1
Q
Conceptos básicos del embarazo
A
Altura uterina: Semana 20 al ombligo, + 1 cm cada semana
Latidos fetales (en doppler): 10-12 semanas
Movimientos fetales sentidos: 17-18 semanas lo más temprano
2
Q
Diagnóstico del embarazo
A
- Sub beta- hCG:
- Orina o suero
- Más sensible si >1 semana atraso
- Producido por placenta: 100000 mlU/ml 10 s, disminuye durante el segundo trimestre
- Duplica cada 48 h al inicio. Si es anormal sospechar ectópico
- US
*Saco gestacional visible en transvaginal: 5s EG o b-hCG 1000-1500 mIU/ml
3
Q
Fisiología normal del embarazo
A
*Dolor espalda baja 3 trimestre por aumento de presión y laxitud de músculos y articulaciones
*En riñón aumenta flujo 25-50%, disminuye hacia el final del embarazo. TFG aumenta aprox 50% y se mantiene
*Peso: aprox 11 Kg
*Estado de hipercoagulabilidad
*Poco aumento de peso asocia RCIU y mucho aumento asocia DM
4
Q
Cuidado prenatal
A
- Peso: IMC 19,9-26,0 o 11 a 16 Kg de aumento
- Nutrición: 100-300 Kcal/día o 500 Kcal/día. En px vegetarianas vit D y B12
- Hiero, calcio y ácido fólico (disminuir defectos de tubo neural)
- Ejercicio: 30 min moderado, evitar deportes de contacto
5
Q
Cambios fisiológicos
A
- Cardíacos: GC y Fc aumentan, PA disminuye 10% y en 34s aumenta
2.GI: aumenta el tiempo vaciamiento gástrico - Circulatorio: aumenta volumen y fibrinógeno, disminuye hematocrito
- Pulmonar: aumenta VC, disminuye reserva espiratoria
6
Q
Factores que cruzan la placenta
A
IgG
* Toxoplasma gondii
* Rubéola
* VIH
* Virus varicela-zoster
*CMV
* Enterovirus
* Treponema pallidum
* Listeria monocytogenes
* Parvovirus B19
7
Q
Control prenatal
A
- Primera visita: Tipo de sangre y Rh, enfermedades infecciosas (rubéola, gonorrea, clamidia, VIH, TB (PPD), Pap, varicela), HbA1 (según px),
- 9-14s: US tamizaje aneuploidias
- 18-20s: US anatómico
- 24-28s: curva de glucosa
- 28-30s: Globulina Rho en px Rh -
- 35-37s: Tamizaje GBS
- 34-40s: En px de alto riesgo cultivos cervicales por clamidia y gonorrea. VIH y sífilis
8
Q
Prueba de detección cuádruple
A
Incluye alfa feto proteína, estriol, inhibida A y beta-HCG
* Alfa feto proteína elevada (> 2,5 MoMs)
- Defecto de tubo neural abierto
- Defecto de pared abdominal abierto
- Embarazo mútiple
- EG incorrecta
- Muerte fetal
- Anormalidades placentarias
* Alfa feto proteína disminuida (<0,5 MoMs)
- Trisomía 21 o 18
- Muerte fetal
- EG incorrecta
** Trisomía 18: disminuido los 4
** Trisomía 21: alfa feto proteína y estriol disminuidos, beta-HCG y inhibina A aumentados (2up, 2down)
9
Q
Screening genético
A
- Células fetales libres: se toma muestra de sangre de la madre, limitado por la baja concentración
- Muestra de velocidades coriónicas: transvaginal o transabdominal, dx temprano, 1% pérdida gestacional, no detecta defectos de tubo neural, asociado a defectos en extremidades antes de las 9s
- Amniocentesis: Transabdominal guiado por US, riesgo RPM, corioamnioitis, hemorragia materna-fetal. Detecta hemólisis fetal y evalúa madurez pulmonar
10
Q
Infecciones materno-fetales
A
TORCHeS
* Toxoplasmosis:
Transmisión transplacentaria, por carne cruda o heces gatos
Sx: hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, corioretinitis, lesiones en anillo (RM)
* Otros (parvovirus, varicela, listeria, TB, malaria y hongos)
* Rubéola
Trasmisión transplacentaria en IT
Sx: Rash muffin arándanos, cataratas, retardo mental, sordera.
Vacunar a la madre
Tx sintomático
* CMV
Transmisión transplacentaria
Rash petequial, calcificaciones periventriculares
Tx: ganciclovir postparto
* Herpes
Transmisión intraparto si hay lesiones activas
Sx: Infección en piel ojos y boca, potencialmente mortal en SNC o diseminada
Tx: acyclovir
Cesárea
* HIV
Transmisión: En útero, intraparto o por lactancia
Sx: asx, falla para progresar, infecciones bacterianas.
* Sífilis
Transmisión intraparto, transplacentaria es posible
Sx: Rash maculopapular, linfadenopatía, hepatomegalia, rinitis mucopurulenta, osteitis,
Tx: penicilina (en el bebé o la mamá embarazada)
11
Q
Defectos asociados a teratogénicos
A
- IECAS: Displasia tubular renal, oligohidraminios, no osificación del cráneo
- OH: Sd alcohólico fetal (restricción crecimiento ante y post natal, retardo mental, hipoplasia mediofacial, surco nasolabial plano, defectos cardíacos y renales)
- Anfetaminas: Pretérmino, desprendimiento de placenta, preeclampcia, RCIU, muerte fetal
- Andrógenos: virilización, desarrollo avanzado en genitales masculinos,
- Carbamacepina: defectos del tubo neural, hipoplasia uñas, microcefalia, postermino, RCIU
- Cocaína: Atresia intestinal, malformaciones cardíacas de extremidades cara y genitourinarias, microcefalia, RCIU, infarto cerebral
- Estrógeno: Adenocarcinoma de células claras en vagina o cervix, anormalidades de cerviz, útero o testículos, infertilidad
- Plomo: aborto espontáneo, óbito
- Litio: Anormalidad de ebstein
- Metotrexate: aborto espontáneo
- Mercurio orgánico: atrofia cerebral, microcefalia, retardo mental, espasticidad, convulsiones, ceguera
- Fenitoína: RCIU, retardo mental, microcefalia, características dismórficas del rostro, defectos cardíacos, hipoplasia uñas
- Radiación: microcefalia, retardo mental. Menos de 0,05 Gy no tiene riesgo teratogénico
- Estreptomicina: sordera, daño PC VIII
- Tetraciclina: Dientes amarillo-café, hipoplasia del esmalte dental
- Talidomida: Focomelia o meromelia, anormalidades cardíacas o GI
- Ácido valpróico: Defectos del tubo neural, defectos craneofaciales menores
- Vitamina A y derivados: aborto espontáneo.m agenesia timo, defectos cv, dismorfismo craneofacial, microoftalmia, labio leporino o paladar endido, retardo mental
- Warfarina: Hipoplasia nasal, defecto en epífisis, RCIU, anormalidades oftalmológicas
12
Q
Aborto espontáneo
A
Antes de las 20s
Factores de riesgo:
* Anormalidades cromosómicas (50% IT - 20-30% IIT - 5-10% IIIT)
* Factores maternos: trombofilias, factores inmunológicos como Ac antifosfolípidos, anormalidades anatómicas, problemas endocrinológicos como DM hipotiroidismo deficiencia de progesterona, trauma, edad materna avanzada, deficiencias dietéticas
* Factores ambientales: tabaco, OH, café, drogas, radiación
* Factores fetales: malformaciones anatómicas
*Abortos espontáneos a repetición: 2 o más consecutivos o 3 en un año
Temprano: antes de las 12s, generalmente por anormalidades cromosómicas
Tardío: entre 12 y 20s, considerar estados de hipercoagulabilidad
Dx
Clínico
Embarazo no viable: saco gestacional de más de 25mm sin polo fetal o no actividad cardíaca fetal con longitud craneocaudal mayor de 7mm
En US: Saco gestacional (5-6s), polo fetal (6s) y actividad cardíaca (6-7s)
Tx
RhoGAM si la mujer es Rh-
Completo
Sangrado y cólicos ya pararon, expulsión completa, cervix cerrado
Amenaza
Sangrado +/- dolor abdominal, no hay expulsión, cerviz cerrado, membranas íntegras y movimiento fetal. Reposo 24-48h
Incompleto
Expulsión parcial, cólicos, tejidos visibles, cerviz abierto. Aspiración uterina, misoprostol, manejo expectante
Inevitable
Sangrado y cólicos, sin expulsión, cerviz abierto, ruptura de membranas
Retenido
Asx, cervix cerrado, no actividad cardíaca, producto de la concepción presente
Séptico
Flujo de mal olor, dolor abdominal, fiebre, sensibilidad al movimiento cervical +/- expulsión. AB iv. Mortalidad materna 10-15%
Muerte intrauterina
No actividad cardíaca después de las 20s, útero pequeño para EG, no tono o mov fetal
13
Q
Examen obstétrico (durante labor)
A
- Maniobras leopold: determinar posición y presentación
- Examen cervical:
Evaluar dilatación, borramiento, posición y consistencia del cérvix.
Confirmar presentación y posición.
Revisar con espéctulo estéril si se sospecha ruptura de membranas.
Determinar estación según espinas isquiáticas. - si la cabeza está superior, + si la cabeza está inferior - Evaluar contracciones uterinas
- Contracciones de Braxton-Hicks: regulares sin cambios cervicales, tranquilizar a la px, NO ha iniciado labor
- Efectos adversos oxitocina: hiponatremia, taquisisolia, hipotensión
14
Q
Estadíos de labor
A
Primero:
* Latente
- Inicio, hasta los 6 cm
- Nulíparas 20h o menos / multíparas 14h o menos
- Se prolonga por sedación prolongada o contracciones hipotónicas
* Activa
- De 6cm a 10cm
- Nulíparas 4 a 6h (1,2 cm/h) / multíparas 2 a 3h (1,5cm/h)
- Se prolonga por desproporción cefalopélvica
Segundo:
- De 10 cm a nacimiento
- Nulíparas 0,5 a 3h / multíparas 5–30 min
Tercero
- Del nacimiento a la expulsión de la placenta
- Max 30 min
15
Q
Monitoreo cardíaco fetal
A
- US doppler o un electrodo en cabeza fetal (exacto pero invasivo)
- Monitoreo continuo o intermitente es igual de efectivo
- Recomendación
- En px bajo riesgo: primer estadío cada 30 min, en segundo estadío cada 15 min
- En px alto riesgo: primer estadío cada 15 min, en segundo estadío cada 5 min
- Componentes
- Frecuencia (110-160 lpm)
Bradicardia: Malformaciones cardíacas o hipoxia severa secundaria a hiperestimulación uterina, prolapso de cordón, descenso fetal rápido
Taquicardia: Hipoxia, fiebre materna, anemia fetal - Variabilidad
Ausente por acidemia fetal
Mínima (menos de 6lpm) por hipoxia, opioides, magnesio, o sueño
Normal (6-25 lpm)
Marcada (más de 25 lpm) por hipoxia antes de la disminución
Sinusal por anemia fetal severa, patrón pseudosinusoidal puede pasar si la mamá usa meperidine - Aceleraciones: aumento de más de 15 lpm sobre la base. Indica función apropiada de SN autonómico
- Desaceleraciones
Temprana (normal) disminución al mismo tiempo que la contracción, máx en menos de 30s. Por compresión de la cabeza
Tardías, inicia después de la contracción, máx dura más de 30 s y se presenta después del máx de la contracción, termina después de la contracción. Por insuficiencia uteroplacentaria e hipoxemia fetal.
Variables, abrupto máx en menos de 30s, baja aprox 15 lpm por más de 15s pero menos de 20 min. Por compresión del cordón umbilical
- Frecuencia (110-160 lpm)
VEaL CHoP
Variable = Cordón comprimido
Early =Head compression
Late = Placenta insuficiente
16
Q
Vigilacia fetal anteparto
A
- En px con alto riesgo de óbito
- 32-34 s (26-28 si hay muchos factores de riesgo)
- Movimiento fetal
- # mov/h (10 mov / 2horas)-Si son menos realizar lo siguiente:
- Prueba no estresante fetal
-Mamá decúbito lateral, monitorizar ritmo cardíaco fetal por doppler + tocodinamómetro para detectar contracciones uterinas
-Reactivo (normal): 2 aceleraciones de al menos 15s en 20 min
-No reactivo: Menos aceleraciones en 40 min, seguir con otros test. Posibles causas: bebé dormido (+), EG menos 32s, anormalidad SNC, sedación de mamá - Prueba contracciones con estrés
- Mamá decúbito lateral, monitorizar ritmo cardíaco fetal CON las contracciones (espontáneas o inducidas)
- Contraindicado en RPM, placenta previa, antecedente de cx uterina y alto riesgo de pretérmino
- Positivo: desaceleraciones tardías siguiendo al 50% de las contracciones en 10 min. Preocuparse
-Negativo: No desaceleraciones tardías ni variables en 10min y al menos 3 contracciones - Indeterminado: Intermitente
- Perfil biofísico:
- Realizar en EG más 41 por insuficiencia uteroplacentaria o hipoxia fetal
- US para calificar 0-2 tono fetal, respiración, movimiento, volumen fluido amniótico y prueba no estresante.
- 8-10 tranquilizador
- 6 indeterminado. Usual en embarazos a término
- 0-4 preocupante por asfixia fetal. Cesárea si no se encuentra otra expliación
- Índice de fluido amniótico: Suma de medidas en los puntos no mayor líquido sin cordón en cada cuadrante. Normal más de 5cm. Oligohidramnios siempre se debe estudiar
- Perfil biofísico modificado: prueba no estresante fetal + índice de fluido amniótico
- Doppler en arteria umbilical en sospecha de restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)
Memotecnia
Perfil biofísico: Test the Baby, MAN
fetal Tone
fetal Breathing
fetal Movement
Amniotic fluid volume
Nonstress test
17
Q
Analgesia y anestesia en obstetricia
A
- Contracciones y dilatación cervical: dolor visceral (T10-L1)
- Descenso del bebé y presión en vagina/perineo: dolor somático (S2-S4, n.pudendo)
- Epidural puede causar retención urinaria postparto. Dx/Tx cateterización ureteral
- Contraindicaciones para anestesia local:
- Hipotensión refrecataria
- Coagulopatía
- Enoxaparina en las últimas 12h
- Bacteremia sin tratamiento
- Infección cutánea en el sitio de punción
- Aumneto de presión intracraneana por masa
18
Q
Hiperemesis gravidica
A
- Vómito persistente, anorexia, pérdida de 5% peso
- Más común en primigrávidas, gestas múltiples y embarazo molar
- Fisiopatología involucra aumento de beta-hCG y estradiol
- Descartar “achaques” que inician 4-7s y resuelven después 16s generalmente, RGE, gastroenteritis, hipertiroidismo, condiciones neurológicas
- Dx clínico
- Evaluar electrolitos, enzimas hepáticas, amilasa y lipasa
- Riesgo encefalopatía Wernicke por deficiencia vit B1
- Tx:
Dieta, hidratación
Doxilamina-piridoxina
Si no resuelve s/s, iniciar metoclopramida
Si no resuelve agregar ondasertón
19
Q
Diabetes en el embarazo
A
- Diabetes gestacional: inicia DURANTE el embarazo
- Diabetes pregestacional: inicia ANTES del embarazo, si px tiene factores de riesgo tamizar
20
Q
Diabetes gestacional
A
- Dx usual tercer trimestre
- HC
- Asx
- Edema, polihidramnios, bebé macrosómico
- Dx
- Curva de glucosa con 50g, se mide a la hora. Más de 140 mg/dL no es normal. En semana 24-28
- Si es + confirmar con curva glucosa 3 horas, con 100 g. Positivo si se cumplen dos:
-Ayuno más 95
-1h más de 180
-2h más de 155
-3h más de 140
- Tx
- Mamá: Dieta, ejercicio y monitoreo de glucosa estricto. Agregar insulina de ser necesario. En el parto dar dextrosa e insulina.
- Bebé: US periódico, test no estrés
- Inducir parto 39-40s
- Complicaciones
- DM post parto o luego
- Tamizar 6-12s postparto y repetir c/3 años si es normal
21
Q
Diabetes pre-gestacional
A
- Mal controlada se asocia a malformaciones congénitas, pérdida fetal, morbimortalidad durante el parto
- Tx
- Evaluar daño a órgano blanco
-Estilo de vida, insulina
- Evaluar daño a órgano blanco
- Parto y posparto
-Mantener glicemia 80-100- Cesárea si el peso fetal estimado es mayor de 4500g
- Complicaciones:
-Maternas: Cetoacidosis, preeclampsia, eclampsia, desproporción cefalopélvica, pretérmino, infección, polihidraminos, hemorragia postparto, mortalidad
-Fetales: Macrosomía o RCIU, defectos cardíacos o renales, defecto de tubo neural como agenesia sacra, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia por hiperinsulinemia, distrocia de hombros, mortalidad perinatal
22
Q
HTA crónica y gestacional
A
- HTA gestacional: HTA idiopática (140/90) medida dos veces con 4h de diferencia sin proteínas significativa después de las 20s. 25% preeclampsia. Debe normalizarse 12s postparto
*HTA crónica: Antes 20s o permanece 12s postparto. 33% preeclampsia superpuesta
- Tx
- Monitorear
-Antihipertesivos apropiados - En crisis hipertensiva (160/110) labetalol, hidralazina o nifedipina
- NO dar IECAS (por isquemia uterina) ni diuréticos (diminuye vol plasmático, isquemia uterina)
- Monitorear
*Complicaciones:
- Prematuridad
- Estrés fetal
- Óbito
- Desprendimiento de placenta
- Convulsiones
- Hemorragia cerebral
-Desprendimiento de retina
-muerte fetal o materna
23
Q
Preeclampsia
A
- HTA de novo + proteinuria después de 20s
- HTA + uno de los siguientes
- Plaquetas menos de 100 000
- Creatinina mayor 1,1 mg/dL o doblar concentración
- Transaminasas doble
- Edema pulmonar
- Sx visuales o focalización neuronal
- HC
- Preeclampsia leve: Asx, más 140/90, proteinuria (más 300mg/h), edema
- Preeclampsia severa: más 160/110, proteinuria (más de 5g en 24h), oliguria, cambios cerebrales como cefalea severa y somnolencia, LR, edema pulmonar, sd HELLP
- Eclampsia: Cefalea, cambios visuales, dolor epigástrico, convulsiones severas
- En preeclampsia severa cesárea o inducir apenas mamá esté estable
- Complicaciones
- Prematuridad
- Estrés fetal
- Óbito
- Desprendimiento de placenta
- Convulsiones
- Hemorragia cerebral
-Desprendimiento de retina
-muerte fetal o materna
24
Q
Sd HELLP
A
Variante de preeclampsia con mal pronóstico
- Anemia hemolítica
- Enzimas hepáticas elevadas
- Plaquetas bajas
- Etiología: desconocida
*FP: vasoespasmo que lleva a distención de la cápsula hepática, hemorragia y necrosis - Factores de riesgo
- Nuliparidad
- Etnia negra
- Edad (menos de 20 o más de 35)
- Gesta múltiple
- Embarazo molar
- Enfermedad renal
- AHF
- HTA crónica
25
Eclampsia
* Convulsiones con pérdida de la consciencia en una px con preeclampsia. Anteparto (25%), intraparto (50%) o postparto (25%)
* HC
- Antes de un episodio: cefalea, cambios visuales y dolor epigástrico
* Tx
- Nacimiento apenas la px esté estable y las convulsiones controladas
- ABC
- Magnesio profilaxis y control de convulsiones. Monitorear toxicidad, estado del feto, PA y limitar fluidos
- Si recurren las convulsiones: diazepam iv
* Complicaciones
- Hemorragia cerebral
- Pneumonia por aspiración
- Encefalopatía hipóxica
- Eventos tromboembólicos
- Muerte fetal o materna
26
Infecciones del tracto urinario y pielonefritis durante el embarazo
* Bacteriuria asx en 7% px, 30-40% desarrollan ITU o pielonefritis
* Riesgo de pretérmino, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal.
* E.COLI (70-90%)
* HC
- Bactriuria asx: EGO + sin sx
- ITU: disuria, urgencia y frecuencia
- Pielonefritis: Incluye fiebre y sensibilidad costovertebral
* Tx
- Bacteriuria asx y ITU. Seguimiento en 1s
Nitrofurantoína 3-7d (No en 1T)
Cefalexina
Amoxicilina-clavulanato
- Pielonefritis
Internamiento + fluidos iv + cefalosporinas de 3 generación
27
Hemorragia anteparto
* Cualquier sangrado después de las 20s
* Causas
- Desprendimiento de placenta (+)
- Placenta previa (+)
- Anormalidades de la placenta
- Ruptura uterina
- Lesiones genitales
- Trauma
28
Desprendimiento de placenta
* FP
- Separación prematura de placenta con implantación NORMAL
* Factores de reisgo
- HTA
- Trauma abdominal o pélvico
- Tabaco o cocaína
- Desprendimiento previo
- Estimulación excesiva
* Sx
- Dolor
- Sangrado vaginal oscuro que no cesa espontáneamente
- Hipertonicidad uterina
- Estrés fetal
* Dx
- Clínica
- US sensible 50%, buscar coágulo retroplacentario
* Manejo
- Leve: estabilizar px, manejo expectante. Hospitalizar + iv + monitoreo fetal + reposo en cama
- Moderado / severo: parto inmediato vaginal si mamá y bebé están estables o cesárea si no están estables
* Complicaciones
- Shock hemorrágico
- Hipoxia fetal
- Recurrencia
29
Placenta previa
* FP: implantación anormal
- Total cubre orificio cervical
- Marginal
- Implantación baja placenta se encuentra cerca del orificio cervical
* Factores de riesgo
- Cesáreas previas
- Multiparidad
- Edad materna avanzada
- Gesta múltiple
- Antecedente placenta previa
* Sx
- Sangrado rojo no doloroso que para en 1-2h con o sin contracciones
- No suele haber estrés fetal
* Dx
- US
* Manejo
- NO HACER EXAMEN VAGINAL
- En bebés prematuros, estabilizar px y manejo expectante
-Tocolíticos
- US seriados para seguir crecimiento y posible resolución
- Betametasona en 28-32s para madurez pulmonar por posible parto prematuro
- Cesárea
* Complicaciones
- Riesgo placenta acreta
- Vasa previa
- Parto pretérmino
- Ruptura prematura de membranas
- Restricción del crecimiento intrauterino
- Anormalidades congénitas
- Recurrencia
30
Vasa previa
* FP: Vasos pasa SOBRE orificio cervial
- Inserción velamentosa del cordón umbilical
- Placenta bilobulada
* Factores de riesgo
- Gesta múltiple
- IVF
- Lóbulos accesorios de la placenta
- Arteria umbilical única
- Placenta previa
- Implantación baja de la placenta
* Sx
- Con ruptura de membranas sangrado indoloro + bradicardia fetal
* Dx
- US doppler
* Manejo
- Cesárea de emergencia si hay sangrado
- Antes del sangrado esteroides (28-32s para madurez pulmonar) + hospitalización (30-32s) + cesárea (35s)
* Complicaciones
- Exsanguinación fetal
31
Embarazo ectópico
Tubárico (95%), abdominal, ovárico o cervical
* HC
- Asx o dolor unilateral, spotting
- Preguntar factores que causen cicatrización de trompas como EPI, cirugía pélvica, endometriosis
- Triada clásica: Dolor, amenorrea, sangrado vaginal
* Dx
- US transvaginal: útero vacío
- Sub beta-hCG
- Más de 1500 repetir en 2d
- Menos de 1500, realizar seriado hasta que lo alcance (ya debería verse el embarazo intrauterino)
* Tx
- Metotrexate para pequeños y no rotos
- Cx
- Px inestables hemodinámicamente cx emergencia
* Complicaciones
- Ruptura tubárica y hemoperitoneo
32
Restricción del crecimiento intrauterino
Menos del 10% del porcentil para la EG
* HC. Factores de riesgo
- Enfermedad sistémica materna
- Abuso de sustancias
- Placenta previa
- Gesta múltiple
**Asimétrica: enfermedades crónicas de mamá
** Simétrica: aneuploidía, anormalidades congénitas, infección intrauterina
* Dx
- US, medidas seriadas
- Doppler arteria uterina
*Tx
- Corregir causa subyacente
- Si está cerca la fecha de parto: esteroides al menos 48h antes
* Aumenta morbimortalidad fetal
33
Macrosomía fetal
Peso al nacer mayor del percentil 95
* Dx
- US para estimar peso
- Pesar al bebé (más preciso)
* Tx
-Cesárea planeada
- 4500g si mamá tiene DM
- 5000g si mamá no tiene DM
* Complicaciones
- Distocia de hombros y lesión de plexo braquial
34
Polihidramnios
Índice de fluido amniótico mayor o igual a 25
* Etiología
- Puede ser un embarazo normal
- DM
- Gesta múltiple
- Isoinmunización
- Anormalidades pulmonares
- Anormalidades GI
- Sd transfusión gemelo-gemelo
* Asx
* Dx
- Altura uterina mayor a la esperada
- US para ver anormalidades fetales
- Tamizar DM
* Tx
- Según la etiología
* Complicaciones
- Pretérmino
- Problemas con la presentación fetal
- Prolapso del cordón
35
Oligohidramnios
Índice de líquido amniótico menor a 5
* Sx
- Asx
- RCIU
- Estrés fetal
* Etiología
- Anormalidades del tracto urinario fetal
- Insuficiencia uteroplacentaria crónica
- Postérmino
* Tx
- Tx causa
- Confirmar EG
* Complicaciones
- Mortalidad perinatal
- Anormalidades musculoesqueléticas
- Hipoplasia pulmonar
- Compresión cordón umbilical
- RCIU
36
Isoinmunización RH
* Glóbulos rojos fetales se filtran a circulación materna
* Se forman anticuerpos IgG anti- RH que cruzan la placenta
* Hemólisis de eritrocitos fetales
* Solo en mujeres RH -
* Dx
- En px RH - con títulos mayores 1:16 monitorear con US seriados y amniocentesis
* Tx
- Si los pulmones del bebé están maduros, nacimiento
- Transfusiones intrauterina para corregir Hc bajo
* Prevención
- Mamá RH - y papá RH +/desconocido dar inmunoglobinas a las 28s
- Bebé Rh + dar inmunoglobulinas a la mamá en postparto
- Inmunoglobulinas si px Rh - tubo un aborto o un embarazo ectópico, amniocentesis, placenta previa o desprendimiento
* Complicaciones
- Hydrops fetal si Hb es menor a 7g/dL
- Hipoxia, acidosis, kernicterus, prematuridad, muerte
37
Enfermedad trofoblástica gestacional
** Benigna: embarazo molar completo / incompleto
- Completa: Fertilización de un óvulo vacío (46-xx), no hay tejido fetal
- Incompleta: Óvulo fertilizado por dos espermatozoides (68-xxy), hay tejido fetal
** Maligno: progresa a mola hidiatiformo invasiva, coriocarcinoma que pueden dar metástasis a pulmón, SNC o émbolo pulmonar trofoblástico
* Sx
- Sangrado uterino en primer trimestre, hiperhemesis gravidea, preeclampsia/eclampsia antes de 24s, útero más grande que lo esperado
* Factores de riesgo: mamá menor a 20a o mayor a 40a, dieta deficiente en folato o beta-caroteno
* Dx
- Examen pélvico con ovarios agrandados por quistes teca-luteínicos bilaterales
- Expulsión de tejido como uvas
- US apariencia tormenta de nieve, sin presencia de saco gestacional
- Beta- hCG muy elevada (más de 100.000 mIU/mL
- Rayos X para descartar metástasis pulmonares
* Tx
- Evacuar útero
- Seguimiento beta-hCG semanal
- Quimioterapia (en caso de malignidad) junto con radioterapia es muy efectivo para metástasis
- Histerectomía si hay enfermedad residual
38
Gesta múltiple
3% nacidos vivos
* Sx
- Crecimiento uterino rápido, exceso de ganancia de peso materna
* Dx:
- US
- Beta-hCG, alfafetoproteína elevados para EG
* Tx
- Vigilancia por RCIU
- Manejo con especialista
* Complicaciones
- Maternas: Placenta previa, necesidad de cesárea
- Fetales: Sd de transfusión feto-feto, RCIU, pretérmino, aumento en malformaciones congénitas
39
Distocia de hombros
* Dx
- Segunda etapa prolongada
- Retroceso del perineo
* Factores de riesgo
- Obesidad
- DM
- Antecedentes de bebé macrosómico
- Antecedente de distocia de hombros
* Tx
- Maniobra McRoberts: flexionar piernas contra el abdomen
- Presión suprepúbica
- Maniobra woods screw: intentar rotación dentro de la vagina
- Pasar brazo fetal
- Episiotomía
* Fractura clavicular puede resultar en lesión de C8-T1. Usualmente resuelve espontáneamente
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Fallo para progresar
** Asocia corioamnioitis, posición del occipucio posterior, nuliparidad o peso fetal elevado
* Dx
- Prolongación de primera etapa: no se producen cambios cervicales a velocidades adecuadas
- Prolongación de segunda etapa: se prolonga descenso fetal, comúnmente por mal posicionamiento fetal
* Tx
- En latente: reposo con anestesia, oxitocina, aminiotomía, maduración cervical
- En activo: amniotomía, oxitocina, cesárea,
- En segunda etapa observación, disminuir la epidural, continuar oxitocina o parto asistido
* Complicaciones
- Corioamnioitis lleva a infección fetal, neumonía, bacteremia
- Hemorragia postparto
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Ruptura de membranas
Puede ser: spontánea, prematura (1h Anta de labor), prétérmino (antes de 37s), prolongada (18h antes del parto)
* Sx
- Descarga de líquido aminiótico claro o con sangre, puede haber contracciones
* Dx
- Al examen con espéculo estéril se ve líquido amniótico en la cúpula vaginal
- US para evaluar fluido amniótico
* Tx (según EG)
- Betametasona o dexametasona por 48h para promover madurez pulmonar
- AB
- Término: inducir
- 34-36s: podría considerarse inducir
- Menos de 32: expectante, reposo en cama
* Complicaciones
- Prétérmino, corioamnioitis, desprendimiento de placenta, prolapso de cordón
**NO HACER EXAMEN DIGITAL
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Pretérmino
20-37s
* Causa #1 morbi-mortalidad fetal
* Factores de riesgo: antecedente, gesta múltiple, anormalidades uterinas, polihidramnios, desprendimiento de placenta, desnutrición materna
Px con cervix corto antes 24s
* Progesterona disminuye el riesgo
* Sx
- Cólicos como menstruales
- Dolor espalda baja
- Presión pélvica
- Flujo o sangrado vaginal
* Dx
- Contracciones regulares (3 o más de 30s en 30 min)
- Cambios cervicales antes de la semana 37
* Tx
- Hidratación + reposo en cama
- Si tiene menos de 34 s: tocolíticos
- Magnesio para evitar parlálisis.
* Complicaciones
- Hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, escoliosis, retinopatía por prematuridad, displacia broncopulmonar, muerte
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Malpresentación
** Presentación de cualquier forma que no sea vertex
* Factores de riesgo
- Prematuridad
- Anormalidades uterinas
- Polihidramnios o Oligohidramnios
- Gesta múltiple
- RPM
- Hidrocefalia
- Anencefalia
- Placenta previa
* Sx
- De nalgas es lo más frecuente. Se divide en
- De nalgas franco. Rodillas extendidas y cadera flexionada
- De pies. Uno o los dos pies están extendidos bajo las nalgas
- Completo. Rodillas y cadera flexionadas
* Tx
- Seguimiento. Hasta 75% se colocan bien para 38s
- Presión directa en abdomen de mamá para tratar de acomodar el bebé. Riesgo de desprendimiento de placenta o compresión del cordón
- Cesárea electiva.
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Indicaciones para cesárea
Factores maternos
* Cesárea clásica previa, transversa es relativo
* Infección herpes genital activa
* Carcinoma cervical
* Trauma o fallecimiento
* VIH
Factores fetales y maternos
* Desproporción céfalo pélvica
* Placenta previa o desprendimiento de placenta
* Fallo en intento de parto instrumentado
* Embarazo postermino (relativo)
Factores fetales
* Malposición
* Prolapso o compresión de cordón
* Eritroblastosis fetal
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Episiotomía
Extensión de la abertura vaginal hacia el perineo
- Media
- Mediolateral
* Complicaciones
- Extensión hasta el esfínter anal (3 grado) o recto (4 grado), más común con la mediana
- Sangrado
- Infección
- Dispareunia
- Fístula recto vaginal
- Muerte materna
** No es recomendada de rutina **
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Puerperio
Cambios normales después del parto
Incluye:
* Fiebres transitorias
* Escalofríos
* Descarga vaginal
* Contracciones e involución uterina
* Retención urinaria por atonía de la vejiga. Tx cateterización y ambulación
* Dolor suprapúbico que exacerba con levantar peso por diástasis de los rectos
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Hemorragia postparto
** Pérdida de más de 1000 ml
Antes, durante o después del alumbramiento de la placenta
Causas comunes
* Atonía uterina: más común
- Factores de riesgo
- Sobredistención uterina, por gesta múltiple macrosomía o polihidramnios
- Miometrio exhausto por labor rápida o prolongada, estimulación por oxitocina
- Infección uterina
- Condiciones que interfieren con las contracciones como anestesia, miomas, MgSO4
- Dx
- Palpación de útero suave, grande y
- Tx
- Masaje uterino bimanual
- Infusión oxitocina
* Tauma de tracto genital
- Factores de riesgo
- Parto previo
- Parto instrumentado
- Bebé grande
- Reparación inadecuada de la Episiotomía
- Dx
- Inspección visual y manual del tracto genital inferior por laceraciones de más de 2 cm
- Tx
- Corrección cx
* Tejido placentario retenido
- Factores de riesgo
- Placenta acreta, increta, percreta
- Placenta previa
- Leiomiomas
- Parto pretérmino
- Cesárea o curetaje previo
- Dx
- Inspección visual y manual de la placenta y la cavidad uterina por cotiledones
- US
- Tx
- Remoción manual del tj placentario restante
- Curetaje y sección
** Tx si persiste el sangrado: ligar arteria uterina o iliaca interna, embolización arteria uterina o histerectomía
* Complicaciones
- Pérdida de sangre aguda, potencialmente fatal
- Anemia por pérdida de sangre crónico
- Sd Sheehan
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Hemorragia postparto
** Pérdida de más de 1000 ml
Antes, durante o después del alumbramiento de la placenta
Causas comunes
* Atonía uterina: más común
- Factores de riesgo
- Sobredistención uterina, por gesta múltiple macrosomía o polihidramnios
- Miometrio exhausto por labor rápida o prolongada, estimulación por oxitocina
- Infección uterina
- Condiciones que interfieren con las contracciones como anestesia, miomas, MgSO4
- Dx
- Palpación de útero suave, grande y
- Tx
- Masaje uterino bimanual
- Infusión oxitocina
* Tauma de tracto genital
- Factores de riesgo
- Parto previo
- Parto instrumentado
- Bebé grande
- Reparación inadecuada de la Episiotomía
- Dx
- Inspección visual y manual del tracto genital inferior por laceraciones de más de 2 cm
- Tx
- Corrección cx
* Tejido placentario retenido
- Factores de riesgo
- Placenta acreta, increta, percreta
- Placenta previa
- Leiomiomas
- Parto pretérmino
- Cesárea o curetaje previo
- Dx
- Inspección visual y manual de la placenta y la cavidad uterina por cotiledones
- US
- Tx
- Remoción manual del tj placentario restante
- Curetaje y sección
** Tx si persiste el sangrado: ligar arteria uterina o iliaca interna, embolización arteria uterina o histerectomía
* Complicaciones
- Pérdida de sangre aguda, potencialmente fatal
- Anemia por pérdida de sangre crónico
- Sd S heehan
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Endometritis postparto
* Fiebre más 38 en 36 horas
* Sensibilidad uterina
* Flujo con mal olor
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Inversión uterina
Fondo uterino prolapsa a través del cérvix y vagina, puede ser visible como una masa lisa .
Se reposiciona manualmente y se monitorea el estado hemodińámico
51
Ruptura uterina
Rara
Px con historia de múltiples cx uterinas
* Pérdida de posición del bebé es patognomónico
Tx laparotomía de emergencia
52
Fiebre postparto
7 W
* Womb (endometritis)
* Wind (atelectasia, pneumonía)
* Water (ITU)
* Walk (embolismo pulmonar)
* Wound (insición y Episiotomía)
* Weaning (absceso, mastitis)
* Wonder drugs (fiebre por fármacos)
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Infección postparto
** Temperatura de más de 38 C por al menos 2 de los primeros 10d postparto, sin incluir el primero
* Factores de riesgo
- Cesárea de emergencia
- RPM
- Parto prolongado
- Múltiples exámenes vaginales intraparto
- Manipulación intrauterino
- Px joven
- Ruptura de membranas prolongada
- Colonización bacteriana
- Uso corticoesteroides
* Tx
- AB IV empírico de amplio espectro (clindamicina y gentamicina) hasta que el px esté afebril por 48h o 24 si es corioamnioitis
- Agregar ampicilina en casos complicados
* Complicación: tromboflebitis pélvica séptica
- Trombogénesis, el trombo es invadido por microorganismos
- Se fragmentan y embolizan
- Dx cultivo y TAC buscando absceso pélvico
- Tx AB iv amplio espectro y anticoagular (heparina 7 - 10 d)
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Sd Sheehan
** Isquemia y necrosis hipofisiaria que lleva a insuficiencia hipofisiaria
** Secundario a hemorragia y shock intraparto
* Sx
- Fallo lactancia
- Debilidad, letargia, intolerancia al frío, atrofia genital, desorden menstruales
* Dx
- Test de provocación hormonal
- RM
* Tx: reemplazo hormonal. Px puede recuperar TSH e incluso gonadotropinas solo con reemplazo de cortisol
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Lactancia
* Durante el embarazo: aumenta estrógeno, progesterona que genera hiperplasia de las mamas y inhibe la acción de la prolactina
* Postparto: disminución marcada de las hormonas y prolactina estimula células epiteliales alveolares que comienzan la producción de leche.
Disminuye LH y FSH, causa anovulación y amenorrea
* El estímulo del bebé estimula la liberación de prolactina y oxitocina
* Calostro: contiene proteína, grasa, IgA secretor, minerales. El IgA da inmunidad pasiva
* Leche madura se produce a la semana, contiene proteína, grasa, lactosa y agua
* Beneficios: disminuye alergias del bebé y infecciones TRS y GI, unión madre-bebé y pérdida de peso de la madre
* Contraindicaciones
- VIH
- Uso activo de drogas
- Uso de medicamentos como tetraciclinas, cloramfenicol
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Mastitis
** Celulitis del tj periiglandular por trauma y bacterias (S. Aureus de la faringe del bebé)
* Sx
- Usualmente comienzan 2-4s postparto
- Unilateral
- Sensibilidad en el pecho
- Eritema, edema, calor, posible drenaje purulento
- Fiebre, escalofríos, malestar
* Dx
- Diferenciar de inflamación del pezón
- Infección por sx focales, leucositosis y fiebre
* Tx
- Continuar lactancia para prevenir acumulación de material infectado
- AB vo
- Si no mejora en 48-72h realizar US para descartar abceso que se debe drenar
IFOM 101
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