologiques associées à la glomérulonéphrite post-infectieuse?
- Atteinte proliférative endocapillaire globale et diffuse
- Infiltration de leucocytes polymorpho + hyperplasie mésangiale et endothéliale
o réduit la lumière et donc la surface de filtration: ↓ DFG
- Dépôts granuleux d'IgG sous-endothéliaux et mésangiaux
- Dépôts sous-épithéliaux formant des bosses ("humps") caractéristiques
57
Quelles sont les manifestations cliniques associées à la glomérulonéphrite post-infectieuse?
- Période latente: 1-3 semaines pour pharyngite à strep, 2-6 semaines pour impetigo
- Syndrome néphritique aigu
- IRA de degré variable
- Sx systémiques comme céphalées, fatigue, malaise, anorexie
58
Quels sont les trouvailles à l'investigation dans la glomérulonéphrite post-infectieuse?
- Complément abaissé ( ↓C3)
- ↑ Ac circulants anti-streptolysine O (ASLO)
- Culture peut être positive pour le streptocoque (Variable)
- Biopsie rénale rarement nécessaire
59
Quels sont les traitements et l'évolution associés à la glomérulonéphrite post-infectieuse?
Traitement:
- Antibiotiques, à la fois pour le patients et pour les proches
- Traitement de support pour HTA et oedème (diurétiques, IECA)
- Dialyse au besoin si anurie persistante)
Évolution:
- Excellent pronostic chez l'enfant (<1% progressent chez IRC)
- 5-10% peuvent conserver un HTA, une protéinurie ou une IRC légère à modérée
- 1-2% des cas hypercellularité épithéliale perdure: formation de croissants épithéliaux + sclérose glomérulaire
- Pronostic moins bon chez la personne âgée
60
Quelle est l'épidémiologie du lupus?
- Surtout chez femmes (90%), asiatiques, porteurs gène HLA B8, DR2, DR3
- Plus sévère chez les jeunes femmes afro-américaines (donc atteinte rénale associée)
- Atteinte rénale dans presque tous les cas, cliniquement manifeste dans 2/3 des cas
- Condition généralement diagnostiqués entre 20 et 40 ans
61
Quelle est la pathophysiologie de la glomérulonéphrite lupique?
Immunité humorale: présence dans le sérum d'Ac anti-ADN circulants, pouvant soit:
- former complexes immuns circulants se déposant a/n sous-endothélial et mésangial
o entraîne activation du complément et réaction inflammatoire glomérulaire
o cause infiltration/prolifération cellulaire mésangial + endothéliale: GN proliférative
o donne une atteinte néphritique ou mixte
- Être filtrés et aller former complexes immuns in situ a/n sous-épithélial:
o entraîne activation du complément avec dommages épithéliaux isolés
o entraîne épaississement diffus de la membrane basale: GN membraneuse
o si isolée, donne plutôt une atteinte néphrotique
62
Quelles sont les manifestations histologiques et cliniques de la glomérulonéphrite lupique?
Histologie:
- Présence de dépôts complexes d'IgG, IgM et complément
- Location varie selon la forme et détermine les symptômes
- Forme bénigne: limitée au mésangium et caractérisée par hyperplasie cellulaire et épaississement de la tige mésangiale
- Atteinte + grave: prolifération extra-capillaire et présence de croissants
o dépôts sous-endothéliaux dans les anses capillaires périphériques
Manifestations cliniques:
- Syndrome néphritique OU néphrotique (ou mixte)
- Manifestations extra-rénales: arthralgies, lésions cutanées, photosensibilité, etc.
63
Quelles sont les trouvailles à l'investigation dans la glomérulonéphrite lupique?
- Ac Anti-Smith très spécifique à lupus
- Ac Anti-ADN (anti-dsDNA): Ac lupus ++ associés à atteinte rénale
- Abaissement du complément
- Indicateurs de fonctionnement d'un traitement si disparition des anticorps et normalisation du C3 sérique
64
Quels sont les traitement et l'évolution de la glomérulonéphrite lupique?
```
Traitements:
- Corticostéroïdes
- Immunosuppression si pas de réponse
Évolution:
- Dépend de la forme
- Évolue par poussée-rémission
- Meilleur Px si atteinte seulement mésangiale
- En général, 20% évoluent vers IRC terminale
```
65
Quelle est l'épidémiologie de la glomérulonéphrite à IgA?
- Cause la plus fréquente de glomérulopathie primaire chez l'adulte*
- Souvent chez les jeunes adultes (20-30 ans)
- Hommes plus atteints
- Histoire familiale peut être positive
66
Quelles sont les étiologie de la glomérulonéphrite à IgA?
- Idiopathique (maladie de Berger)
- Secondaire à maladie extra-rénales:
o cirrhose hépatique
o purpura de Henoch-Schönlein
→vascularite de petits vaisseaux
→ affecte surtout enfants (variable)
→ purpura palpable + arthralgies + symptômes GI + glomérulonéphrite
67
Quelle est la pathophysiologie de la glomérulonéphrite à IgA?
Immunité humorale: déposition de complexes immuns IgA a/n du mésangium.
- dû à IgA anormaux qui sont moins bien éliminés: accumulation
- Épisodes pourraient être déclenchés par production augmentée d'IgA (ex: infections)
- Entraîne épaississement et hyperplasie cellulaire du mésangium (atteinte diffuse)
68
Quelles sont les manifestations histologiques et cliniques de la glomérulonéphrite à IgA?
Histologie:
- Dépôts d'IgA et C3 dans le mésangium
- Hyperplasie/hypercellularité mésangiale diffuse
Manifestations cliniques:
- Épisodes d'hématurie macroscopique 1-2 jours après début de IVRS ou infection GI
- Épisodes d'hématurie macroscopique récidivante
- Syndrome néphritique rapidement progressif pour <10% des patients
69
Quelles sont les investigations à faire en cas de suspicion de glomérulonéphrite à IgA? Quelles sont les trouvailles?
- Biopsie rénale nécessaire
- Complément normal
- IgA plasmatiques souvent élevés
70
Quels sont les traitements et l'évolution de la glomérulonéphrite à IgA?
Traitement:
- Corticostéroïdes +/- immunosuppresseurs
- Huile de poisson à essayer
- Traitement symptomatique de la protéinurie et de la tension (IECA +/- ARA)
Évolution:
- 25% évoluent vers IR terminale
- Progresse généralement lentement sur plusieurs années
71
Quelles sont les étiologies possibles de la glomérulonéphrite à ANCA (anti-neutrophils cytoplasm antibodies)?
- Granulomatose de Wegener) (VRS-rein)
- Polyangéite microscopique
- Syndrome de Churg-Strauss
- Glomérulonéphrite pauci-immune isolée du rein
72
Quelles sont les particularités de la granulomatose?
VRS-rein (ORL, pulmonaire, rénal). C-ANCA
- Vasculite nécrosante des petits vaisseaux
- Affecte voies respiratoires supérieures et le rein
- Fièvre, rhinorrhée purulente, toux, hémoptysies, arthralgies, dyspnée
- Se présente typiquement entre 40-50 ans
- ¨Peut y avoir présence de granulomes
73
Quelles sont les particularités da la polyangéite microscopique?
P-ANCA
- Vasculite nécrosante des petits vaisseaux du corps
- Pas de granulome
- Rarement d'atteinte des poumons ou VRS
- Plus commun chez les hommes
74
Quelles sont les particularités du syndrome de Churg-Strauss
P-ANCA
- Vasculite des petits vaisseaux associée à éosinophilie, asthme, rhinite allergique, symptômes GI. Souvent confondu avec asthme
- Inflammation des poumons précède les manifestations systémiques
- Peut causer GN nécrosante segmentale
- Éosinophiles dans le sang
75
Quelle est la pathophysiologie de la glomérulonéphrite à ANCA?
Immunité cellulaire + humorale: présence d'anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques circulants (ANCA) formés par lymphoyctes T
- Activent les neutrophiles, ce qui entraîne des lésions endothéliales et de l'inflammation
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Quelles sont les manifestations histologiques et cliniques de la glomérulonéphrite à ANCA?
Histologie
- Pauci-immun (peu ou pas de dépôts)
- Lésions focales nécrosantes
Manifestations cliniques:
- Syndrome néphritique aigu (GN rapiement progressive)
- Synptômes extra-rénaux: fatigue, arthralgies, myalgies, sinusite, toux, hémoptysies, Sx ORL
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Quels sont les éléments de l'investigation et leur interprétation dans la glomérulonéphrite à ANCA?
Présence d'ANCA dans le sérum
- P-ANCA dirigés contre une myélopéroxidase lysosomale (anti-MPO). Surtout dans granulomatose
- C-ANCA dirigés contre une protéase cytoplasmique (anti-PR3)
78
Quels sont les traitements et l'évolution de la glomérulonéphrite à ANCA?
Traitements:
- Corticostéroïdes (danger diabète, HTA, accélération de l'athérosclérose, complications cardiovasculaires, ostéoporose, cataractes)
- Immunosuppresseurs (dangers 'infections)
- Plasmaphérèse +/-
Évolution:
- Rémission dans 70-90% avec traitement
- Il peut persister de l'IR plus ou moins sévère
- Rechutes dans 40-50% des cas à 5 ans
79
Quelle est la pathophysiologie du SHU?
1. Lésion endothéliale (soit par toxine shiga ou par activation du complément (moins bon px))
2. Agrégation plaquettaire, destruction érythrocytaire (hémolyse)
3. Formation massive de microthrompi capillaires généralisés pouvant toucher
o reins (capillaires glomérulaires)
o cerveau, pancréas, intestins
80
Quelles sont les manifestations cliniques du SHU?
- Anémie hémolytique non-immune
- Thrombocytopénie (↑ consommation plaquettes)
- IRA (première cause d'IRA chez enfant)
- Diarrhée sanglante dans forme endémique
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Quels sont les éléments de l'investigation et le traitement pour le SHU?
Investigation: frottis sanguin montre schistocytes
Traitement: Traitement de support
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Que permet de détecter la bandelette dans l'analyse d'urine?
- Glucose
- Corps cétoniques
- Sang ou Hb
- Bilirubine et urobilinogène
- Nitrites (conversion de nitrates en nitrite par bactéries)
- Leucocytes
- Albumine (si macro)
- pH
- Densité urinaire
83
Que peut-on voir dans l'analyse microscopique du sédiment urinaire en ce qui concerne les cellules?
Érythrocytes:
- Anormal si >2 GR/champ à fort grossissement
- Origine glomérulaire: dysmorphiques
- Origine non-glomérulaire: structure uniforme
Leucocytes:
- Infection urinaire
Cellules épithéliales:
- Peuvent provenir aussi bien de tubules rénaux que de la vessie ou du méat urinaire
- Abondantes en vas de nécrose tubulaire aiguë
- Cystites: grande quantité de cellules épithéliales transitionnelles
- Cellules tumorales peuvent être visualisées
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Que peut-on dire de la présence de cristaux dans l'analyse microscopique du sédiment urinaire?
- Pas nécessairement pathologiques, dépend de tmepérature et de stagnation des échantillons
- Seuls les rares cas de cristaux de cystine sont toujours associés à lithiase
- Cristaux d'urine acide:
o acide urique
o oxalate de calcium
o urates amorphes
- Cristaux d'urine alcalins:
o struvites
o phosphate amorphes
o carbonate de calcium
o phosphate de calcium
o urates d'ammonium
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Quels sont les différents types de cylindres pouvant être retrouvés dans l'analyse microscopique du sédiment urinaire?
Érythrocytaire:
- caractéristiques d'une hématurie d'origine glomérulaire
- signalent glomérulopathie
- pigmentés de brun (hépatique)
Leucocytaires
- caractéristiques d'une infection ou d'une inflammation
- surtout dans pyélonéphrite et néphrite interstitielle, GN très inflammatoire
Épithéliaux:
- cellules d'origine tubulaire provenant de desquamation du revêtement épithélial
- nécrose tubulaire aiguë
Hyalins:
- fréquents dans l'urine normale, surtout si urines concentrées (uromoduline, protéines de Tamm-Horsfall)
Granuleux:
- agrégation de protéines sériques ou dégénérescence de cellules dans cylindres
- granuleux pigmentés dans nécrose tubulaire aiguë
Graisseux
- lipidurie du syndrome néphrotique
86
Quels peuvent être les effets secondaires des corticostéroïdes?
- Hyperglycémie, diabète
- Hypertension
- Accélération de l'athérosclérose avec complications cardio-vasculaires
- Ostéoporose
- Myopathie
- Cataractes
- Arrêt de croissance chez l'enfant
- Hypervolémie
- Cicatrisation moins efficace
87
Que comporte le traitement de support des glomérulopathies?
Comporte, selon le cas:
- Restriction sodée (attention chez underfill)
- Diurétiques (attention chez underfill)
- Anti-hypertenseurs (IECA, ARA) → pas en under
o diminution de la protéinurie permet de lralentir progression vers IR
→ car ↓ DFG en diminuant pression intra-glomérulaire par vasodilatation de l'artériole efférente
→ prévient l'apparition de lésions de HSF d'origine hémodynamique
Parfois, les syndromes néphrotiques peuvent nécessiter:
- Prophylaxie d'anticoagulothérapie
- Statines (hypolipémiants)
88
Pourquoi est-il important de diminuer la protéinurie?
- Protéinurie en soit peut contribuer à la rétention sodée en activant le canal sodique spécifique de la cellule principale du tubule collecteur de manière indépendante à l'aldostérone.
- Peut entraîner néphrite interstitielle à long terme
- Contribue à la progression en insuffisance rénale aiguë:
o via hypertension intraglomérulaire et hypertrophie glomérulaire, qui en entraînant une hyperfiltration seront responsables de l'adaptation fonctionnelle, mais qui entraîneront une sclérose glomérulaire, dont le meilleur témoin sera la protéinurie
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À quoi l'augmentation de la perméabilité capillaire peut-elle être due?
- Brûlures
- Trauma
- Inflammation ou sepsis
- Réactions allergiques
- ARDS
- Diabète
- Thérapie à IL-2
- Ascites néoplasiques
Système Urinaire
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