1
Q
% fluxo hepático
A
75% porta 25% hepática própria
2
Q
Como a veia porta é formada?
A
Pela junção da veia esplênica com a Veia Mesentérica Superior (VMS).
Recebe a veia gastrica esquerda (coronaria)
3
Q
Qual estrutura define o lobo direito e esquerdo de acordo com a segmentação de Couinaud?
A
A veia supra-hepática média (linha de Cantlier).
4
Q
O que diferencia os segmentos hepáticos inferior e superior?
A
A bifurcação da veia porta
5
Q
Se eu vejo a bifurcação na TC, são os _______
A
inferiores
6
Q
Setores hepáticos.
A
Setor lateral esquerdo: 2 e 3
Setor medial esquerdo: 4
Setor anterior direita: 5 e 8 (veia supra hepática direita que divide os setores a direita)
Setor posterior direito: 6 e 7
7
Q
Quais são as variações anatômicas da artéria hepática esquerda (E) e direita (D)?
A
E: origem na gástrica esquerda. D: origem na AMS
8
Q
O que causa a hipertensão portal?
A
Aumento da resistência hepática + hiperfluxo esplâncnico
9
Q
Pressões hipertensão portal.
A
Definição > 5 mmHg
Varizes: > 10 mmHg
> 12: risco muito aumentado de rotura espontânea.
10
Q
Qual a causa do acúmulo de amônia na cirrose e qual sua consequência clínica?
A
Fígado disfuncional não a metaboliza, resultando em encefalopatia hepática
11
Q
Quais são as veias colaterais que podem se formar na hipertensão portal?
A
VMI: plexo retal (varizes anorretais); V. gástrica esquerda (esofagogástricas) e gástricos curtos (fundo); Umbilical: cabeça de medusa; V. esplênica: esplenomegalia + varizes de fundo gástrico
12
Q
Causa da ascite na fisiopatologia da cirrose
A
Extravasamento de sangue nos sinusoides hepáticos.
13
Q
Quais as etiologias pré-hepáticas da hipertensão portal?
A
Trombose de veia porta (hipercoagulabilidade, cirurgia bariátrica, principalmente sleeve), trombose de veia esplênica (pancreatite crônica)
14
Q
Qual a etiologia intra-hepática pré-sinusoidal da hipertensão portal e qual seu quadro clínico?
A
Esquistossomose, com quadro clínico pré-hepático
15
Q
Qual a etiologia intra-hepática sinusoidal da hipertensão portal?
A
Cirrose
16
Q
Qual a etiologia intra-hepática pós-sinusoidal da hipertensão portal?
A
Veno-oclusiva
17
Q
Quais as etiologias pós-hepáticas da hipertensão portal?
A
Budd-Chiari (trombose das veias supra-hepáticas) e Cirrose Cardíaca (ICC D). Ascite refratária e turgência jugular
18
Q
O que predomina na hipertensão portal pré-sinusoidal?
A
Varizes e esplenomegalia
19
Q
QC sinusoidal.
A
Tudo (tudão)
20
Q
Qual a principal causa de morte em pacientes cirróticos?
A
Sangramento de varizes esofagogástricas
21
Q
Importânica epidemiológica das varizes no cirrótico.
A
Sg varizes esofagogastricas é a principal causa de morte no cirrótico
⅓ irão sangrar (mortalidade 30% no 1° sg)
60% chance de ressangramento em 1 ano
22
Q
Qual o tratamento de escolha para sangramento de varizes ativo?
A
EDA
23
Q
Qual o tratamento provisório para sangramento de varizes, até a EDA ou TIPS?
A
Balão de Sengstaken-Blakemore (BSB)
24
Q
Quais os volumes de ar usados no BSB?
A
300 mL no gástrico e 30 mmHg no esofágico
25
Em que situações o TIPS é indicado para sangramento de varizes?
Sangramento na fila de transplante, falha na EDA + terlipressina, ascite refratária
26
Qual o tratamento cirúrgico para sangramento de varizes?
Warren (anastomose esplenorrenal distal) é o melhor
27
Qual o tratamento cirúrgico para ascite refratária?
Portocava calibrada
28
Qual o tratamento cirúrgico para sangramento por esquistossomose?
Desconexão azigo-portal (Vasconcelos)
29
Quais os critérios de alto risco para profilaxia primária de sangramento de varizes?
Calibre ≥ 5 mm, cherry red, Child B ou C
30
Qual a profilaxia primária para varizes de alto risco?
Beta-bloqueadores (BB) ou ligadura elástica
31
Qual a profilaxia secundária para ressangramento?
EDA e BB + ligadura elástica
32
O que causa a encefalopatia hepática?
Descompensação do SNC pelo acúmulo de amônia
33
Qual o diagnóstico da encefalopatia hepática?
Clínico, com sinais como flapping, alteração do sono-vigília, letargia
34
O que pode precipitar a encefalopatia hepática?
HDA, constipação, PBE (Peritonite Bacteriana Espontânea)
35
Qual o tratamento para encefalopatia hepática?
Dieta hipoproteica, lactulose, antibiótico (rifaximina)
36
Qual o tratamento definitivo para encefalopatia hepática?
Transplante
37
Qual a principal causa de internação hospitalar no cirrótico?
Ascite
38
Qual a abordagem inicial para ascite?
Paracentese e investigação de celularidade e GASA (Gradiente Albumina Sérica-Ascite)
39
Qual o significado de GASA ≥ 1,1?
Hipertensão portal (cirrose, pericardite, ICC, Budd-Chiari)
40
Qual o significado de GASA < 1,1?
Não é hipertensão portal (carcinomatose, TB, síndrome nefrótica)
41
Qual o tratamento da ascite?
Restrição de sódio (2g/dia) e diuréticos (espironolactona, furosemida se refratário)
42
O que fazer em paracenteses de alívio com mais de 5L?
Repor 6-8g de albumina por litro retirado
43
Quais as complicações da ascite?
PBE (Peritonite Bacteriana Espontânea), PBS, bacterascite, ascite neutrofílica.
44
A PBE é causada principalmente por qual bactéria?
E. coli (na Síndrome Nefrótica: pneumococo)
45
Qual o diagnóstico de PBE?
PMN > 250 ou cultura positiva
46
Qual o tratamento para PBE?
Cefalosporina de 3ª geração
47
Quais os critérios para PBE?
PMN > 250, < 1g de proteína, LDH baixo, glicose > 50
48
O que é bacterascite?
Cultura positiva e PMN < 250
49
Qual a conduta para bacterascite?
Observação
50
O que é ascite neutrofílica?
Cultura negativa e PMN > 250
51
Qual a conduta para ascite neutrofílica?
Tratamento igual a PBE + nova cultura
52
Qual a característica microbiológica da PBE polibacteriana?
Polibacteriana
53
Quais os critérios para PBE Polibacteriana?
PMN > 250, > 1g de proteína, LDH alto, glicose < 50
54
Como fazer a profilaxia primária para PBE?
Ascite + HDA ativa: ceftriaxona -> norfloxacino por 7 dias.
Proteína na ascite < 1-1,5g: ceftriaxona -> norfloxacino 7 dias
55
Como fazer a profilaxia secundária para PBE?
Norfloxacino enquanto houver ascite
56
Qual a profilaxia para síndrome hepatorrenal?
Reposição com albumina 1,5 g/kg nas primeiras 6h e depois 1g/kg até o 3º dia para o paciente que teve PBE
57
Quais os fatores de risco para abscesso hepático piogênico?
Idosos, homens, DM, litíase biliar, neoplasia nas Vias Viliares (VVBB), manipulação da VVBB
58
Quais as origens de infecção do abscesso hepático piogênico?
Veia porta (infecções intrabdominais), artéria hepática (usuário drogas EV, endocardite infecciosa), árvore biliar (mais comum: instrumentação, coledocolitíase, colangite), órgãos adjacentes (vesícula biliar), trauma hepático/biópsia
59
Qual o quadro clínico do abscesso piogênico?
Múltiplos abscessos, febre intermitente + hepatomegalia + dor em HCD (tríade clássica), perda de peso, anorexia, leucocitose COM desvio para esquerda, hiperbilirrubinemia
60
Qual o exame de diagnóstico para abscesso piogênico?
TC de abdome
61
Qual o tratamento para abscesso piogênico?
Drenagem percutânea guiada por TC + ATB (cefalosporina e metronidazol)
62
Qual a epidemiologia do abscesso amebiano?
Jovem, viagem recente ou área endêmica
63
Quais as pistas do quadro clínico do abscesso amebiano?
Febre, 10% diarreia, hepatomegalia dolorosa, sinal de Torres Homem (percussão hepática dolorosa), sem hiperbilirrubinemia
64
Quais os achados da TC no abscesso amebiano?
Geralmente único
65
Quais as complicações do abscesso amebiano?
Rotura (> 10 cm), outros abscessos (bacteriano)
66
Qual o tratamento para abscesso amebiano?
Apenas medicamentoso (metronidazol por 10 dias)
67
O que causa o Cisto Hidático?
Parasitose (equinococos granulosus)
68
Como o homem se contamina com o Cisto Hidático?
Por intermédio do cachorro
69
Qual o quadro clínico do Cisto Hidático?
Dor abdominal, hepatomegalia, sem febre, sem leucocitose (sem desvio)
70
Qual o diagnóstico do Cisto Hidático?
TC (USG com septos, debris e parede calcificada) + sorologia
71
Qual o tratamento para Cisto Hidático?
Excisão cirúrgica (destelhamento) + albendazol por 3 meses
72
Contraste na TC das lesões hepáticas
Captação periférica: hemangioma
Captação central ou cicatriz central: HNF
Hipercaptação ou captação rápida: adenoma ou CHC
Não captante: mx
73
Como diferenciar pela TC com contraste o adenoma do HCH?
Washout: tem que ficar hipodenso na porta = CHC
Sem washout: isodenso na portal = adenoma hepático.
74
Qual o tumor benigno mais comum? E o segundo?
Hemangioma > HNF
75
Epidemio hemangioma. CD
O mais comum, em mulheres, geralmente não complica
CD: acompanhar
76
Qual a síndrome associada ao hemangioma?
Síndrome de Kasabach-Merrit: plaquetopenia, sangramento e tumor hepático volumoso
77
Quais as características do HNF? CD?
Segundo mais comum, em mulheres, geralmente não complica.
CD: acompanhar
78
Qual a característica do adenoma?
Mulheres jovens, associado a ACO e anabolizantes
79
Qual o QC do adenoma?
Tumor hepático + dor súbita e alguma evidência de sangramento (choque, anemia)
80
Quais os riscos do adenoma?
Rotura e câncer
81
Qual a característica do adenoma na TC?
Hipercaptação heterogênea com portal isodenso
82
Qual exame é útil para diferenciar adenoma de HNF?
Uso de contraste hepatoespecífico (TC ou RNM)
83
Outra diferença na TC do adenoma e CHC.
Adenoma: fígado normal.
CHC: cirrótico.
84
Qual a conduta para adenoma?
< 5 cm: suspender ACO
> 5 cm: cx (margem livre)
Mutação beta-caterina: cx
Sangrou: angioembolização ou cx (se refratário)
85
Quais os fatores de risco para CHC?
Cirrose (alcoólica, viral B e C, obesidade). A B pode pular a cirrose e ir direto para CHC
86
Qual o QC de CHC?
Assintomático (inicial), dor abdominal, icterícia colestática, consumptiva (avançado)
87
Como dx CHC?
TC dinâmica (ou RNM) +/- AFP
88
O que é LIRADS?
Sistema de classificação baseado em 'washout', pseudocápsula, hipercaptação arterial, tamanho, crescimento
89
Interpretação e CD no LIRADS.
I: benigno - USG +/- AFP
II: provavel benigna - TC/RNM 6m
III: intermediária - TC/RNM 3m +/- bx
IV: provavel CHC - TC/RNM 3m ou bx/cx
V: CHC - cx
90
Quem deve fazer o rastreio para CHC?
Cirróticos, HBV não cirrótico e fibrose hepática
91
Como é feito o rastreio CHC?
USG a cada 6 meses +/- AFP
92
Critérios do estadiamento BCLC (Barcelona) CHC
Número de nódulos, tamanho (> 2cm), Child, PS (Performance Status - ECOG 0 a 5, 0 assintomático)
93
Explique o estadiamento de Barcelona para CHC.
0 (muito inicial): nódulo único, < 2 cm, CP A, PS 0
A (inicial): oligonodular (até 3) e < 3 cm, CP A/B e PS 0
B (intermediário): multinodular (> 3 nódulos), CP A/B e PS 0
C (avançado): invasão portal, mx extra hepática, CP A/B, PS 1-2
D (terminal): CP C, PS 3-4
94
Quais as contraindicações para ressecção de CHC?
CP B/C, MELD > 10, remanescente < 40-50%, hipertensão portal (varizes, esplenomegalia e plaquetopenia)
95
Se o paciente não tem contraindicações, qual o tratamento?
Ressecção
96
Quais os critérios de Milão para transplante hepático (TX) e quando devo pensar em fazer?
Pensar quando: não candidato a ressecção (CI).
Nódulo único < 5 cm OU até 3 lesões < 3 cm + sem metástase extra-hepática + sem invasão do pedículo da tríade portal
97
Se o paciente não preenche os critérios para TX, qual o tratamento?
Terapia ponte = TACE (Quimioembolização Transarterial - QT pela artéria hepática)
98
Qual o tratamento para metástase irresecável ou risco proibitivo?
Sorafenibe (inibidor de tirosina quinase) e TACE (quimioembolização transarterial)
99
Como fazer o diagnóstico de metástase hepática na TC dinâmica?
Múltiplos nódulos hipocaptantes (exceções: hipercaptantes - rim, mama e melanoma)
100
Qual o tratamento para a maioria das metástases hepáticas?
Paliativo
101
Quais as exceções que permitem tratamento curativo?
Carcinoma Colorretal (CCR), Tumores Neuroendócrinos (TNE), tumores de células germinativas (testículo, ovário), mama e melanoma
102
Qual a conduta para metástase de CCR se possível?
Metastasectomia
103
Qual a volumetria hepática necessária após ressecção de mx por CCR?
> 20-30% se fígado normal, > 30-40% pós-QT, > 40-50% se cirrose CP A
104
Quais os critérios para ressecabilidade de metástase?
Tumor primário ressecável, doença extra-hepática ressecável, ausência de invasão vascular (a. hepática própria, porta ou 3 supra-hepáticas), ausência de invasão da VVBB principal, remanescente suficiente
105
O que é uma metástase sincrônica e qual o critério temporal?
< 6 meses
106
Abordagens metastasectomia CCR.
- Clássica: QT (exceto se emergência, ai a QT vem dps da colectomia) > colectomia > metastasectomia = 1ário quase entrando em emergência e o fígado tá tranquilo
- Combinada: QT > colectomia + metastasectomia = primário pequeno e metástase pequena
- Reversa: QT > metastasectomia > colectomia = 1ário tranquilo.
107
O que é metástase metacrônica e qual o critério temporal?
> 6 meses
108
Qual a conduta para metástase metacrônica?
QT > ressecção
109
A ressecção 'regrada' é superior à 'metastasectomia'?
Não. Ideal é liver sparring
110
Qual a margem ideal em cirurgias de metástase?
Exígua ou R0 - 1 cm (se KRAS e/ou p53 mutado)
111
Qual a conduta para metástase não ressecável?
QT de conversão, embolização portal, ALPPS. Se der certo: ressecar
112
Quais os critérios de Fong para mau prognóstico?
Linfonodo positivo (N+), intervalo livre < 12 meses, número de metástases hepáticas > 1, tamanho > 5 cm, CEA > 200
113
Hepatectomia maior x menor. Regrada.
Menores: até 2 segmentos hepáticos
Maiores: >= 3 segmentos.
Regrada: respeita a distribuição de Cuinaud.
114
Cx HP.
Portocava calibrada: ascite refratária
Vasconcelos: esquistossomose
Melhor para HP: Warren.
115
ALPPS
Ligadura do ramo direito da porta + partição hepática. O fígado que sobrar não pode ter doença neoplásica.
116
Hemobilia.
Causa: trauma hepático, iatrogênico (instrumentação da VVBB), inflamatório.
QC: tríade de Sandblom/Quincke (dor HCD, HDA e icterícia).
Dx: EDA > angiografia hepática
TTO: drenagem (CPTH), embolização. Refrat cx.
117
Insuf Hep fulminante (definição, causas, QC)
Definição: lesão hepatocelular, encefalopatia + coagulopatia em até 8 semanas.
Causas: paracetamol, hep A (mais fulmina), B, E (p gestante), autoimune.
QC: encefalopatia, coagulopatia, choque, predisp infecções, IRA, risco hipoglicemia.
118
Insuf Hep fulminante (dx, tto)
DX: QC em lesão hepática em até 8s sem hepatopatia prévia.
TTO: suporte, etiologia (n-acetilcisteina para paracetamol). Tx caso grave.
119
Critérios tx hepático na insuf hep fulm.
King's College:
- Paracetamol: pH < 7,3 OU INR > 6,5 + Cr > 3,4
- Não paracetamol: INR > 6,5
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