Begriff Adhärenz und Möglichkeiten zur Erfassung (!)
- Unterscheidung zw objektiven (Beobachtung) u subjektiven Methoden (Befragung):
Objektiv: - Direkte Verfahren:
• Direkte Therapie-Beobachtung (Directly Observed Therapy, DOT)
• Medikamentenspiegel im Blut, Urin
• Marker
• Tracer substances
Indirekte Verfahren:
• MEMS (Medical Event Monitoring Systems)
• Selbsteinschätzung (Fragebogen, Interview)
• Fremdeinschätzung (Fragebogen, Interview; Ärzte, Pflegepersonen)
• Arzneimittelschwundmessung (pill count, refill record)
• Apothekenlisten
• Patienten-Akten (ärztliche Verschreibungen)
Direkte Therapie-Beobachtung (Directly Observed Therapy, DOT)
- Bestmögliche Messmethode, es entstehen so gut wie keine Fehler
> Man registriert, wann Patient welches Medikament einnimmt - Wenn Nichtadhärenz fatale Folgen beudeutet, kann Applikation unter Aufsicht vorgenommen werden
> Verschiedene Darreichungsformen, zB Tabletten- oder Depotformulierung (zB einmal im Monat) - Bei perfekter Adhärenzmessung muss -verhalten selbst nicht unbedingt hoch
> Bleibt offen, welche Patienten wirklich zur monatlichen Injektion erscheinen
> Implantate würden ebenso helfen, Adhärenz u deren Messung zu optimieren - Besonderer Aufwand erforderlich, um sicherzustellen, dass Termine zur Applikation eingehalten werden
> Adhärenzproblem verändert sich, denn Last wird vom Individuum hin zum professionellen Case
Management verschoben
> Abwandlung dieser Beobachtungsmethode: Soziales Netz von Patienten mit einbeziehen
Verbesserungsvorschläge für Adhärenz, worauf sie sich beziehen und welche Phasen sind wichtig.
Intention: Bestimmungsgrößen für Intentionsbildung sind vielfältig u hängen von Merkmalen der Arzt-Patient-Bez ab, aus d Motivation entspringen sollte
Drei Bestimmungsgrößen:
1. Minimum an Risikowahrnehmung für Fall der Nichtadhärenz
> Risikowahrnehmung entspricht Situations-Ergebnis-Erwartung
> Handlungs-Ergebnis-Erwartung thematisiert Pros u Kontras des eigenen Handelns, einschl sozialer Ergebnisse (zB »Wenn ich Medikamente nicht einnehme, ärgert sich meine Frau/der Arzt.«)
2. SWKE
> Richtet sich auf Vertrauen in eigene Kompetenz, Anforderungen u Belastungen, die durch Adhärenz entstehen, meistern zu können
3. Selbstregulation (SR)
> Sinnvoll, postintentionale Phase, in der SR stattfindet, zu unterteilen in präaktionale u aktionale Phase (wichtig für Interventionen)
Verbesserungsvorschläge für Adhärenz, worauf sie sich beziehen und welche Phasen sind wichtig. (!)
Präaktionale Phase: Bevor Patient handelt, findet mentale Simulation statt, indem er das Wann, Wo u Wie der empfohlenen Handlung durchspielt
> Unbedeutend bei täglicher Einnahme einer Tablette, anders bei komplexen Aufgaben d Blutzuckerkontrolle bei Diabetikern
- Intervention setzt hier an, indem man Patienten schriftliche Wann-, Wo-, Wie-Pläne entwickeln lässt
> Hat zu guten Erfolgen geführt, zB bei orthopädischen u Postinfarkt-Patienten, denen ein regelmäßiges körperliches Training verschrieben wurde
Verbesserungsvorschläge für Adhärenz, worauf sie sich beziehen und welche Phasen sind wichtig. (!)
Aktionale Phase:
- Vorbereitende Initiativen zur Handlung werden ergriffen u dann Handlung trotz Widerstände erfolgreich durchgeführt
zB Diabetiker
- Zur metabolischen Regulation gehört Verzicht auf Konsum diverser Nahrungsmittel
> Vorbereitende Initiativen: Solche Lebensmittel gar nicht erst einkaufen u möglichst nur mit solchen Mitmenschen ein Restaurant aufsuchen, die einen nicht in Versuchungen bringen
Gründe für Non-Compliance
- Ärzte nehmen oft an, dass Adhärenz primär ein Problem der Patientenpersönlichkeit ist
> Fehlschluss = Actor-Observer-Bias (beobachtender Außenstehender attribuiert Patientenverhalten auf dessen Persönlichkeit, weil wenig andere Info zur Verfügung)
1. Arzt-Patient-Beziehung: Wenn Patienten stärker in Entscheidungsprozess für Behandlung einbezogen werden, erhöht sich Kooperationsbereitschaft
> Fremdgesetzte Ziele bedürfen Internalisierung, um handlungswirksam zu werden
> Kommunikation zw Arzt u Patient defizitär sein
2. Schwierigkeitsgrad der Aufgabe: Selbstregulation (SR) wird gebraucht, welche Kompetenz verlangt
> Je höher obj u subj SR-Kompetenz ist, desto höher ist Chance, Anforderungen begegnen zu können
> Voraussetzung für SR Prozesse = Intention (Wenn von vornherein nicht motiviert, sich an Vorgaben zu halten => Nichtadhärenz)
> Nach Intention lassen sich 2 Gruppen bestimmen:
Prä- u postintentionale Nichtadhärenten
Compliance – Strategie zur Erhöhung der Compliance für einen Zuckerkranken
- Unerlässlicher Motivationsfaktor: SWKE
> Studie: Neben SWKE wurden Handlungs-Ergebnis-Erwartungen u soziale Unterstützung untersucht (Williams & Bond, 2002)
> Beste Adhärenz für regelm Blutzuckerkontrolle, wenn alle drei Faktoren hoch ausgeprägt waren
> Allein die SWKE leistete unabhängigen Beitrag zum Verhalten, während d anderen beiden
nur moderierende/vermittelnde Effekte ausübten - Psychoedukation (Patientenschulung)
> Erforderlich, um Betroffene in Lage zu versetzen, komplexen Anforderungen wie zB Adhärenz bei Diabetes zu begegnen - Medizinische u psychosoziale Versorgung verstärken, dass subjektive Schwierigkeit für Patienten verringert wird
- Compliance von Ärzten
> Sollten sich an professionelle Richtlinien halten, um optimale Versorgung zu gewährleisten
> Arztcompliance kann Patientencompliance verbessern - Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): Über 1 400 Patienten mit Typ I-Diabetes erhielten Intensivbetreuung, wobei Arztbesuche in allen Praxen nach gut durchorganisiertem Plan verliefen
> Ständigen Qualitätskontrolle; Erfolge waren groß
Wie misst man Stress?
Perceived Stress Scale(PSS, Cohen, Kamarck, Mermelstein, 1983):
• Grad des erlebten Stresses wird gemessen
• Theorielos und undifferenziert
• Kein Bezug zur Transaktionalen Stresstheorie
Social Readjustment Rating Scale(SRRS, Holmes, Rahe, 1967):
• Bewertung von schweren Schicksalsschlägen und kritischen Lebensereignissen
• Einschätzung von Beurteilern, in welchem Ausmaß Wiederanpassung erforderlich ist (fester Schätzwert als Stressindikator (Life change unit = LCU))
• Umstritten, da Mensch eher selbst bewerten sollen, wie wichtig oder lebensverändernd ein Lebensereignis ist
Life Event-Skala(LES, Sarason, Johnson, Siegel, 1978):
• Subjektive Bewertung von Personen der stressigen Ereignisse der letzten 6 (12) Monate
• Fragwürdiges Stressoren-Konzept aber gute Korrelationen zwischen LES und Krankheitsindikatoren
Daily Hassles- und Daily Uplifts-Skalen(Lazarus & Folkman, 1989):
• Annahme: Tägliche Alltagsprobleme (hassles) sind Hauptursache von Stress; Erfasst Häufigkeit d Alltagsprobleme und subjektiv wahrgenommenen Schweregrad, aber auch positive Alltagereignisse (uplifts)
Ergebnisse zeigen Einfluss von täglichem Stress auf Krankheitssymptome und Stimmungen
• Kritik:Keine psychometrische Messung des Kernstücks der Theorie, nämlich der appraisals (Ereignis- und Ressourceneinschätzungen). Lediglich die Resultate werden gemessen.
- Daily Hassles- u Daily Uplifts-Skalen (Lazarus & Folkman, 1989)
> Ständige Alltagsprobleme u tägl Missgeschicke,
zB Probleme mit Übergewicht, steigende Preise,…
> Zu vielen Messzeitpunkten in natürl Umwelten in Verbind m Befindlichkeits- u Gesundheitsindikatoren erheben
> Kompensierende Wirkung von pos Ereignissen, den »uplifts« zB angenehme Interaktionen mit Partnern und Freunden, gutes Essen,… - Verwendung von Einschätzungen (appraisals) ist Ergänzung, um Lücke zw Ereignissen u Belastungsempfinden zu schließen (Fragen v Schwarzer & Jerusalem)
Skizze Lazarus Stress Modell
Voraussetzungen => Prozess => Ergebnis (Wohlbefinden, Gesundheit, Sozialverhalten)
Umwelt- u Personenvariablen => Ereignis- <=> Ressourceneinschätzung => Coping => Wohlbefinden, Gesundheit, Sozialverhalten
> Schließt komplexe Bewältigungsvorgänge u Emotionen sowie situative, persönliche u soziale Voraussetzungen u Konsequenzen mit ein
Erklären Sie das reaktive und das proaktive Coping.
RC: Es geht um Anstrengung, mit einem bereits eingetretenen Ereignis umzugehen, zB indem Schaden/Verlust kompensiert werden
> Ehescheidung, Unfall, Versagen im Beruf,…
- Kann sich darauf richten, Ziele umzudefinieren, Sinn zu suchen oder Verlorenes wiederherzustellen
PC: Langzeitperspektive; Allg Widerstandsressourcen, mit denen man erfolgreich durchs Leben kommt
- Hier jedoch pos Charakter kognitiver Einschätzungen
> Herausforderung durch selbstgesetzte Lebensziele
- Coping ist kein Risiko-, sondern Zielmanagement
> Konstruktiven Handlungspfad schaffen u Gelegenheit für Wachstum u Erfolg erzeugen
> Nach Verbesserung streben, Lebensbed optimieren, Qualität eigener Leistungen erhöhen
- Selbstregulatives Zielmanagement enthält hohe Zielsetzung, Annahme von Herausforderungen, hartnäckige Zielverfolgung
- Wird begünstigt durch SWK (Überzeugung, dass in Lage, schwierige Ziele in Angriff zu nehmen u gg evtl Widerstände zu verteidigen)
Welche Coping-Strategien gibt es noch?
Antizipatorisches und präventives Coping
Antizipatorisches Coping
- Kritisches Ereignis hat noch nicht stattgefunden
- Bemühung, mit einer bevorstehenden Bedrohung umzugehen
> Unmittelbar bevorstehendes Ereignis, welches mit sehr hoher WSK eintritt
> zB Zahnarztbesuch, Prüfung, öffentlicher Auftritt, Pensionierung, Einhaltung einer Abgabefrist - Schaden-/Verlustauftritt, falls es Person nicht gelingt Risiko zu managen, also Bedrohung oder Herausforderung zu minimieren bzw. durch aktive Anstrengung zu überwinden
Präventives Coping
- Unbekannte Risiken in ferner Zukunft
> Ungewiss, ob kritisches Ereignis jemals eintritt
zB möglicher Verlust eines Arbeitsplatzes, Opfer eines Verbrechens oder krank zu werden, Wohnungsschlüssel zu verlieren, Naturkatastrophe zu begegnen - Um sich auf ungewisse Risiken im Lebenslauf vorzubereiten, bauen sich Menschen ganz allgemein diverse Ressourcen auf für Fall der Fälle (Zweitschlüssel, Versicherung, Geld sparen, …)
- Einschätzung einer Bedrohung = Motor für präventives Verhalten, gepaart mit Vernunft u Weitblick
