O parto - Hemorragia Puerperal

Question 1

Principal causa de hemorragia pós-parto?

Answer 1

Atonia uterina

Question 2

Qual é a definição de hemorragia pós-parto?

Answer 2

• Perda sanguinea cumulativa após o parto > 500mL se parto vaginal e > 1000mL após parto cesariana

OU

• Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica

O volume de sangue deve ser considerado no intervalo de 24h.

Question 3

Como calcular se a perda sanguínea pode causar choque na paciente?

Answer 3

Índice de Choque = PAS / FC

OU

Regra do 1:

• IC > 1
• FC > 1
• Sangramento > 1000mL

Question 4

A maior parte das hemorragias pós-parto acontece quanto tempo após o parto?

Answer 4

Nas primeiras duas horas após o parto.

Question 5

Como fazer diagnóstico visual de hemorragia pós-parto?

Answer 5

Question 6

O índice de choque também é uma forma validada de se diagnosticar a hemorragia pós-parto.

Como se calcula o índice de choque?

Answer 6

Frequencia cardiaca / PAS

• > 0,9 = Preocupante –> Possibilidade de transfusão maciça

Question 7

Quais são os fatores de risco para hemorragia pós-parto?

Answer 7

• Primeira gestação
• Obesidade materna
• Sobredisposição
• TP prolongado, induzido, obstruído e precipitado
• Corioamnionite
• Pré-eclampsia
• Anemia materna
• Hemorragia anteparto
• Acretismo placentário
• Placenta prévia
• Multiparidade
• Parto operatório
• Uso de uterotônicos na assistencia ao TP
• Coagulopatias

Question 8

Quais são as medidas de prevenção contra a hemorragia pós-parto?

Answer 8

• Manejo ativo do 3º periodo
  
  • 10 UI de ocitocina IM (logo após o nascimento ou despreendimento do ombro)
  • Cesárea = Regra dos 3
    
    • 3 UI de ocitocina IV, pode tentar até três vezes caso não obtenha resposta uterina.
    • Se houver resposta, manter ocitocina 3 UI/h por mais 4 horas.
  • Clampeamento do cordão após 1 minuto.
  • Tração controlada do cordão
  • Vigilancia / massagem uterina nas primeiras 2 horas pós-parto
  • Presença de acompanhante

Question 9

Como é feito o tratamento da hemorragia pós-parto?

Answer 9

HORA DE OURO: tem que instituir o tratamento na primeira hora (todas as medidas devem ser feitas no intervalo de primeira hora).

• Solicitar ajuda (equipe multidisciplinar)
• Massagem uterina (manobra de Hamilton)
• Acessos calibrosos (coleta de exames)
  
  • Gelco 14 ou 16
• Coleta de exames:
  
  • HMG, coagulograma, prova cruzada, fibrinogênio, lactato, gasometria.
• SF ou ringer lactato aquecido (até 1500 - 2000mL) + Ocitocina
• O2 (por máscara de 8 a 10L/min)
• Previnir hipotermia
• SVD
• Avaliação de sinais clinicos e sinais vitais

Question 10

Quais são os 4 grupos etiológicos prováveis da hemorragia pós-parto?

Answer 10

4T’s:

• Tônus: hipotonia uterina (70% das causas)
• Trauma: por exemplo lacerações (19% das causas)
• Tecidos: restos placentários (por exemplo) - 10% dos casos
• Trombina: Deficiencia dos fatores de coagulação (1% das causas)

O controle precoce do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no tratamento da hemorragia pós-parto.

Question 11

Quais são as drogas que são utilizadas para tratar a atonia uterina e qual a sequencia do uso delas?

Answer 11

Ocitocina –> Derivados do Ergot –> Misoprostol

Ácido tranexâmico (inicia-se junto com a ocitocina,mas pode entrar a qualquer momento).

Question 12

Quais são as doses terapêuticas das drogas que são utilizadas na atonia uterina?

Answer 12

Question 13

Quais pacientes possuem contraindicação formal ao uso das drogas derivadas do Ergot?

Answer 13

Hipertensas e/ou com pré-eclampsia.

Pois essas drogas podem acentuar a vasoconstricção aumento a PA e descompensado essas pacientes.

Question 14

Quais são as terapêuticas físicas, não cirurgicas, usadas na hemorragia pós-parto?

Answer 14

• Manobra de Hamilton:
  
  • Compressão da parede uterina anterior sobre a posterior.
• Balão de tamponamento intrauterino (balão de Bacri):
  
  • Infusão de 500mL
  • Tamponamento físico por compressão uterina
  • Tem que fazer ATBprofilaxia
  • Esvaziamento é feito com desinsuflação de 50mL a cada 30 minutos e avalia se ainda há sangramento ou não.
• Traje de choque não pneumático:
  
  • Ideal para transporte
  • Drenagem do sangue dos MMII para os órgãos superiores (órgãos nobres)
  • Fechamento é feito por etapas, e começa de baixo para cima

Question 15

Quais são as terapias cirurgias empregadas no tratamento da hemorragia pós-parto?

Answer 15

• Ligaduras vasculares:
  
  • Artéria uterina (90% da irrigação uterina)
  • Ou artéria ovariana (10% da irrigaçãodo útero)
• Suturas compressivas
  
  • Sutura de B Lynch (mais utilizado):
    
    • Serve como um suspensório
    • Tem que ser feito quando a histerorrafia ainda não está fechada
  • Sutura de Cho
• Embolização de vasos pélvicos
  
  • Geralmente feita em cirurgia eletiva, quando sabe-se que a gestante tem acretismo placentário.
• Histerectomia
  
  • Total:
    
    • Mais rápido que a histerectomia subtotal
  • Subtotal (mantem o colo do útero)
• Controle de danos:
  
  • Compressão com compressas e reabordage, 24h depois.

Question 16

Resuma a abordagem frente a hemorragia pós parto causada por atonia uterina:

Answer 16

Question 17

Qual é a conduta diante de uma hemorragia pós parto por causa traumática, mais especificamente por lacerações?

Answer 17

• Sutura das lacerações
• Revisão do colo uterino / cavidade uterina

Question 18

Qual é a conduta diante de uma hemorragia pós parto por causa traumática, mais especificamente por hematomas?

Answer 18

• Avaliar exploração cirurgica
• Toque vaginal / revisão cuidadosa
• pós-parto operatório

Question 19

Qual é a conduta diante de uma hemorragia pós parto por causa traumática, mais especificamente por rotura uterina?

Answer 19

• Laparotomia
• Revisão de segmento após parto vaginal de paciente com cesárea anterior

Question 20

Qual é a conduta diante de uma hemorragia pós parto por causa traumática, mais especificamente por inversão uterina?

Answer 20

• Manobra de Taxe (ou de Jhonson)
• Laparotomia / balão de tamponamento

Question 21

Como é feito o diagnóstico de retenção placentária?

Answer 21

O diagnóstico é feito quando não há dequitação da placenta nos 30 minutos após o parto.

Question 22

Qual a conduta diante uma retenção placentária?

Answer 22

Extração manual da placenta

Question 23

Qual a conduta diante o diagnóstico de restos placentários em cavidade uterina após a dequitação?

Answer 23

CURETAGEM

Question 24

Qual a conduta diante um acretismo placentário?

Answer 24

É UM CASO GRAVÍSSIMO:

A conduta é avaliar histerectomia com placenta em sitio ou Conduta conservadora (deixar a placenta no sitio e fazer tto com metotrexate)

Question 25

Resuma a abordagem terapêutica diante das hemorragias pós-parto:

Answer 25

Question 26

Quando transfundir a paciente com hemrragia pós-parto?

Answer 26

Indicação de transfusão é baseada na clínica da paciente.

Question 27

Como é feito o protocolo de transfusão na hemorragia pós-parto maciça?

Answer 27

* 1 concentrado de hemáceas * 1 plasma fresco congelado * 1 unidade de criopreciptado * 1 unidade de plaquetas

Question 28

Quais são as metas terapêuticas laboratoriais para as pacientes que fizeram transfusão?

Answer 28

* Hb \> 8 * Gibrinogenio de 150 - 200 * Plaquetas \> 50.000 * RNI \< 1,5