Qu’est-ce qui se trouve dans le kit du parfait orthophoniste pour l’évaluation au chevet?
- Gants Masque (si vous combattez une infection); nécessaire pour prévention des infections si requis (indiqué sur les affiches d’isolement à l’entrée des chambres)
- Abaisse-langue, tiges montées
- Petite lampe de poche
- Éponge sur tige («toothettes») et solution d’hygiène buccale
- Verre, plateau
- Eau, liquides de consistances diverses, aliments de textures diverses (selon les milieux)
- Protocole maison ou standardisé
Quelles sont les étapes de l’évaluation au chevet?
Entrevue avec le patient (si elle n’a pas déjà été faite) description des symptômes, confirmation d’informations contenues au dossier, etc.
A) Observations et examen physique
- État physique à l’arrivée (posture, mobilité, douleur)
- État d’éveil, réactivité à notre présence
- Alimentation actuelle: présence d’une autre voie d’alimentation? d’un soluté? aliments au chevet?
- État respiratoire: dyspnée, présence de lunette nasale ou masque à oxygène, trachéotomie, ventilation mécanique
- Gestion salivaire, gestion des sécrétions
- Évaluation sommaire de la communication: compréhension de consignes simples, expression orale, parole
- Autres observations pertinentes sur le plan cognitif
B) Observations et examen physique
- Évaluation du mécanisme oral périphérique (MOP)
- Hygiène bucco-dentaire*, salivation
- État des structures visibles (apparence, lésion, masse, résection…): lèvres, langue, voile du palais, piliers, dents, prothèses/dents naturelles, gencives, palais dur
- Fonction: amplitude, force, symétrie, coordination, mouvements involontaires Sensibilité péri et intraorale
- Intégrité des nerfs crâniens d’intérêt
- Réflexes archaïques
- Praxies buccofaciales
C) Observations et examen physique
- Fonction laryngée
- Évaluation sommaire de la voix : aspect rauque, éteint, mouillé
- Noter la résonance: hypernasalité? hyponasalité?
- Évaluation de la toux : sur demande= qualifier la force, l’efficacité (très subjectif!), réflexe (si observée)= avant les essais, sur déglutition de salive ou lors de la prise alimentaire, évaluation objective de la toux (cough reflex testing)
D) Examen de la déglutition
- Déglutition à vide
- Déglutition sur demande
- Déglutition spontanée
E) EXAMEN DE LA DÉGLUTITION: Test de gorgée d’eau
- AU CIUSSS MCQ: Eau claire administrée au verre (ou plus rarement: à la paille, à la cuillère); au moins 5 gorgées
- On note: écoulement labial, mauvaise fermeture des lèvres, délai de déglutition, élévation laryngée, toux immédiate ou avec délai (efficacité?), changement de voix, changement respiratoire, régurgitation ou expectoration (signes cliniques)
F) EXAMEN DE LA DÉGLUTITION: Autres essais alimentaires
- Première étape: souvent une purée (fluide), ex. compote de fruit
- Petite quantité, puis on augmente
G) EXAMEN DE LA DÉGLUTITION: Observation de repas * N’est pas nécessaire pour évaluer la déglutition, mais peut être pertinente pour observer les facteurs contributifs à la dysphagie *
- Diversité de textures et consistances
- Choix des aliments fait en fonction des résultats de l’évaluation jusqu’à maintenant
- On note les observations pertinentes
- Tenir compte de la réaction à l’environnement, de l’impact de la fatigue, de la «performance alimentaire» dans son ensemble
- On évalue les risques
Comment le MOP vérifie l’intégrité des nerfs suivants…
1- Nerf trijumeau? 2- Nerf facial? 3- Nerf glossopharyngien ? 4- Nerf vague? 5- Nerf hypoglosse?
1- Nerf trijumeau? bouger la mâchoire (ouvre, ferme, mouvements latéraux, fermer fort les dents et regarder masséter, sensibilité visage
2- Nerf facial? Fermer les lèvres, mouvements joues, lèvres, succion des joues, faire un sourire, envoyer un bec, toute paralysie unilatérale nous met la puce à l’oreille
3- Nerf glossopharyngien ? goût postérieur, élévation pharynx : quand on dégage le gag reflex, ça déclenche le mouvement du pharynx
4- Nerf vague? gag reflex fonctionnel, voix éteinte, toux très faible, tenir un phonème longtemps
5- Nerf hypoglosse? mouvements de la langue (monter, toucher palais, balayer palais, tirer à l’extérieur, force de la langue : pousser abaisse-langue, claquer langue)
Qu’est-ce qui peut causer une hyponasalité vs une hypernasalité?
hypernasalité : voile du palais ne ferme pas
hyponasalité : obstruction dans les cavités nasales
Qu’est-ce que la palpation laryngée du cartilage thyroïde, quand la fait-on et à quoi cela sert-il ?
Palpation laryngée du cartilage thyroïde : mettre les doigts sur les muscles en dessous de la mâchoire pendant la déglutition
- Aide à la perception de la pomme d’Adam (élévation), mais on a quand même besoin de plus d’examens pour avoir l’heure juste sur l’élévation et si cela permet la fermeture laryngée
- souvent pendant la déglutition à vide ou lorsque la personne boit de l’eau
Peut-on détecter l’aspiration lors de l’évaluation clinique?
Signes cliniques d’aspiration (ou fausse route) pour lequels il convient d’investiguer :
- Toux immédiate ou avec délai, voix mouillée, régurgitation alimentaire à la toux, toux chronique, sécrétions abondantes, expectorations purulentes, dyspnée, fièvre, infiltrats aux poumons
Qu’en est-il de la désaturation? Désaturation à vérifier en évaluation, car c’est un signe d’aspiration
- L’évaluation clinique ne permet PAS d’identifier les aspirations silencieuses
- Seuls ____ à ____ des patients qui s’aspirent seraient correctement identifiés à l’évaluation clinique
60 à 70 %
Après avoir fait toutes les évaluations avec le patient, que fait-on?
- Discussions d’équipe (selon les milieux), rédaction du rapport et du plan d’intervention
- Discussions avec le patient, ses proches et l’équipe traitante
- Évaluer la pertinence d’examens complémentaires (et les demander au besoin)
- Mise en place du plan d’intervention
L’évaluation clinique est-elle un dépistage?
L’évaluation clinique a des éléments communs avec le dépistage, mais elle va quand même plus loin, car elle permet d’analyser le background du patient, les nerfs crâniens, les risques… On peut donc dire qu’elle englobe le dépistage.
Pourquoi doit-on faire une évaluation clinique de la dysphagie?
- Dépister le risque (« cette personne est-elle à risque de dysphagie / d’aspiration? »).
- Juger: ce patient a-t-il besoin de plus ou pas? Si oui, vérifier si le patient est en mesure de participer à une évaluation instrumentale
- Testing sensitif
- Seul outil disponible dans certains milieux
- L’évaluation clinique n’est pas une évaluation en profondeur de la déglutition… et ce n’est pas grave!
- Documenter/rédiger en conséquence (objectivité, clarté, précision); ne pas surinterpréter
Les deux principaux examens pour le DYSPHAGIE HAUTE sont lesquels?
1- Vidéofluoroscopie = souvent identifié comme le « GOLD STANDARD » de l’évaluation instrumentale pour la dysphagie haute
= Autres appellations: gorgée barytée modifiée (GBM); ciné de déglutition; gorgée barytée; oesophage simple; étude de déglutition; étude pharyngo-oesophagienne…
2- Examen endoscopique de la déglutition
= Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES)
V-F L’examen endoscopique de la déglutition est pratiqué par des orthophonistes au Québec
Faux, ce sont les ORL. Nous pouvons seulement faire la vidéofluoroscopie.
Que permettent les examen d’imagerie médicale?
- Obtenir de l’information sur l’anatomie et la physiologie des voies aéro-digestives supérieures
- Évaluer l’habileté du client à déglutir des liquides et aliments variés Identifier et documenter tout problème dans la protection des voies respiratoires pendant la déglutition (les circonstances, les causes)
- Évaluer la présence et la gestion des sécrétions (endoscopie)
- Évaluer l’effet des moyens compensatoires ou techniques de déglutition
- Aider à la prise de décision et à la mise en place du plan d’intervention
Quand doit-on envisager de demander un examen complémentaire instrumentale en évaluation ?
- Manque d’informations à l’examen clinique pour bien comprendre le problème et dresser un plan d’intervention
- Nécessité de confirmer l’impression clinique (ou d’écarter d’autres possibilités) avant de mettre en place le plan d’intervention
- Dysphagie fortement suspectée mais évaluation clinique non concluante
- Craintes quant à la sécurité de l’alimentation per os
- Besoin d’indications quant à la direction à prendre en thérapie (identification des déficits physiologiques, essai de moyens compensatoires, de techniques de déglutition)
- Contribution en vue de déterminer la cause sous-jacente de la dysphagie
- Documenter l’évolution de la dysphagie (ex. condition dégénérative)
L’évaluation instrumentale est contre-indiquée lorsque (5) …
- Le patient ne présente pas de signes et symptômes de (ou d’éléments laissant suspecter une) dysphagie
- Évaluation clinique concluante; plan d’intervention qui apporte les résultats escomptés
- Condition médicale trop instable (ex: patient aux soins intensifs, patient avec pneumonie…)
- Patient non coopératif (examen impossible)
- L’examen ne changera en rien la conduite
V-F La vidéofluoroscopie est généralement précédée d’une évaluation au chevet
Vrai
Que doit-on analyser en vidéofluoroscopie?
Quoi regarder, quoi analyser?
- Structures et physiologie (fonction)
- Considération particulière pour
▸ SÉCURITÉ: observer si pénétration / aspiration + Penetration-Aspiration Scale
▸ EFFICACITÉ: observer si résidus buccaux et stases pharyngées + Mesures diverses de résidus / de stases
- Efficacité des techniques et moyens compensatoires
- Utiliser des outils et mesures standardisés lorsque possible
V-F La sécurité de la déglutition peut être affectée avant, pendant ou après la déglutition
Vrai
La sécurité et l’efficacité peuvent être touchés par…
diverticulum, fibrose, oedème, présence de corps étranger, ostéophyte), difficultés de coordination? (ex. respiration/déglutition), particularités physiologiques, timing (délai, temps de réaction/de fermeture du vestibule laryngé..), mobilité (faiblesse musculaire, amplitude réduite, faible contraction pharyngée, ouverture incomplète du SOS…), sensibilité (faible sensation = réponse motrice plus faible), problème cognitif ou comportemental
Quels sont les avantages et désavantages et la vidéofluoroscopie?
Avatanges : - Souvent considéré comme le «gold standard»
- Permet de visualiser les structures et la physiologie de la déglutition des lèvres à l’entrée de l’estomac pour un patient donné, de même que l’interaction entre les différentes phases
- Permet d’établir les risques; présence, ampleur des aspirations
- Permet de visualiser présence (ou absence!), rapidité et efficacité de la toux réflexe
- Permet de visualiser les stases pharyngées
- Permet de vérifier l’impact des stratégies de compensation
- Permet de distinguer une dysphagie haute d’une dysphagie basse
- Pas de limite au nombre de visionnements: images enregistrées (référence future)
- Relativement accessible (milieu hospitalier)
Désavantages de la vidéofluoroscopie
- N’évalue pas la présence de sécrétions ou de pooling salivaire Implique l’exposition aux radiations (principe ALARA)
- Contrainte de temps d’exposition
- Compromis parfois faits sur la qualité d’images
- Représente une situation artificielle; difficulté à reproduire exactement la réalité
- Nécessite la coopération du patient
- Exige l’accès aux équipements radiologiques
- Est sujet à des différences significatives dans l’interprétation faite par les cliniciens
Quand utilise-t-on un examen endoscopique de la déglutition (2) (FEES)?
- Utilisé entre autres pour les patients: qui ne sont pas en mesure d’aller en vidéofluoroscopie (ou d’y aller rapidement) ou pour lesquels il est pertinent d’obtenir une évaluation plus poussée de la gestion des sécrétions et de la sensibilité
Quels sont les avantages et inconvénients du FEES?
Avantages du FEES :
- Pas d’exposition aux radiations
- Évaluation anatomique du larynx et du pharynx
- Permet d’évaluer la sensibilité laryngée
- Permet d’établir la présence de stases salivaires et/ou d’aspiration salivaire; très sensible à la quantité de stases pharyngées
- Permet d’établir la présence d’aspiration et de stases pharyngées
- Permet de vérifier l’impact des stratégies de compensation
- Peut être portable
Inconvénients du FEES :
- Inconfort / réflexe de nausée lié à l’endoscope
- Très artificiel (alimentation avec endoscope en place)
- Très peu d’informations sur la phase orale et la phase oesophagienne, sur l’interactions entre les phases
- Perte momentanée de l’image lors de la phase pharyngée (white out)
- Difficile d’estimer la quantité de matériel aspiré et d’évaluer l’efficacité de la toux pour dégager ces aspirations
- AU QUÉBEC: obligatoirement par un médecin
Nomme les 4 autres examens complémentaires pouvant être faits en dysphagie?
Oesophago-gastro-duodénoscopie ou gastroscopie (OGD)
- Examen réalisé par le gastroentérologue - Permet de mettre en évidence des lésions de l’oesophage, de l’estomac ou du duodénum
- Dysphagie basse
Manométrie
- Examen peu fréquent, réalisé par le gastroentérologue
- Permet d’évaluer l’efficacité des contractions pharyngées, de dépister une dysfonction du SOS
Échographie
- Non invasive, sécuritaire
- Phase orale, mouvements linguaux
- Détecte mal les aspirations
Scintigraphie
- Quantifier les temps de transit, quantifier les aspirations
- Examen très spécialisé (médecine nucléaire)
Quelle forme a le dépistage vs le rapport en déglutition?
Dépistage: grilles, formulaires (ex. dépistage AVC)
- Par le personnel infirmier; à administrer avant le premier repas du patient, nécessite généralement une formation
Évaluation clinique ou instrumentale: grilles et formulaires de rapports d’évaluation (à compléter) rapports informatisés ou manuscrits, sous forme textuelle ou SOAP
- Réévaluation: rapports formatés ou notes manuscrites
- Notes d’évolution: souvent sous la forme SOAP
SOAP = note selon une structure précise :
s : subjectif (ce qui est dit par le patient)
o : mes observations (positionnement, mop, praxies, essais alimen…)
a : analyse (des images, ce qui est ressorti)
p : plan d’intervention et recommandations
