Exercices conso III

Question 1

Ne pas utiliser des diurétiques dans quelles maladies causant de l’oedème?

Answer 1

1. Insuffisance cardiaque
2. Cirrhose hépatique (phases plus tardives de la maladie)
3. Syndromes néphrotiques sévères (albuminémie plus basse que 20 g/L)

• Bref: sous-remplissage

Question 1

Ne pas utiliser des diurétiques dans quelles maladies causant de l’oedème?

Answer 1

1. Insuffisance cardiaque
2. Cirrhose hépatique (phases plus tardives de la maladie)
3. Syndromes néphrotiques sévères (albuminémie plus basse que 20 g/L)

• Bref: sous-remplissage

Question 2

Quelle est la manière de s’assurer que l’on utilise un diurétique de manière appropriée dans le cas d’un oedème?

Answer 2

• contexte: pas de diurétique en cas de physiopathologie de sous-remplissage
• mesurer l’urée sanguine
• En effet, l’hypoperfusion rénale provenant d’une déplétion de volume circulant efficace stimulera la réabsorption de l’urée entre autres au niveau du tubule proximal avec une rétention accrue de Na+ et par rapport au flot tubulaire ralenti. Une déplétion plus importante de volume qui activerait une sécrétion non osmotique d’ADH favoriserait également une réabsorption accrue d’urée par le tubule papillaire.
• Par ailleurs, l’interprétation du Na+ urinaire ne sera pas fiable en présence d’un diurétique puisque, dépendant du diurétique utilisé, un ou l’autre segment du tubule sera paralysé et le Na+ urinaire sera élevé même en présence de contraction du volume circulant efficace (Na+ urinaire élevé à cause du furosémide qui bloque l’anse de Henle mais ceci n’empêche pas le tubule proximal de réabsorber de façon compensatrice davantage de Na+ et donc davantage d’urée).
• L’évaluation du volume circulant efficace à l’examen physique (la pression jugulaire (c), et la tension artérielle (d) est moins précise que l’opinion qu’exprime le rein du volume circulant efficace par sa réabsorption de l’urée. La pression jugulaire normale est quand même assez variable d’un patient à l’autre et la tension artérielle peut être maintenue assez normale par les systèmes compensateurs rénine-angiotensine et nerveux sympathique malgré une déplétion du volume circulant efficace.
• Les informations que reçoit le rein sont plus précises et l’urée sanguine demeure un meilleur indicateur.

Question 3

Un patient souffrant d’un syndrome néphrotique était bien contrôlé lors d’une hospitalisation avec une diète sans salière et furosémide 40 mg deux fois par jour. Il n’avait qu’une trace d’œdème. Le matin de son congé hospitalier, son poids est 70 kg.

Une semaine plus tard, alors qu’il est à la maison, il vous rappelle car il vient de se peser et a remarqué que sa balance indique 74 kg.

Veuillez offrir 6 explications différentes pour expliquer ceci

Answer 3

1. Sa diète pourrait être plus salée. En effet, la restriction de sel est plus facile à assurer à l’hôpital qu’en externe.
2. Ses activités journalières ont augmenté et il est plus souvent debout; l’orthostation favorise l’œdème.
3. Le patient est peut-être non compliant et oublie de prendre certaines doses de diurétiques.
4. Il peut y avoir une différence entre les balances. Ceci n’est pas rare; il faut demander si en plus du changement de poids il a vu une accentuation de l’œdème; et il est également très utile que le patient se pèse dès sa sortie de l’hôpital pour corréler les valeurs des balances.
5. Bien que peu probable, sa maladie rénale primitive a pu s’accentuer; ceci est improbable car il n’est sorti que depuis une semaine.
6. Une autre maladie rénale a pu se superposer à la première; ceci est également peu probable mais toujours possible.

Question 4

Patiente avec diarrhée + diurétique

Au laboratoire, urée 28 mmol/L (N= 3-8 mmol/L), natrémie 128 mmol/l (N= 135-145 mmol/L), créatinine 250 µmol/L (N = 60-110 µmol/L).

Expliquez les résultats de labo

Answer 4

• Sa créatinine augmente car la perte de volume circulant efficace et l’hypotension sont d’un degré tel que la filtration glomérulaire diminue.
• L’urée augmente d’une part à cause de la baisse de la filtration glomérulaire et d’autre part à cause de la réabsorption tubulaire accrue d’urée venant de l’hypoperfusion rénale (réabsorption d’urée augmentée du tubule proximal et, sous l’action de l’ADH, au tubule papillaire).
• La natrémie est abaissée à cause d’une sécrétion non osmotique d’ADH compte tenu des pertes importantes du volume circulant efficace. L’hypokaliémie reflète les pertes de potassium induites chroniquement par le diurétique et les pertes supplémentaires de potassium dans la diarrhée