1
Q
TRAUMA
V ou F?
Politraumatizado é o paciente que apresenta lesão em pelo menos 3 sistemas, sendo pelo menos 2 com risco vital.
A
Falso
Politraumatizado é o paciente que apresenta lesão em pelo menos 2 sistemas, sendo pelo menos 1 com risco vital.
2
Q
TRAUMA
Quais as radiografias obrigatórias em politraumatizados?
(3)
A
Coluna cervical
Tórax
Pelve
3
Q
TRAUMA
50% dos óbitos por trauma ocorrem no(s)…
A
primeiros minutos.
(TCE, TRM, lesão cardíaca ou de aorta)
4
Q
TRAUMA
30% dos óbitos por trauma ocorrem…
A
em até 24h.
(pneumotórax, fratura de pelve, trauma de abdome)
5
Q
TRAUMA
20% dos óbitos por trauma ocorrem…
A
após 24h.
(sepse, TEP, SDMO)
OBS: A Sd da disfunção múltipla de órgãos (SDMO) é uma complicação comum em pacientes em terapia intensiva, caracterizada por falência de múltiplos órgãos.
6
Q
TRAUMA
Qual o primeiro passo no atendimento à vítima de trauma?
A
Garantir a segurança da cena.
(paramentação se cenário hospitalar)
7
Q
TRAUMA
Mneumônico do atendimento primário.
A
ABCDE
Airways (via aérea + coluna cervical);
Breathing (respiração);
Circulation (circulação+controle hemorragia);
Disability (disfunção neurológica);
Exposition (exposição+controle ambiente).
8
Q
TRAUMA
O que é o X no X-ABCDE?
A
X = Exsanguinante
Protocolo de atendimento pré-hospitalar de trauma, que permite a compressão de hemorragias importantes antes de iniciar o “ABCDE”.
9
Q
TRAUMA
No “A” do ABCDE, além da via aérea, deve-se assegurar…
A
Proteção cervical:
- Colar cervical;
- Prancha rígida;
- Coxins laterais.
10
Q
TRAUMA
Via aérea x proteção cervical
Qual providenciar primeiro no “A” do ATLS?
A
Proteção cervical
(a IOT movimentaria o pescoço)
11
Q
TRAUMA
Via aérea
Como avaliar a perviedade rapidamente?
A
Através da fonação
(se preservada → oferecer somente O2)
12
Q
TRAUMA
Via aérea
Qual a conduta se fonação ausente?
A
Afastar obstrução por corpo estranho, secreções ou queda da base da língua.
13
Q
TRAUMA
O que é via aérea definitiva?
A
É uma sonda endotraqueal com balonete (“cuff”) insuflado, conectada a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida de oxigênio, e mantida em posição por meio de fixação apropriado.
14
Q
TRAUMA
Exemplos de via aérea definitiva.
(4)
A
- IOT
- Intubação nasotraqueal
- Cricotireoidostomia cirúrgica
- Traqueostomia
(testar o cuff em todos antes de introduzir)
15
Q
TRAUMA
Exemplos de via aérea temporária.
(3)
A
- Máscara laríngea
- Combitubo
- Cricotireoidostomia por punção
(testar o cuff em “1” e “2” antes de introduzir)
16
Q
TRAUMA
A via aérea avançada pode ser obtida por…
A
IOT (intubação orotraqueal) ou DEGs (dispositivo extraglótico: máscara laríngea, tubo duplo esôfago-traqueal ou tubo laríngeo).
17
Q
TRAUMA
Quais as indicações de via aérea avançada?
(4)
A
APIT
Apneia;
Proteger vias aéreas (sangue, vômitos);
Incapacidade de manter a oxigenação;
TCE grave (Glasgow ≤ 8).
18
Q
TRAUMA
V ou F?
A IOT no trauma deve ser realizada em sequência rápida (“assistida por drogas”).
A
Verdadeiro
19
Q
TRAUMA
IOT em sequência rápida
Quais fármacos utilizar?
(dose adulto)
A
Sedação/Indução: Etomidato 0,3 mg/kg
+
Bloqueio NM: Succinilcolina 1,5 mg/kg
Outros fármacos:
Pré-medicação (opcional) - Fentanil ou Lidocaína.
Sedação/Indução - Midazolam, Quetamina ou Propofol.
Bloqueio NM - Rocurônio.
20
Q
TRAUMA
Principais causas de dessaturação em pacientes intubados?
(5)
A
DOPES
Deslocamento do tubo
Obstrução por secreção
Pneumotórax
Equipamento (falha)
Sibilos e sedação
21
Q
TRAUMA
IOT
Se inviável, qual a 1ª conduta?
A
Máscara laríngea ou combitubo
22
Q
TRAUMA
IOT
Se inviável, e não tenho máscara laríngea ou combitubo, o que eu faço?
A
Cricotireoidostomia
(cirúrgica em ≥ 12 anos; por punção em < 12 anos)
Se IOT inviável e não tenho máscara laríngea ou combitubo, o “CRICO” eu faço?
23
Q
TRAUMA
Cricotireoidostomia cirúrgica
Qual a principal contraindicação relativa?
A
Crianças < 12 anos
(nesse caso realizar crico por punção)
24
Q
TRAUMA
Cricotireoidostomia por punção
Quais as indicações?
(2)
A
- < 12 anos (risco de traqueomalácia, se crico cirúrgica);
- Apneia com necessidade de correção imediata.
25
# **TRAUMA**
**Cricotireoidostomia por punção**
Quais as características e os parâmetros?
| (4)
1. Acesso temporário;
2. 40-50 PSI: 15 L/min de O2;
3. Inspiração:Expiração → 1:4 segundos.
4. Tempo máximo de utilização: 30 a 45 min.
26
# **TRAUMA**
**Cricotireoidostomia por punção**
Qual o risco se ultrapassar o tempo máximo?
Rebaixamento do nível de consciência por **carbonarcose**
## Footnote
Ao dar um fluxo muito alto de oxigênio para o paciente, ele vai reter mais CO2.
27
# **TRAUMA**
**V ou F**
A traqueostomia é realizada no 2º ou 3º anel traqueal.
**Verdadeiro**
28
# **TRAUMA**
O que fazer no “B” do ATLS?
| (3)
1. Oferecer O2 a 100% 10-12 L/min por máscara com reservatório;
2. Exame físico do aparelho respiratório;
3. Oxímetria de pulso.
29
# **TRAUMA**
O que fazer no “C” do ATLS?
| (3)
1. Exame físico (foco em PA, FC, cor, e turgência jugular);
2. Dois acessos venosos periféricos calibrosos;
3. Monitorização cardíaca.
30
# **TRAUMA**
**Classificação do choque hipovolêmico hemorrágico**
Classe 1
| (9)
1. Volume perdido: < 750 mL
2. Porcentagem perdida: < 15%
3. FC < 100 bpm
4. FR entre 14 e 20 irpm
5. PA normal
6. Pressão de pulso normal ou diminuída
7. Débito urinário > 30 mL/h
8. Estado neurológico: ansiedade leve
9. Reposição volêmica com solução cristalóide.
31
# **TRAUMA**
**Classificação do choque hipovolêmico hemorrágico**
Classe 2
| (9)
1. Volume perdido: 750-1500 mL
2. Porcentagem perdida: 15-30%
3. FC > 100 bpm
4. FR entre 20 e 30 irpm
5. PA normal
6. Pressão de pulso diminuída
7. Débito urinário entre 20 e 30 mL/h
8. Estado neurológico: ansiedade moderada
9. Reposição volêmica com solução cristalóide.
32
# **TRAUMA**
**Classificação do choque hipovolêmico hemorrágico**
Classe 3
| (9)
1. Volume perdido: 1500-2000 mL
2. Porcentagem perdida: 31-40%
3. FC entre 120 e 140 bpm
4. FR entre 30 e 40 irpm
5. PA diminuída
6. Pressão de pulso diminuída
7. Débito urinário entre 5 e 15 mL/h
8. Estado neurológico: confusão
9. Reposição volêmica com solução cristalóide + sangue.
33
# **TRAUMA**
**Classificação do choque hipovolêmico hemorrágico**
Classe 4
| (9)
1. Volume perdido: > 2000 mL
2. Porcentagem perdida: > 40%
3. FC > 140 bpm
4. FR > 35 irpm
5. PA diminuída
6. Pressão de pulso diminuída
7. Débito urinário < 5 mL/h
8. Estado neurológico: letargia
9. Reposição volêmica com solução cristalóide + sangue.
34
# **TRAUMA**
**Choque**
A melhor forma de monitorizar a perfusão do paciente vítima de trauma é por meio da…
**Diurese**
35
# **TRAUMA**
**Choque**
Qual a meta de diurese em adultos? E em crianças?
Adultos: > 0,5 mL/kg/h
Crianças (< 1 ano): > 2 mL/kg/h
Crianças (> 1 ano): > 1 mL/kg/h
36
# **TRAUMA**
Quais as contraindicações ao cateter vesical?
| (4)
1. Sangue no meato (uretrorragia);
2. Hematoma perineal;
3. Retenção urinária;
4. Fratura de pelve.
37
# **TRAUMA**
No “C” do ATLS deve-se infundir…
SF0,9% ou RL *aquecido*.
1L no adulto e 20 mL/kg na criança.
38
# **TRAUMA**
Se eu não conseguir acesso venoso periférico, posso tentar...
Acesso central, intraósseo e hipodermóclise.
39
# **TRAUMA**
**V ou F**
Em crianças < 4 anos, a primeira escolha é o acesso venoso periférico e a segunda é a punção intra-óssea.
**Falso**
## Footnote
Em crianças < **6** anos, a primeira escolha é o acesso venoso periférico e a segunda é a punção intra-óssea.
40
# **TRAUMA**
**Choque**
Quando a vítima de trauma se mantém hipotensa após a infusão de cristaloides (1L para adultos ou 20 mL/kg para crianças), deve-se…
**considerar hemotransfusão**
41
# **TRAUMA**
**Choque**
O que é hipotensão permissiva e qual a sua principal contraindicação?
Realizar a reposição volêmica de forma a atingir uma PA mínima para garantir a perfusão, sem “encharcar” o paciente (aumentando o risco de ressangramento de lesões).
A principal contraindicação é o TCE.
42
# **TRAUMA**
O que é o protocolo de transfusão maciça?
É a transfusão de > 10 concentrados de hemácias nas primeiras 24h ou > 4 concentrados de hemácias na 1ª hora.
43
# **TRAUMA**
Quando está indicada a transfusão maciça?
| (3)
1. Choque classe 4;
2. ABC score ≥ 2;
3. Shock Index (SI) > 0,9.
| Considerar no choque classe 3 não responsivo.
44
# **TRAUMA**
**V ou F?**
No trauma, pode-se indicar ácido tranexâmico (transamin®) para sangramentos importantes não compressíveis.
**Verdadeiro**
| (iniciar em até 3 horas)
45
# **TRAUMA**
**V ou F?**
O torniquete é autorizado como “medida heroica”, por até 6 horas, para lesões de membros com sangramento importante.
**Verdadeiro**
46
# **TRAUMA**
Quando realizar ácido tranexâmico (transamin®) no trauma?
| (3)
1. Primeira dose em até 3h (idealmente em até 10 min);
2. Dose de reforço nas primeiras 8h;
3. Sangramento não compressível.
| (não iniciar após a 3ª hora)
47
# **TRAUMA**
Considera-se que todo paciente vítima de trauma tenha qual tipo de choque?
Hemorrágico hipovolêmico, até que se prove o contrário.
48
# **TRAUMA**
Quais os principais focos de hemorragia no choque hipovolêmico?
| (4)
1. Tórax
2. Abdome
3. Pelve
4. Fêmur
49
# **TRAUMA**
**Pneumotórax hipertensivo**
Quais os sinais?
| (6)
1. Hipotensão;
2. Hipertimpanismo;
3. Desvio traqueal;
4. MV diminuído/abolido;
5. Turgência jugular;
6. Enfisema subcutâneo.
50
# **TRAUMA**
**Pneumotórax hipertensivo**
Qual a conduta?
**Toracocentese com drenagem em selo d'água** no 5º EIC entre a linha axilar anterior e a linha axilar média.
*Posicionar a agulha/pinça na margem superior da costela.*
51
# **TRAUMA**
**V ou F?**
A punção no pneumotórax hipertensivo em crianças deve ser feita no 5º EIC na linha hemiclavicular.
**Falso**
## Footnote
A punção no pneumotórax hipertensivo em crianças deve ser feita no 2º EIC na linha hemiclavicular.
*OBS: ângulo de Louis é o ângulo manubrioesternal.*
52
# **TRAUMA**
**V ou F?**
O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, não sendo indicados exames de imagem.
**Verdadeiro**
| (o ATLS autoriza o e-FAST, se prontamente disponível)
53
# **TRAUMA**
**Pneumotórax hipertensivo**
Caso o paciente não tenha melhorado após o dreno, pode ser? Como fazer o diagnóstico?
Pode ser lesão de brônquio-fonte (grande via aérea).
O diagnóstico é feito por meio de broncoscopia.
54
# **TRAUMA**
**Lesão de brônquio-fonte**
Qual a conduta imediata e a conduta definitiva?
Imediata - IOT e/ou 2º dreno.
Definitiva - Toracotomia com reparo da lesão.
55
# **TRAUMA**
O que é um pneumotórax simples?
Pneumotórax formado por lesão em menos de 1/3 do diâmetro da traqueia, sem instabilidade hemodinâmica (não-hipertensivo).
56
# **TRAUMA**
Todo pneumotórax deve ser drenado?
Não! Se simples e < 20-30% do hemitórax, não drenar.
Exceções: Transporte aéreo e VM.
57
# **TRAUMA**
Qual a condição para formação de um **pneumotórax aberto**?
Trauma penetrante > 2/3 do diâmetro da traquéia.
| (a resistência à entrada de ar será menor na lesão que pela traqueia)
58
# **TRAUMA**
**Pneumotórax aberto**
Qual a conduta imediata?
Curativo de 3 pontas
59
# **TRAUMA**
**Pneumotórax aberto**
O que acontecerá se oclusão completa da lesão?
Pneumotórax hipertensivo
60
# **TRAUMA**
**Pneumotórax aberto**
Qual a conduta definitiva?
Toracostomia (drenagem em selo d’água) no 5º EIC entre linha axilar anterior e linha axilar média.
61
# **TRAUMA**
**Hemotórax**
Quais os sinais/sintomas?
1. Macicez à percussão;
2. ↓Murmúrio vesicular;
3. Jugular colabada.
62
# **TRAUMA**
**Hemotórax**
Qual a conduta definitiva?
Toracostomia + Drenagem
63
# **TRAUMA**
**Hemotórax**
Quais as indicações de toracotomia imediata?
| (3)
1. Drenagem inicial > 1500 mL;
2. Débito constante > 200 mL/h, em 2-4h;
3. Necessidade persistente de hemotransfusão.
| ("hemotórax maciço”)
64
# **TRAUMA**
**V ou F?**
O hemotórax normalmente ocorre por lesão de pequenos vasos intercostais, com sangramento autolimitado.
**Verdadeiro**
65
# **TRAUMA**
A toracostomia estará sempre indicada no ________ (hemotórax/pneumotórax).
**Hemotórax**
| (toracoStomia ≠ toracotomia)
66
# **TRAUMA**
O tamponamento cardíaco ocorre quando há…
acúmulo > 100-150 mL de líquido no espaço pericárdico.
67
# **TRAUMA**
**Tamponamento cardíaco**
Qual a clínica?
| (3)
1. Tríade de Beck: Turgência jugular; Hipotensão; e Hipofonese de bulhas.
2. Pulso paradoxal: ↓PAS > 10 mmHg à inspiração;
3. Sinal de Kussmaul: ↑turgência jugular à inspiração.
68
# **TRAUMA**
**Tamponamento cardíaco**
Qual a conduta imediata?
**Pericardiocentese**
## Footnote
Drenagem de 15-20 mL → não precisa drenar todo o líquido p/ estabilizar.
69
# **TRAUMA**
A pericardiocentese é uma conduta _______ (temporária/definitiva) no tamponamento cardíaco.
**Temporária**
| (definitiva: toracotomia com reparo da lesão)
70
# **TRAUMA**
Quando vemos jugular túrgida?
| (2)
1. Pneumotórax
2. Tamponamento cardíaco
71
# **TRAUMA**
Quando vemos jugular colabada?
**Hemotórax**
72
# **TRAUMA**
O que define o tórax instável?
Fratura em ≥ 2 arcos costais consecutivos em ≥ 2 locais em cada arco.
73
# **TRAUMA**
**Tórax instável**
Qual a clínica?
| (2)
1. Dor intensa
2. Respiração paradoxal.
74
# **TRAUMA**
**Tórax instável**
Qual a conduta?
**Suporte clínico**
## Footnote
Ofertar oxigenoterapia e analgesia otimizada.
Monitorar oximetria e gasometria.
75
# **TRAUMA**
**V ou F?**
Apesar de assustador, o tórax instável não é fatal, devendo-se atentar à contusão pulmonar subjacente.
**Verdadeiro**
76
# **TRAUMA**
**Contusão pulmonar**
Qual a conduta?
| (3)
1. Evitar hiper-hidratação;
2. Suporte clínico (analgesia e O2);
3. Monitorizar oximetria e gasometria arterial.
77
# **TRAUMA**
**Contusão pulmonar**
Quando indicar IOT?
SatO2 < 90% OU PaO2 < 60 mmHg
78
# **TRAUMA**
**Toracotomia de reanimação**
Quais os objetivos?
| (5)
1. Descompressão de tamponamento cardíaco e subsequente controle de sangramento no interior do saco pericárdico;
2. Controle de hemorragia intratorácica;
3. Evacuação de embolia aérea broncovenosa maciça (controverso);
4. Compressão cardíaca direta;
5. Oclusão temporária (clampeamento) da aorta descendente torácica.
79
# **TRAUMA**
**Toracotomia de reanimação**
Quando indicar?
| (3)
PCR pós-traumática
+
Trauma de tórax
+
Sinais de vida (pupilas reagentes, movimentos, ECG com atividade organizada).
80
# **TRAUMA**
**V ou F**
No trauma de tórax deve-se solicitar marcadores de necrose miocárdica.
**Falso**
## Footnote
No trauma de tórax não deve-se solicitar marcadores de necrose miocárdica, pois estarão elevados e sem significado clínico.
81
# **TRAUMA**
**Contusão miocárdica**
Qual a conduta?
Monitorização por 24h ± dobutamina (se instável).
| (normalmente acomete VD)
82
# **TRAUMA**
**Lesão de aorta**
Qual o principal local de lesão?
Ao nível do ligamento arterioso, após a emergência das subclávias.
83
# **TRAUMA**
**Lesão de aorta**
Qual a clínica?
Pulsos normais em MMSS e reduzidos em MMII.
| (hematoma após a emergência das subclávias)
84
# **TRAUMA**
**Lesão de aorta**
Quando suspeitar na radiografia?
| (3)
1. Mediastino > 8 cm;
2. Perda do contorno aórtico;
3. Desvio do TOT/SNG para a direita.
85
# **TRAUMA**
**Lesão de aorta**
Qual o exame mais usado?
E qual o padrão-ouro?
**Angio-TC** (+ usado).
**Aortografia** (padrão-ouro).
86
# **TRAUMA**
**Lesão de aorta**
Qual o tratamento?
| (2)
1. Betabloqueador;
2. Reparo da aorta (toracotomia ou terapia endovascular) em até 24h.
| (manter FC < 80 e PAM < 60-70)
87
# **TRAUMA**
Quais as contraindicações absolutas à VNI?
| (4)
1. Necessita intubação de emergência;
2. Parada cardiorrespiratória;
3. Rebaixamento do nível de consciência;
4. Encefalopatia grave.
88
# **TRAUMA**
**Trauma tóraco-abdominal**
A ruptura do diafragma ocorre mais à _______ (direita/esquerda).
**Esquerda**
| (“proteção” do diafragma direito pelo fígado)
89
# **TRAUMA**
**Trauma tóraco-abdominal**
O trauma abdominal direto em gestantes pode causar…
Descolamento prematuro de placenta e/ou rotura uterina.
90
# **TRAUMA**
**Trauma abdominal fechado**
Qual o órgão mais acometido?
**Baço**
| “**BBB**: **B**ateu a **B**arriga é o **B**aço”
91
# **TRAUMA**
**Trauma esplênico**
Qual o sinal clínico sugestivo?
**Sinal de Kehr**
## Footnote
Ocorre quando há dor aguda, intensa e repentina sentida na ponta do ombro, desencadeada principalmente quando o paciente é colocado na posição de Trendelemburg e quando estão deitados e com o membro inferior levantado.
Este sinal normalmente é utilizado como indicativo de colecistite aguda e abscessos diafragmáticos, assim como qualquer outro processo inflamatório na região do diafragma. Porém a dor em ombro esquerdo é indicativo de ruptura esplênica, problemas em uma gravidez ectópica ou irritação grave de órgãos inferiores. Isso causa irritação do nervo frênico em contato com o hemidiafragma esquerdo. Assim como a dor subescapular direita (sinal de Boas) é indicativo de cólica biliar.
92
# **TRAUMA**
**Trauma esplênico**
Classificação - Grau I
**Laceração no parênquima**: < 1cm de profundidade
**Hematoma**: < 10% da superfície
**Conduta**: Tto não operatório
93
# **TRAUMA**
**Trauma esplênico**
Classificação - Grau II
**Laceração no parênquima**: < 3cm de profundidade
**Hematoma**
* < 50% da superfície
* < 5cm de extensão
**Conduta**: Tto não operatório
94
# **TRAUMA**
**Trauma esplênico**
Classificação - Grau III
**Laceração no parênquima**
* < 3cm de profundidade
* Lesão de vasos trabeculares
**Hematoma**
* > 50% da superfície
* > 5cm de extensão ou em expansão
* Ruptura subcapsular
**Conduta**: Tto não operatório
95
# **TRAUMA**
**Trauma esplênico**
Classificação - Grau IV
**Laceração no parênquima**
* Vasos hilares (desvascularização > 25%)
* Blush intraparenquimatoso
* Qualquer lesão vascular#
**Conduta**:
* Desvascularização: individualizar
* Blush = Arteriografia
* Arteriografia ineficaz = Laparotomia
## Footnote
*#Lesão vascular: pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa geralmente são lesões que, na fase arterial surgem como um blush, mas que fica hipoatenuada ou desaparece na fase venosa (“washout”).*
96
# **TRAUMA**
**Trauma esplênico**
Classificação - Grau V
**Laceração no parênquima**
* Baço pulverizado
* Desvascularização hilar
* Blush com extravasamento peritoneal
**Conduta**: Esplenectomia
97
# **TRAUMA**
**Trauma esplênico**
Quando tratar clinicamente?
| (3)
Paciente estável
+
Lesão grau I-III
+
Boas condições de observação/ intervenção.
98
# **TRAUMA**
**Trauma esplênico**
Quando realizar esplenectomia?
**Todos os pacientes grau V e alguns pacientes grau IV.**
## Footnote
No grau IV, a esplenectomia deve ser considerada quando a angioembolização é ineficaz nos pacientes com blush arterial intraparenquimatoso.
Os pacientes grau IV sem sangramento ativo devem ter seu tto individualizado. Algumas instituições tentam o tto conservador e outras indicam a esplenectomia.
99
# **TRAUMA**
**Trauma abdominal contuso**
Qual a conduta se o paciente estiver estável hemodinamicamente?
**TC de abdome**
| (± FAST, estimando o risco de descompensação durante a TC)
100
# **TRAUMA**
**V ou F?**
No trauma de abdome contuso, com estabilidade hemodinâmica, deve-se realizar o FAST para estimar risco de descompensação durante a TC.
**Verdadeiro**
| (mas não contraindicará a TC se positivo)
101
# **TRAUMA**
i**Trauma abdominal contuso**
Qual a conduta se instabilidade hemodinâmica + politrauma?
**FAST**
| (confirmar localização da hemorragia antes de indicar cirurgia)
102
# **TRAUMA**
i**Trauma abdominal contuso**
Qual a conduta se instabilidade hemodinâmica + não-politrauma?
**Laparotomia**
Urgência & Emergência 2
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