39. Anemias

Question 1

¿Cómo se define ANEMIA?

Answer 1

Disminución de la masa total de glóbulos rojos circulantes en el plasma, la cual resulta insuficiente para liberar la cantidad suficiente de oxígeno en los tejidos.

Question 2

¿La anemia es una enfermedad?

Answer 2

NO, es la manifestación de un proceso, por lo que siempre debe ser investigado si no se tiene una causal.

Question 3

“La principal consecuencia de la anemia ocurre a causa de la ________ ________”

Answer 3

hipoxia tisular

• De aquí se explican sus síntomas (fatiga, palidez, disnea…)

Question 4

¿Cuáles son los mecanismos compensatorios de la anemia?

Answer 4

• Reducción de la afinidad por oxigeno de la hemoglobina
• Incremento del riego tisular (actividad vasomotora y angiogénesis)
• Aumento del gasto cardiaco (gen. Hgb <7g/dl)
• Aumento de la función pulmonar
• Aumento de la producción de eritrocitos (principalmente por aumento de la síntesis de EPO)

Question 5

¿Cuáles son las 3 CAUSAS GENERALES de anemia?

Answer 5

1) Producción deficiente

2) Destrucción aumentada

3) Pérdida sanguínea

Question 6

¿Bajo que valores de hemoglobina se considera anemia en hombre y mujer?

Answer 6

• Hombres <13 Hg
• Mujeres <12 Hg

Question 7

Cuando el recuento de reticulocitos se encuentra incrementado (regenerativa) ¿En qué tipos de anemia debo pensar?

Answer 7

• Anemia por hemólisis (por destrucción)
• Anemia por hemorragia (pérdidas sanguíneas).

Question 8

Cuando el recuento de reticulocitos se encuentra normal o disminuido ¿En qué tipos de anemia debo pensar?

Answer 8

• Anemia microcítica
• Anemia macrocítica
• Anemia normocítica

Question 9

¿Cuáles son los 3 aspectos críticos que siempre hay que considerar?

Answer 9

1. Historia clínica
2. Hemograma completo / reticulocitos
3. Frotis periférico

Question 10

¿Cuál es la causa más frecuente de anemia a nivel mundial?

Answer 10

ANEMIA FERROPÉNICA

Question 11

¿En qué consiste la anemia ferropénica?

Answer 11

Constituye la consecuencia final de la depleción de los depósitos de hierro en el cuerpo.
* Es de larga data (crónica)

Question 12

¿Cuáles son las etiologías más frecuentes de la anemia ferropénica?

Answer 12

• Perdidas crónicas de sangre (Pérdidas menstruales, Pérdidas gastrointestinales)
• Bajo hierro en la dieta (principalmente vegetarianos/veganos)
• Malabsorción

Question 13

¿Qué papel cumple la hepcidina en la absorción del Fe?

Answer 13

Es una hormona peptídica, producida en el hígado y considerada un regulador del metabolismo del hierro.
Aumenta en los cuadros inflamatorios, y cuando aumenta disminuye la absorción y utilización de Fe (es una sustancia de contrarregulación).

Question 14

¿Los siguientes parámetros están disminuidos o aumentados en la anemia ferropénica?
* Fe sérico
* TIBC (capacidad total de fijación de Fe)
* Saturación de transferrina
* Ferritina

Answer 14

• Fe sérico –> disminuido
• TIBC –> aumentado
• Sat de transferrina –> disminuido
• ## Ferritina –> disminuidoOJO: la ferritina frente a un estado inflamatorio estará aumentada.

Question 15

¿Cómo se observa al frotis una anemia ferropénica?

Answer 15

• Trombocitosis
• Microcitosis
• Hipocromia

Question 16

Dentro de los principios del manejo en la anemia ferropénica encontramos:
1) Confirmar diagnostico
2) Identificar la causa
3) Corregir la causa
4) Aportar hierro oral o endovenoso
5) Confirmar respuesta

Respecto al paso 3 ¿Qué medidas se pueden adoptar según la causa?

Answer 16

• Medidas dietéticas (Alimentos altos en hierro: carnes, hígado, legumbres)
• Control de sangrado (Tratamiento de condición gastrointestinal, Uso de anticonceptivos en sangrados menstruales)
• Si no hay causa obvia –> DERIVAR

Question 17

Dentro de los principios del manejo en la anemia ferropénica encontramos:
1) Confirmar diagnostico
2) Identificar la causa
3) Corregir la causa
4) Aportar hierro oral o endovenoso
5) Confirmar respuesta

Respecto al paso 4 ¿Cuáles son las indicaciones para la terapia de hierro oral?

Answer 17

• Sulfato ferroso (200mg) u otra presentación de hierro
• UNA VEZ AL DIA, 1 hora post comida, cada 48 hrs si solo hay ferropenia
• Mantener por 6 meses min.
• Se puede asociar a vitamina C.
• Evitar cafeína y alimentos cercano a comprimido
• Control a las 5-6 semanas.

Question 18

Dentro de los principios del manejo en la anemia ferropénica encontramos:
1) Confirmar diagnostico
2) Identificar la causa
3) Corregir la causa
4) Aportar hierro oral o endovenoso
5) Confirmar respuesta

Respecto al paso 4 ¿Cuándo se debe indicar hierro parenteral/EV? ¿Cuáles son sus formas de administración?

Answer 18

• Mala tolerancia oral
• Refractariedad
• ERC
• Insuficiencia cardiaca
• EII

FORMAS ADMINISTRACION
* Hierro sucrosa (venofer)
- Dosis 100-200 mg EV por sesión para lograr 1000 mg en total
* Hierro carboximaltosa
- Dosis 500-1000 mg EV

OJO: estos casos se DERIVAN, la terapia se realiza en CAE.

Question 19

¿Qué tipo de anemia se diferencia de la anemia ferropénica por tener ferritina elevada?

Answer 19

ANEMIA CRÓNICA/INFLAMACIÓN
* Inicialmente se presenta como normocítica, pero puede progresar a microcítica en casos prolongados

Question 20

¿Cómo se explica la deficiencia de Fe en la anemia crónica/inflamación?

Answer 20

La anemia crónica/inflamación es causada principalmente por restricción de uso de hierro en la eritropoyesis (si hay Fe, solo que no se esta absorbiendo o usando).
* Se presume efecto beneficioso del hierro en patógenos
* IL6 aumenta producción de hepcidina
- Disminuye absorción de hierro intestinal
- Disminuye liberación de hierro de los macrófagos

Question 21

¿Cuál es el manejo de la anemia crónica/inflamación?

Answer 21

• El manejo es de la patología de base
• Alternativas:
• Eritropoyetina
• Hierro EV en casos de ferritina <100

Question 22

¿En qué consiste la anemia megaloblástica?

Answer 22

• Es un tipo de anemia macrocítica (VCM >100)
• Generalmente ocurre en condiciones en la que la síntesis de ADN y del núcleo esta limitada –> déficit de B12 o ácido fólico
• Pueden cursar con otras citopenias y neutrófilos hipersegmentados
• Pueden tener signos de hemólisis (BLR indirecta alta y LDH elevado

Question 23

¿Cuál es la principal etiología de la anemia megaloblástica por déficit de B12?

Answer 23

Déficit de factor intrínseco (anemia perniciosa)* –> el factor hace que se absorba la vitamina B12 en el duodeno.

OTRAS: Vegetarianos estrictos, Gastrectomia, Teniasis

Question 24

¿Qué síntomas puede producir la anemia megaloblástica por déficit de B12?

Answer 24

Déficit prolongados pueden cursar con síntomas neurológicos por degeneracion de cordones posteriores (alteración motor fino, ataxia, convulsiones, etc).
OJO: La Cianocobalamina esta presente en depósitos que duran varios meses en el cuerpo.

Question 25

¿Qué debe indicar el laboratorio y cuál es el manejo de la anemia megaloblástica por déficit de B12?

Answer 25

* LAB: niveles bajos (<200) o limites asociados a MMA elevado y homocisteína elevada * MANEJO: IM 1000 mcg 1 vez por semana hasta corrección, luego mensual o cada 2 meses. También se puede usar vía oral -- OJO: no es tóxico, nunca dudar en suplementar.

Question 26

¿La anemia megaloblástica por déficit de folato es frecuente es nuestra población?

Answer 26

No, es **muy infrecuente** dada la prevalencia de suplementación en harina de trigo. * Etiologías: desnutrición, consumo de alcohol crónico, malabsorción, medicamentos (metotrexato, cotrimoxazol, fenitoina) * DG: folato sérico o eritrocitario bajos, MMA normal, homocisteína alta * Manejo: suplemento oral de ácido fólico 1 mg o 5 mg

Question 27

"Se refiere a las condiciones de perdida prematura del glóbulo rojo, es decir, cuando la sobrevida es menor a 100 días" ¿A qué tipo de anemia nos estamos refiriendo?

Answer 27

ANEMIAS HEMOLÍTICAS * Puede tener diversas causas y cuadros clínicos * Usualmente se presentan con **signos de de hemólisis**: - Recuento reticulocitario alto (>3%) - LDH elevado - Hiperbilirrubinemia predominio indirecto - Cuadros crónicos pueden generar colelitiasis - Haptoglobina disminuida

Question 28

¿Qué exámenes se solicitan para el estudio de la anemia hemolítica?

Answer 28

* Hemograma con recuento reticulocitario, Bilirrubina, LDH * Test de Coombs directo o DAT directo: apunta a anemias hemolíticas autoinmunes * Test de fragilidad osmótica: defectos corpusculares * Electroforesis de hemoglobina: hemoglobinopatías como la talasemia o la anemia drepanocítica * Niveles de G6P: usualmente recomendada en periodos hemolíticos * Pruebas de coagulación: descartar CID

Question 29

¿Cómo se pueden clasificar las anemias hemolíticas?

Answer 29

OJO: >3 meses es crónica

Question 30

¿Cuál es la causa más frecuente de anemia hemolítica hereditaria? ¿Y de la adquirida?

Answer 30

* HEREDITARIA --> **Esferocitosis hereditaria** (desorden a nivel del esqueleto. Manejo de soporte, esplenectomía). OJOJ: Si es por déficits enzimáticos el mas frecuente es el déficit de glucosa 6 fosfato o favismo. * ADQUIRIDA --> **Anemia hemolítica autoinmune**

Question 31

Características de la anemia hemolítica hereditaria ¿Se comporta como crónica o aguda?

Answer 31

* Usualmente se comportan como AH **crónicas**, aunque algunas presentan cuadros agudos asociados * Puede haber antecedentes familiares * Severidad variable, algunos presentan anemias asintomáticas otras pueden cursar con cuadros mÁs severos.

Question 32

Características de la anemia hemolítica autoinmune ¿Suelen cursan con hemólisis intra o extravascular?

Answer 32

* Principalmente se refiere a cuadros donde hay acción de anticuerpos propios del individuo contra los glóbulos rojos * Usualmente cursan con **hemolisis intravascular** * Coombs poli especifico positivo en la mayoría de los casos * Coombs monoespecífico - IGG: AHAI por Ac calientes - C3d: AHAI por crioaglutininas

Question 33

¿El test de coombs positivo es sinónimo de hemólisis?

Answer 33

**Un test positivo no implica hemolisis** * 7-8% de todos los pacientes hospitalizados pueden presentarlo, especialmente en cuadros inflamatorios

Question 34

¿Cuál es la forma más frecuente de Anemia hemolítica autoinmune? ¿Por Ac calientes o crioglobulinas?

Answer 34

**Anticuerpos calientes** --- * Mas frecuente entre 40-50, ligeramente mas prevalente en mujeres * Puede estar asociado a otras enfermedades autoinmunes o neoplasias hematológicas (LLC, linfomas, etc) * La Hemolisis suele ocurrir en el bazo (**extravascular**) TRATAMIENTO: * 1era línea: **corticoides** * 2ª línea: rituximab, esplenectomía, IVIG * Transfusión en SOS (evitarlo, y si se hace debe ser siempre asociado a corticoides).

Question 35

"El manejo de la Anemia hemolítica autoinmune por crioglobulinas es usualmente solo con evitación de exposición al frio" ¿V/F?

Answer 35

Verdadero. En cuadros mas severos pueden requerir pulsos de rituximab. ---- * Anticuerpos que se unen a los GR a temperaturas bajas (usualmente bajo 32° C) * Usualmente secundaria a IgM, el cual activa al complemento * Puede ser idiopática o secundaria a desorden linfoproliferativo o infecciones * Se diagnostica con exámenes de crioaglutininas

Question 36

¿Qué es la microangiopatía trombótica?

Answer 36

Grupo de anemias hemolíticas causadas por agregación plaquetaria en microtrombos, los cuales producen destrucción a nivel de los capilares (hemolisis intravascular). ES GRAVE. * Al ser **intravascular**, presenta mayor riesgo trombótico y suelen ser mas graves que las extravasculares * Clínicamente presenta características de AH, a los cuales se añade: - Presencia de **esquistocitos** - Trombocitopenia - Hemoglobinuria

Question 37

¿Cuáles son algunos tipos de microangiopatía trombótica?

Answer 37

* **PTT**: ocurre por déficit de ADAMST13. Se debe tener alto índice de sospecha. Se maneja con plasmaferesis, y rituximab. Cuadro grave * **CID agudo**: usualmente por cuadros inflamatorios agudos (sepsis). Se asocia a alteración en las pruebas de coagulación e hipofibrinogenemia. Tiende a presentar sangrados. Manejo de soporte y tratamiento de causa * **CID crónico**: usualmente asociado a cuadros neoplásicos. Alto riesgo de desarrollar trombosis * **HELLP**: en pacientes embarazadas, se asocia a alteraciones al perfil hepático. Se maneja con interrupción del embarazo