Yrsel

Question 1

Hur skulle du beskriva att yrsel framkallas?

Answer 1

• Formatio reticularis tar emot impulser från synen, ögonmuskler, balansnerven i innerörat, liksom perifera receptorer i muskler och senor. Vartefter det bearbetas på högre nivå i storhjärnan

Question 2

Ge ett par exempel på olika typer av yrsel

Answer 2

• Karusellyrsel (rotatorisk)
• Ostadighetsyrsel
• Svimningskänsla (presynkope)
• Ospecifik yrsel

Question 3

Ett isolerat akut vestibulärt syndrom kan ha CENTRAL eller PERIFER orsak, vad innebär syndromet?

Answer 3

• Snabbt debuterande konstant rotatorisk yrsel med nystagmus, illamående/kräkning, intolerans för huvudrörelser och ostadighet som varat över ett dygn
• FRÅNVARO av andra neurologiska bortfall

Question 4

Yrsel är vanligt på akuten, är det ofta som det beror på stroke?

Answer 4

Nej

• Icke neuro / icke-ÖNH diagnos 36 %
• Cerebrovaskulär diagnos (stroke) 4,9 %
• Symptomdiagnos 28 %

Question 5

• Cerebrovaskulär sjukdom
  
  • TIA, blödning/infarkt i lillhjärna/hjärnstam
• Tumör i bakre skallgropen
• Multipel skleros
• Degenerativa sjukdomar – Parkinson, demens
• Migrän (både i aura och huvudvärkfas)
• Polyneuropati (ostadighetskänsla pga dålig djup sensibilitet)
• Spännings-/cervikal yrsel
• Farmakologisk orsakad yrsel (epilepsi-LM)

Vad räknas upp här?

Answer 5

Neurologiska orsaker till yrsel

Question 6

Vilka skillnader kan vi i regel se mellan perifer yrsel och central yrsel?

Answer 6

Question 7

• Ofta akut insjuknande med huvudvärk och neurologiska bortfall
• Nystagmus
  
  • Är ofta vertikal
  • Riktningsväxlande
  • Grova fasen mot skadesidan
  • Ej uttröttbar och dämpas inte av blickfixation

Vad beskrivs?

Answer 7

Central yrsel

Question 8

• Sidoväxlande ensidig eller dubbelsidig förlamning eller känselnedsättning (ev korsande symptom)
• Central eller perifer ansiktsförlamning
• Lillhjärnssymptom; yrsel, balansstörning
• Kranialnervspåverkan; sväljning, tungpares, heshet, dysartri
• Ögonsymptom; heminaopsi, dubbelsidig blindhet
• Medvetandepåverkan
• Påverkan av andning och cirkulation

Vanliga symptom vid?

Answer 8

Stroke i vertebrobasilarisområdet

Question 9

• Yrsel
• Nystagmus (ofta grovvågig med snabb fas mot skadesidan)
• Hemiataxi (ipsilateral)
• Dysfagi, heshet
• Dysartri
• Känsdelnedsättning ipsilateralt i ansikte och motsatt sida på kroppen

När ses dessa symptom och vad kallas det för?

Answer 9

Stroke i PICA-artären (även a. vertebralis)

Wallenbergs syndrom

Question 10

• Debutsymptom
  
  • Svaghet (40 %), miktionssvårigheter (5 %)
  • Optisk neurit (synnervsinflammation) 22 %, diplopi 12 %
  • Parastesi 21 %
  • Vertigo (5 %)
    
    • Periodvis ostadighet, rotatorisk yrsel, synpåverkan, nedsatt hörsel, svårigheter att gå (motorik/sensorik nedsatt), inkoordinerade ögonrörelser (inflammation i ögonmuskelkärnornas (3, 4, 6) förbindelser, nystagmus
• MR-bild visar inflammationslesioner periventrikulärt och även på lillhjärna och hjärnstam (typiskt)

När kan detta ses?

Answer 10

Multipel skleros

Question 11

• Kardinalsymptom
  
  • Tremor (vilo-)
  • Rigiditet (tonusökning)
  • Hypokinesi (rörelsearmod)
• Associerade symptom
  
  • Störd jämviktskontroll
  • Förlust av posturala reflexer

När kan detta ses?

Answer 11

Parkinsons

• Vid Parkinson risk för fall framåt, Parkinson plus risk för fall bakåt

Question 12

Vad innebär polyneuropati?

Answer 12

Flernervssjuka

• Beskrivande term för symmetrisk funktionsnedsättning av nervtrådar i armar och ben med bortfalls- och/eller retningssymptom som följd

Question 13

Polyneuropati (flernervssjuka)

• Beskrivande term för symmetrisk funktionsnedsättning av nervtrådar i armar och ben med bortfalls (känsel)- och/eller retningssymptom (ingen smärta) som följd

Vilka symptom kan ses utöver ovan?

Answer 13

• Symptom (nedsatt känsel/smärta mfl) som ovan och två av följande
  
  • Svaga eller bortfallna reflexer
  • Nedsatt distal muskelkraft eller atrofi
  • Nedsatt distal känsel

Question 14

• Symptom från känselnerver
  
  • Nedsatt känsel (domnad ”död” känsla)
  • Som att gå på kuddar vilket ger dålig balans (yrsel), stickningar (som att gå i nässlor, sockerdrickskänsla), brännande eller isande känsla, smärta, åtkramande besvär, ovanlig känslighet för beröring
• Symptom från motoriska nerver
  
  • Nattliga vadkramper, svaghet i händer och fötter (svårt att stå på tå eller häl), atrofi
  • Snubblar lätt i ojämn terräning, svårigheter att hålla balansen i mörker (att gå på toa på natten)
• Symptom från autonoma nerver
  
  • Nedsatt svettning, ortosatism, nattlig diarré, svårigheter att urinera, förstoppning och impotens

När kan detta ses?

Answer 14

Polyneuropati

Question 15

Nedsatt eller långsam rörelseförmåga i kroppsmuskulaturen

Kallas för?

Answer 15

Hypokinesi

Question 16

Övergående yrsel- och svimningskänsla när man reser sig upp

Kallas för?

Answer 16

Ortostatism

Question 17

Beskriv översiktligt hur balanssystemet fungerar

Answer 17

• Syn, vestibulär info, proprioception och hudens känsel integreras i hjärnstammens vestibulariskärnor och har också hjälp av cerebellum, medvetandet kan påverka genom att vi vill stå stadigare eller slappna av mer
• Styrsignaler skickas sedan ut till muskler (ögonmuskler, nacken, ryggen, vadmuskler osv) och vi kan motta ny information från synen osv vilket ger nya kommandon

Question 18

Vad orsakas yrsel av?

Answer 18

• Störningar i receptororganen
• Störningar i CNS
• Kombinationer
• Funktionell (upplevelse, avvikelse hittas inte)
• Fysiologisk (plant golv med sneda väggar)

Question 19

Answer 19

• SCC – semi cirkular canal (båggång)

Question 20

Vad ansvara de olika delarna för?

Answer 20

• SCC – semi cirkular canal (båggång)
  
  • Anterior (rörelser framåt snett)
  • Posterior (rörelser bakåt snett)
  • Lateral (huvud fram och tillbaka horisontalt)
• Cochlea ger info till n. acusticus
• Balanssystem består av tre båggångar som ger information till
  
  • övre vestibularisnerv – anterior scc, lateral scc och utriculus
  • nedre vestibularisnerv – posterior scc och sacculus
• Ovan tre nerver går ihop till n. vestibulocochlearis och sällskapar sen med n. fascialis
• Kraftningar, lutningar och accelerationer - huvudets position i förhållande till gravitation
  
  • Utriculus
  • Sacculus

Question 21

Temporal fraktur kan ge problem med vad med tanke på vilke nerver som löper där?

Answer 21

Balans (vestibulär del), hörsel och muskler i ansikte

Question 22

Vad ansvarar för kraftningar, lutningar och accelerationer - huvudets position i förhållande till gravitation

Answer 22

Utriculus och Sacculus

Question 23

Vad förmedlar bilden?

Answer 23

Otolitsystemet

• Ovanpå ett gelatinöst lager finns stenar av kalciumkarbonat (dessa kristaller kan lossna), när vi böjer på huvudet kommer dessa stenar dras mot riktningen (enligt bild) varpå hårcellernas stereocilier och kinocilier böjer sig olika mkt beroende på hur de rör sig
  
  • Det nedre örat kommer signalera mera och övre öra mindre varpå signalerna jämförs och lutningen fastställs

Question 24

Vad detekterar sacculus mer specifikt?

Answer 24

• Mäter rörelse i höjdled (hiss ner eller hopp)

Question 25

**Sacculustest** Vad händer om man ljudstimulerar sacculus och varför?

Answer 25

* Delar som sagt vätskor med hörselorgan så om man ljudstimulerar höger öra kommer sacculus signalera mera vilket ger avslappning av muskulatur på höger sternocleidomastoideus så huvud vrids snabbt mot ljudet (eller lejonet)

Question 26

* **Utriculus** * Mäter rörelse i sidled – luta huvudet på sidan eller rivstarta bilen * Svårare test – skaka patientens huvud med vibrator kan ge ryckningar i ögonen På vilket lättare sätt kan utriculus testas?

Answer 26

* **Tyska hinken** – om utrikulusorgan fungerar lite olika kommer patienten inte kunna känna av horisontal linje som finns dragen i hinken (ska klara inom 2,5 grad)

Question 27

Orsak?

Answer 27

* **Defekt vänster utriculus och frånvaro av central kompensation över tid (REMEMBER BOB)**

Question 28

Hur fungerar båggångarna?

Answer 28

* En båggång för varje plan i rymden vilket gör att acceleration kan uppfattas oavsett riktning * Kinocilier och stereocilier detektera endolymfan (perilymfa utanför) som rör sig i båggången och trycker på cupulan som böjer sig och detta uppfattas som rotation av skallen * Ena sidan reagerar åt ena hålet och den andra sidan åt andra hållet

Question 29

Förklara VOR VIKTIGT!

Answer 29

* **Stabiliserar blicken när vi rör på skalle** * Accelerering medurs stimulerar horisontell båggång (lateral) på ena sidan (rött) där endolymfa stannar kvar något pga tröghet (vätskan går framåt relativt huvud) och trycka på cupulan som signalerar mer till vestibularisnerv (övre) * På andra sidan går istället vätskan bakåt och cupulan går istället in mot båggång och signalering minskar * Dessa signaler går via vestibulär nuklei i pons (jämförs här) vidare till abducens nuklei varifrån sedan information går för omkoppling i nucleus oculomotorius och sedan till **lateral rectusmuskel** och **medial rectusmuskel** * Effekten blir att när vi börjar röra oss moturs rör sig ögonen åt andra hållet som kompensation för rörelse (utan denna reflex blir vi yra) * Men kom ihåg att vi har rörelser som går i åttor och då engageras i stort sett varenda ögonmuskel – så ovan muskler är mest för att fatta principen

Question 30

* Ex när vi roterar på en stol och ska följa något med blicken. När vi kommer runt på andra sidan hoppar ögat i stället medurs snabbt Kallas för?

Answer 30

Sackad

Question 31

Vilka delar av balansorganen styr vilken rörelse?

Answer 31

* Framåt höger nick aktiverar högre främre båggång och deaktiverar vänstra bakre båggång * Ingen båggång har hand om främre nick, kräver alla fyra båggångarna främre/bakre vänster/höger

Question 32

* Synintryck minskar perifer nystagmus 70 % vid långsam stimuli Så hur bör vi undersöka nystagmus?

Answer 32

* Frenzels glasögon där vi ser patientens ögon under belysning och förstoring

Question 33

Förklara nystagmus

Answer 33

* Dysfunktion på lateral båggång * Sitter i mörker och snurrar på stol går ögat åt hållet man snurrar – fysiologiskt sackad * VOR gör att ögonen går åt motsatt håll så långt de kan varpå sackad följer i rörelsens riktning – nystagmus * Snabba rörelsen är då sackaden * Om man snurrar mkt åt ex vänster så kommer cupulan sakta att fjädra tillbaka och slutar signalera och när väl man sätter ner fötterna efter rörelsen kommer motreaktionen bli nystagmus åt höger (abrupts stopp upplevs som acceleration åt motsatt håll) * Detta bevisar att det är rotationsacceleration som båggångar känner av och inte rotation

Question 34

**Proprioception** * Muskel- och ledsinnet * Muskler och leders läge och rörelser * Information om kroppssegmentens inbördes läge och rörelser – nacke/huvud Reagera kort sagt på?

Answer 34

Position, sträckning och rörelse

Question 35

**Känsel- och hudinformation** Hur fungerar detta?

Answer 35

* Mekanoreceptorer i huden registrerar tryck mot underlaget och därmed kroppens rörelser

Question 36

**Mini anamnes om öronyrsel** Vad frågar du?

Answer 36

* **Aktuella yrselsymptom** * Karaktär (rotatorisk, ostadighet, gungningskänsla, känsla av att försvinna bort, svimningskänsla) * Vad hände första gången? När kommer det nu? Ofta? * Duration (sek – timmar, dagar, kontinuerligt) * Timmar = attackyrsel * Halvminut – **båggångar** * Provocerande fenomen (lägesändringar, huvudrörelse) * Associerade hörselbesvär * Ensidigt konstant nedsatt: bakomliggande växande process? * Akut nedsättning genes? Bakomliggande växande process? * Episodisk nedsättning med tinnitus/fyllnadskänsla: Meniere * Om anamnesen är svår: be patienten beskriva sina symptom utan att använda ordet ”yr”!

Question 37

Hur testar du om VOR fungerar?

Answer 37

* Rycktestet huvud-impuls-test (HIT) * Testa båda riktningar * Abnormal VOR ger sackad åt vridningshållet (positivt test)

Question 38

* **Symptom** * Kontinuerlig rotationsyrsel * Nystagmus slår från sjuka örat – lateral båggång * Slår mot friskt öra * Rörelseintolerans (ligger ner), kräkning * Falltendens mot sjuka örat (horisont mot sjuk sida) – utriculus Symptom på vad?

Answer 38

**Akut perifert vestibulärt bortfall** **(vestibularisneurit)**

Question 39

Vad innebär **Akut perifert vestibulärt bortfall (vestibularisneurit)?**

Answer 39

* **Ett öra har drabbats av sjukdom på båggång** * En grupp av yrselsjukdomar med likartade symptom * Drabbar de organ som innerveras av n. vestibularis superior (oftast) * Anteriora- och laterala båggångar samt utriculus * Då uppstår asymmetri i vila mellan impulser från vänster och höger vestibularisorgan

Question 40

Vad beror **akut perifert vestibulärt bortfall (vestibularisneurit) på?**

Answer 40

* Kan bero på mkt * Inflammatoriskt, infektiöst, cirkulatoriskt trauma, trauma (bilolycka ex)

Question 41

* Symptom * Kraftig rotatorisk yrsel vid nedläggning, uppsittning, framåtböjning, bakåtböjning av huvud 20-30 sek ## Footnote **​Symptom på vad?**

Answer 41

**Lägesyrsel (BPPV) (Kristallsjukan)** | (oftast idiopatiskt)

Question 42

* Godartad lägesyrsel – går över inom 30 sek Vad orsakar lägesyrsel (BPPV)?

Answer 42

* Bakre båggång bråkar pga lossning av kristaller från utriculus som hamnar i ingång bakre båggång, varpå de hamnar längst bak under natten och vid uppstigning hamnar de vid cupulan, lägger sig sedan på natten längst bak igen. Förflyttning sker liksom i båggången vilket drar i cupulan och vi blir snurryra i 20-30 sekunder (orsakas då av att lägga sig ner eller sätta sig upp)

Question 43

Vad innebär Dix-Hallpikes manöver?

Answer 43

* Ger stimulering av bakre båggång och nystagmuseffekt – bevis för sjukdomen, huvud i 45 grader innan skarpt lägger sig ner på rygg

Question 44

Vad kan vi göra för att bota lägesyrsel (BPPV)?

Answer 44

* Epleys manöver * Repositionering av bakre BPPV , börjar som Dix-Hallpike, 30 sek, vrid sedan huvud åt höger långsamt sedan följer patienten med med kroppen på sidan, huvudet ska vvridas så näsan pekar mot golvet (kvar i 30 sek) och sätter sig upp långsamt, försiktigt med huvudrörelser i 48 h