Hepatites virais

Question 1

Hepatite

Answer 1

Inflamação do fígado, pode ser de causa infecciosa ou não infecciosa

Question 2

Causas não infecciosas de hepatite

Answer 2

Alcoolismo
Consumo de drogas
Tóxica
Doenças autoimunes

Question 3

Causas infecciosas de hepatite

Answer 3

Vírus com tropismo primário de tecido hepático = hepatite A,B,C,D,E;
Outros vírus causadores de hepatite = EBV, CMV, HSV, Parvovírus B19;
Bactérias

Question 4

Clínica das hepatites

Answer 4

=> Doentes com demência prévia ou HIV têm quadro mais complicado
Depende da idade e do hospedeiro;
- Pródromo (em quase todas as hepatites): síndrome gripal, com fadiga, mialgias, artralgias e anorexia;
- Náuseas, vómitos, diarreia, obstipação, febre com 39ºC;
- Hepatomegalia, por vezes dolorosa;
- Emagrecimento (em situação arrastada);
- Icterícia, prurido, colúria (alteração da cor da urina) e acolia (alteração da cor das fezes);
- Casos fulminantes: alteração da consciência e coagulopatia (pode levar à morte);

Question 5

Evolução das hepatites virais

Answer 5

=> Marco temporal agudo vs. crónico: 6 MESES:
A/E: só têm fase aguda;
B/D: 5% avançam para doença crónica;
C: 85% avançam para doença crónica;

Question 6

Transmissão: VIAS

Answer 6

Duas vias:

• Via entérica => HEPATITE A e E = via fecal oral;
• Via parentérica => HEPATITE B, C e D = sangue ou outros líquidos biológicos, mais frequentemente em:
  
  • Toxicodependentes;
  • Institucionalizados;
  • Múltiplos parceiros sexuais (B e C);
  • Portadores de tatuagens;
  • Profissionais de saúde;
  • Transmissão vertical;

Question 7

Hepatite A

Answer 7

Vírus RNA, família Picornaviridae, género Hepatovirus;
Cápside icosaédrica, sem invólucro;
Genoma de RNA linear, cápside formada por 4 proteínas estruturais (VP1 a VP4);
Alta estabilidade: resistente a altas temperaturas, ácidos e bases;
CLÍNICA:
- Período de incubação de 10-50 dias;
- Maioria dos casos são relativamente benignos, sem grandes complicações;
- 70% crianças e 30% adultos são aaintomáticos = só achado laboratorial;
- Quadro súbito de febre, astenia, mialgias, artralgias, anorexia, náuseas e vómitos, pode haver obstipação, diarreia, dor no hipocôndrio direito, icterícia e prurido que pode durar 1 a 2 semanas;
- 20% adultos requerem hospitalização;
- 1/1000 casos desenvolve hepatite fulminante => insuficiência hepatocelular grave
DIAGNÓSTICO:
- Clínica semelhante entre as várias hepatites não permite a sua distinção;
- Laboratorial: deteção Acs específicos classe IgM e IgG em amostra de soro ou plasma;
- IgM anti VHA: primeiros a surgir (5-10 dias antes da sintomatologia) e permanecem durante 3-6 meses;
- IgG anti VHA: marcadores de infeção antiga, surgem durante a fase de convalescença, coexistem com IgM e persistem durante toda a vida, conferindo imunidade permanente;
- Enzimas hepáticas: aumento ALT e AST;

Question 8

Hepatite E

Answer 8

=> Causa + frequente de hepatite que hepatite A;
Vírus RNA, família Hepeviridae, género Hepevírus;
Cápside icosaédrica, sem invólucro, tamanho pequeno;
Genoma de RNA simples;
4 genótipos conhecidos: I e II atingem exclusivamente o Homem, III e IV o Homem e os animais (++ suínos);
Alcança o fígado onde se replica -> acumulação na vesícula biliar -> excretado nas fezes em grande quantidade => FECAL ORAL;
Insuficiência hepática fulminante (taxa de mortalidade 20-30%) - pode ser muito grave em grávidas (3º trimestre);
CLÍNICA: muito semelhante a hepatite A;
- Período de incubação: 15-60 dias;
- Excreção fecal inicia-se uma semana antes da sintomatologia e até 2-3 semanas depois;
- Icterícia de pele e mucosas com sintomas gerais semelhantes a síndrome gripal;
- Colúria, acolia, hepatoesplenomegalia com rash pruriginoso;
- Maioria são assintomáticas;
DIAGNÓSTICO:
- Laboratorial: deteção Ac específicos classe IgM e IgG em amostra de soro ou plasma;
- IgM anti VHE: são os primeiros a surgir e permanecem detetáveis durante períodos prolongados;
- IgG anti VHE: surgem quase simultaneamente com os da classe IgM e persistem durante anos. A sua presença em isolado, sem clínica acompanhante é sugestiva de infeção passada. Não há evidência de que tenham ação protetora eficaz => NÃO CONFEREM IMUNIDADE;
- RNA de VHE: deteção do RNA do VHE por TAAN pode ser útil no diagnóstico (raro) de infeção crónica

Question 9

TRATAMENTO: hepatite A e E

Answer 9

Não existe tratamento específico;
Doença autolimitada, benigna e assintomática;
São aplicadas medidas gerais de suporte;
PROFILAXIA:
- Medidas básicas de higiene (lavagem das mãos e alimentos), saneamento básico;
- Vacinação: hepatite A está indicada em indíviduos de grupos de risco, confere proteção duradoura, e, para a hepatite E está em desenvolvimento vacina recombinante, não aprovada e não comercializada

Question 10

Hepatite B

Answer 10

Único vírus DNA das hepatites;
Mais complexo, com cadeia dupla;
Família Hepadnaviridae, tamanho 42 nm;
Nucleocápside icosaédrica, com invólucro lipídico;
É um vírus estável - resiste álcool e éter, destruído por autoclavagem a 121ºC e inativado por hipoclorito de sódio;
CONSTITUIÇÃO:
- Invólucro: Ag HBs;
- Nucleocápside icosaédrica: Ag HBc isolúvel, Ag HBe solúvel, proteína não estrutural;
GENOMA: DNA cadeia dupla, circular, parcialmente incompleto, polaridade +;
Principais causas de hepatite crónica, cirrose, carcinoma hepatocelular;
Casos fulminantes são muito raros;
TRANSMISSÃO: parentérica, sexual, vertical;
CLÍNICA:
- Quadro agudo: mal estar geral, fadiga, febre, mialgias, artralgias, náuseas e vómitos, colúria e icterícia, alteração marcadas das provas função hepática;
- Quadro crónico: sintomas mais discretos e intermitentes, dispepsia e intolerância alimentar com cansaço e astenia, com alterações moderadas das transaminases;
- Quadro fulminante: falência multiorgânica, insuficiência hepática, alterações graves da coagulação, alteração do estado de consciência e morte;
=> COinfeção com outros vírus pode dar origem a quadros distintos;
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
1. Marcadores serológicos clássicos;
2. Técnicas de amplificação de ácidos nucleicos

Question 11

Marcadores serológicos clássicos: HEPATITE B

Answer 11

Ag HBs:

• Ag de superfície ou Ag Australia;
• Marcador muito precoce, pode ser detetado no período de incubação, fase aguda ou estadio crónico;
• Se evolução favorável desaparece 3-6 meses de doença;
• Se durante 1º mês não houver descida do título => pensar em cronicidade;
• Hepatite crónica B: persistência do Ag HBs para além do 6º mês;
• Quantificação do Ag HBs: relação com resposta imune e carga viral VHB => indica replicação, pode ser útil para avaliar resposta ao tratamento com IFN e monitorização da evolução da doença, nos imunocompetentes corelaciona-se com gravidade;

Ac HBs:

• Ac neutralizante do Ag HBs;
• Último marcador a aparecer, surge quando desaparece Ag HBs;
• A sua presença indica imunidade de larga duração à reinfeção;
• Único marcador presente nos vacinados

Ac HBc IgM e IgG

• Os produzidos inicialmente são IgM, atingem valor mais elevado aquando da maior expressão clínica e depois diminui progressivamente até ao seu desaparecimento aos 3-6 meses => MARCADOR de infeção aguda;
• Ac HBc IgG é detetável com a sintomatologia inicial e persiste durante toda a doença e aquando da cura, permanecendo detetável por toda a vida. A sua positividade indica contacto com o vírus mas não é um Ac protetor

Ag HBe e Ac HBe

• Ag HBe tem excelente corelação com existência de uma elevada atividade replicadora do vírus, sendo a sua determinação obrigatória em todas as amostras Ag HBs positivas => com a evolução diminui e torna-se indetetável antes do desaparecimento do Ag HBs - BOM prognóstico;
• Ac HBe quando surge, indica, geralmente, diminuição da infecciosidade. A seroconversão precoce para este marcador indica boa evolução clínica. Habitualmente há pequeno atraso entre desaparecimento do Ag HBe e aparecimento do Ac HBe, e só nas infeções crónicas é que esta seroconversão apaarece passados anos;

Question 12

PERFIS SEROLÓGICOS: Hepatite B

Answer 12

• Ausência infeção: nada positivo;
• Infeção passada com imunidade: Ac anti HBc total +, Ac anti HBs + e Ac anti HBe +/-;
• Vacinação: Ac anti HBs +;
• Infeção aguda: Ac anti HBc IgM +, Ac anti HBc total +/-, Ag HBs +, Ag HBe +;
• Infeção crónica Ag HBe +: Ac anti HBc IgM +/-, Ac anti HBc total +, Ag HBs +, Ac anti HBs -, Ag HBe +;
• Infeção crónica Ag HBe -: Ac anti HBc IgM -, Ac anti HBc total +, Ag HBs +, Ac anti HBs -, Ag HBe -, Ac anti HBe +;

Question 13

Tratamento: HEPATITE B

Answer 13

Hepatite B aguda não tem indicação para tratamento na maioria dos casos = autolimitado;
- IFN + antivirais: protocolos bem estabelecidos;
PROFILAXIA:
- Medidas gerais de higiene, uso preservativo, não partilha de seringas e agulhas;
- Vacinação: PNV com 3 doses aos 0,2 e 6 meses;
- AcHBs < 10 mUI/mL: revacinação se imunodeprimidos, pós exposição ou hemodiálise crónica

Question 14

Hepatite D

Answer 14

• Vírus D ou delta, vírus defetivo que necessita da presença de VHB para produzir infeção;
• Virião tem invólucro lipoproteico formado pelo AgHBs e uma estrutura proteica interna onde se localiza o genoma viral;
• Genoma do vírus é formado por uma cadeia RNA circular simples que forma um complexo com o AgHB;
• Infeção mais frequente em crianças e jovens;
• Zonas endémicas: Europa leste, Mediterrâneo, América Central;
• Transmissão: muito semelhante à da hepatite B (sexual +++ nas regiões endémicas);
  CLÍNICA:
• Podem variar de formas agudas benignas, formas crónicas, por vezes assintomáticas, a hepatite fulminante;
• A infeção ocorre sempre na presença de VHB, os 2 vírus contribuem para a lesão hepática, resultando numa doença mais grave => é frequente a progressão para a cirrose;
• Coinfeção simultânea de VHD e VHD: hepatite aguda, frequente autolimitada e semelhante a hepatite B;
• Superinfeção: infeção por VHD em indivíduos previamente infetados com VHB = pior prognóstico, causa hepatite aguda grave, agravamento hepatite pré-existente => hepatite crónica grave (quase sempre) ou hepatite fulminante;
  DIAGNÓSTICO:
  1. Marcadores serológicos clássicos;
  2. Técnicas de amplificações de ácidos nucleicos;

Question 15

Marcadores serológicos clássicos: HEPATITE D

Answer 15

º Ag HDV: determinação mais frequente nos laboratórios de referência = nos laboratórios clínicos usa-se habitualmente Ac HDV;
º Ac HDV: detetam-se poucas semanas após a infeção. A presença exclusiva de Ac HDV IgM é indicadora desta fase de infeção, desaparece rapidamente na hepatite aguda, mas perdura mais na formas crónicas da doença (+++ sobre infeção);

Question 16

Hepatite C

Answer 16

Família Flaviridae, Hepacivirus;
Tamanho: 60 nm;
Genoma: RNA vírus, que necessita de tradução em DNA para produzir novos vírus;
Nucleocápside isocaédrica (proteína C) e invólucro (glicoproteínas E1 e E2);
Cadeia única RNA linear, polaridade +;
6 genótipos diferentes, com + 50 subtipos => dificuldade em vacina eficaz;
TRANSMISSÃO: essencialmente parentérica (85% material contaminado com sangue ou liquídos corporais), via sexual pouco provável, sendo que nas crianças o mecanismo mais importante é a transmissão vertical (aumenta risco nas grávidas com elevada carga viral aquando do parto e coinfeção com HIV);
GRUPOS DE RISCO: dependentes drogas iv; transfundidos antes 1992; cirurgias e endoscopias antes de 1997; hemodialisados; filhos de mães infetadas; tatuagens e piercings; trabalhador de saúde;
=> É a principal causa de transplante hepático;
CLÍNICA:
Pode cursar de forma aguda ou crónica:
- Infeções agudas: habitualmente assintomáticas ou sintomatologia ligeira, com resolução espontânea e sem complicações;
- Infeções crónicas (+ frequentes): principal causa de cirrose hepática e de transplante;
COMPLICAÇÕES:
- Cirrose;
- Varizes esofágicas;
- Encefalopatia;
- Carcinoma hepatocelular;
DIAGNÓSTICO:
1. Marcadores serológicos clássicos - pesquisa de Ac anti VHC;
2. Técnicas de amplificação de ácidos nucleicos - deteção de RNA viral;
3. Genotipagem: fundamental para avaliação do doente, escolha da terapêutica e prognóstico;
4. Biópsia hepática: avaliação da gravidade da doença;

Question 17

Marcadores serológicos clássicos: HEPATITE C

Answer 17

• Ac anti VHC: método mais utilizado é imunoensaio, mas também podem ser efetuados imunoblots, que têm maior especificidade, permitindo descartar possíveis falsos positivos;
• Nos doentes imunodeprimidos e RN pode não haver resposta humoral => nestes casos, usar técnicas moleculares

Question 18

Deteção de RNA viral: HEPATITE C

Answer 18

RNA-VHC: a sua presença implica infeção ativa e, portanto, capacidade infecciosa. Maioritariamente efetuada por PCR tempo real, com resultados quantitativos:
Útil nas situações:
- Suspeita de infeção aguda sem presença de Ac;
- Diagnóstico da transmissão vertical;
- Confirmação hepatite crónica C;
- Monitorização da resposta ao tratamento

Question 19

TRATAMENTO: Hepatite C

Answer 19

Combinação de IFN e ribavirina = Tratamento inicial;
- Atualmente: Sofosbuvir ou sofosbuvir + ledispavir;
PROFILAXIA:
- Não há vacina disponível, com grande variabilidade genómica do VHC;
- Medidas gerais de profilaxia: precauções universais no contacto com sangue e líquidos biológicos, na transmissão vertical não está indicada cesariana (exceção se coinfeção com HIV);