Proctologia

Question 1

Imagem anatomia da região anal.

Answer 1

O reto possui cerca de 12-15 cm de extensão. A linha pectínea marca a transição entre o epitélio colunar do reto (mucosa - endoderme) e o escamoso do canal anal (anoderme). Nas criptas de Morgagni (anais) desembocam as gll de Chiari (trajeto transesfincteriano).
A linha pectínea está à cerca de 2,5-3 cm da margem anal.

Question 2

Fáscias reto.

Answer 2

Retzius: entre pubi e bexiga
Denonvelier: atrás da bexiga
Waldeyer: pre sacral

Question 3

Válvulas reto

Answer 3

Valvulas de Houston: marcos anatômicos para diferenciar reto baixo medio alto e sigmoide.

Question 4

Vascularização reto.

Answer 4

Retais:
Superior: AMI
Média: ilíaca interna
Inferior: pudenda interna

Question 5

O que é o prolapso retal? Qual a epidemiologia?

Answer 5

Desordem do assoalho pélvico com prolapso do reto pela margem anal. Hernia por deslizamento ou intussuscepção da mucosa.

Question 6

Etiologia PR.

Answer 6

Esforço crônico, trauma obstétrico e medicações psiquiátricas.
Homem jovem com distúrbio psiquiátrico
Mulher > 40a multípara (principal)

Question 7

TTO PR

Answer 7

Tto:
Dieta rica em fibras + liquidos
Biofeedback
Cx

Question 8

Tipos de procedimento cx PR.

Answer 8

Procedimentos perineais:
Cerclagem anal: alta recorrência. Melhor p pacientes com alto risco cx
Delorme: mais para pacientes com excesso de mucosa. Realiza ressecção da mucosa prolapsada. Alto risco de incontinência fecal.
Mikulicz/Altmeier: ressecção do reto + levatoroplastia (para melhorar a incontinência)

Procedimentos abdominais:
Ripstein: melhor de todos, retopromontofixação com tela > 180°
Wells: idem, porém a tela < 180°
Frykman/Goldberg: ressecção do sigmoide redundante + retopexia no promontório sem tela

Question 9

Comente sobre o PR interno

Answer 9

Prolapso interno: não é para operar, resultados insatisfatórios

Question 10

Qual a origem das hemorroidas?

Answer 10

As internas se originam do plexo hemorroidário interno (acima da linha pectínea) e as externas do plexo hemorroidário externo (próximas a margem anal).

Question 11

Comente sobre a retocele.

Answer 11

Parede anterior do reto abaula a parede vaginal posterior
Dx: defecografia (distância entre a parte mais baixa e mais alta do abaulamento > 2 cm)
CD: cx (levatoroplastia)

Question 12

O que é e qual o local da sd da úlcera retal solitária?

Answer 12

Também chamado de pólipo invertido, não necessariamente é úlcera ou solitária
Lesão retal causada por isquemia da mucosa, principalmente na parede anterior
Loc: 4-12 cm da margem anal

Question 13

Dx e CD dasd da úlcera retal solitária

Answer 13

Dx:
Clínica típica: evacuação dolorosa, incompleta e com sangue/muco
Defecografia: prolapso retal (grande fator desancadeante para a lesão)
Sigmoidoscopia: úlcera > polipo > eritema
USG endorretal +/- bx: espessamento da lâmina própria

CD:
Conservador: dieta anticonstipante, biofeedback, mesalazina
Cx: correção do prolapso retal

Question 14

Definição e dx incontinência fecal.

Answer 14

Definição: escape fecal pelo menos 1x/mês em pessoas com > 4a de idade
Dx: manometria anorretal +/- USG endoanal +/- RNM (afastar causas 2árias)

Question 15

TTO incontinência fecal.

Answer 15

Clínico: dieta constipante, biofeedback, loperamida, metilcelulose e hioscina
Cx: se refratariedade
- Esfíncter anal artificial: problema na manometria
- Estimualção elétrica do nervo sacral
- Levatoroplastia (esfincteroplastia sobreposta): reforço no m. levantador do ânus.

Question 16

O que é a hidradenite supurativa?

Answer 16

Obstrução das gll sudoríparas por detritos de queratinócitos.

Question 17

FR e QC hidradenite supurativa.

Answer 17

FR: roupas justas, depilação, higiene precária, hereditariedade.
QC: nódulos dolorosos, eritema regional, abscesso e prurido.
Crônico: placas fibrosas, fístulas, descoloração cianótica

Question 18

TTO hidradenite supurativa.

Answer 18

Higiene local +/- ATB
Crônico: drenagem ou ressecção radical + retalho.

Question 19

Hemorroidas (local e inervação)

Answer 19

EXTERNA: abaixo da linha pectínea, inervação somática, recoberto por anoderma ou pele. Plexo hemorroidário inferior
INTERNA: acima, inervação visceral - não doi -, recoberta por mucosa, plexo hemorroidário superior

Question 20

Quais os FR para hemorroidas?

Answer 20

Esforço ao evacuar, aumento da PIA, gestação, sexo masculino, dieta pobre em fibras

Question 21

Quais os graus da hemorroida interna? Qual o tratamento para cada grau?

Answer 21

I: sem prolapso = padrão ouro é conservador, porém pode-se usar escleroterapia ou infravermelho/bipolar se recorrente e incômodo.
II: prolapso com esforço mas com retorno espontaneo = ligadura elástica ambulatorial (se CI (anticoag): pode fazer esclero ou bip/infraverm)
III: prolapso e retorno com a digitopressão = hemorroidectomia (Padrão ouro), hemorroidopexia grampeada (apenas se GIII, exclusivamente interna, sem inflamação e multimamilar)
IV: não retorna = cx
TTO para todos: amolecimento das fezes, banho de assento.

Question 22

Qual o QC das hemorroidas internas?

Answer 22

Sangramento indolor (pode doer) + prolapso.

Question 23

Quais as técnicas cirúrgicas para tto das hemorroidas internas?

Answer 23

Excisional: dor no PO
Milligan Morgan: deixa aberta
Ferguson: fecha
Sem diferença de infecção ou estenose.
Manter ponte cutaneomucosa íntegra
Não excisional:
Só trata hemorroida interna
PPH (grampeamento de uma faixa de mucosa e retiro ela)
THD: aparelho específico

Question 24

O que é o plicoma?

Answer 24

É um tecido cutâneo redundante e residual decorrente de episódios passados de inflamação e edema do plexo hemorroidário externo.

Question 25

Qual o QC das hemorroidas externas?

Answer 25

Não causam sintomas, no entanto a trombose dessas hemorroidas promove uma dor intensa e de intensidade crescente, congestão e edema.

Question 26

Qual a conduta nas hemorroidas externas?

Answer 26

< 72h: excisão local (ou conservador) > 72h: analgesia, venotônico (diosmina hesperidina), banho de assento. Mista: hemorroidectomia.

Question 27

O que é a fissura anal? Local?

Answer 27

Ulceração linear distal a linha pectinea (anoderme), normalmente na linha media posterior (p) ou anterior

Question 28

O que eu devo pensar caso a localização da fissura anal não seja nas linhas médias anterior ou posterior?

Answer 28

Devo pensar que ela é secundária a alguma condição, como doença de Crohn. Outras: TB, sífilis, HIV, câncer, leucemia.

Question 29

Qual o QC da fissura anal?

Answer 29

Dor anal precipitada por evacuação que pode persistir por horas após defecar. Pode haver sangue no papel higiênico. EF: plicoma anal sentinela (edemaciado e doloroso). *Durante a fase aguda, o TR não é recomendado pois a dor é insuportável.

Question 30

Quais os tipos de fissura de acordo com o tempo?

Answer 30

Agudas: < 6s. Crônicas: > 6s | Crônicas: > 6s.

Question 31

Qual o QC da fissura anal crônica?

Answer 31

Hipertrofia do esfincter, ulceração esbranquiçada, plicoma sentinela, papila hipertrófica.

Question 32

Qual o QC da fissura anal aguda?

Answer 32

Úlceras lineares na região do canal anal.

Question 33

Qual o tto da fissura anal?

Answer 33

Aguda: anticonstipante, hábitos Tópico (anestésico). Crônico: Tópico (minoria resolve) Esfincterotomia lateral interna se hipertonia. Se sem hipertonia: fissurectomia

Question 34

O que é o cisto pilonidal? Qual sua epidemiologia?

Answer 34

É o crescimento de pelos dentro da pele por algum motivo desconhecido, formando uma cavidade que pode conter pelos e debris celulares. É mais comum em homens jovens.

Question 35

Qual a principal localização do cisto pilonidal?

Answer 35

Na parte superior da fenda entre as nádegas.

Question 36

Quais os FR para cisto pilonidal?

Answer 36

Pelos na região, obesidade, sedentarismo e trauma local.

Question 37

Retalhos cisto pilonidal.

Answer 37

Karidakys (avanço lateral), Limberg (rotação), Bascom (avanço lateral).

Question 38

Origem abscesso perianal.

Answer 38

A infecção das gll de Chiari (linha pectínea.

Question 39

Qual a relação do abcesso anorretal com a fístula?

Answer 39

50% evolui para fístula.

Question 40

Quais as principais localizações dos abcessos anorretais? Onde é a origem?

Answer 40

Origem: interesfincteriano Simples: interesfincteriano e perianal (mais comum) Complexos: isquiorretal e o supralevantador (pode ocorrer por diverticulite, apendicite, salpingite).

Question 41

Qual o tto dos abcessos anorretais? Justifique.

Answer 41

Drenagem +/- ATB (se celulite, febre/sepse, IMSP)

Question 42

O que são as fístulas anorretais?

Answer 42

Comunicação entre cripta infectada e tecido perianal

Question 43

FR e QC fístula perianal

Answer 43

FR: absc perianal, crohn, mulheres, tb/hiv Sintomas: drenagem constante de material purulento.

Question 44

Quais as classificações das fístulas anorretais?

Answer 44

Classificação de Parks: I: interesfincteriana (mais comum) II: transesfincteriana III: supraesfincteriana IV: extraesfincteriana.

Question 45

Como a anatomia das fístulas podem ser classificadas e definidas?

Answer 45

Através da regra de Goodsall-Salmon: Anterior e até 3 cm da borda anal: trajeto linear Posterior: drena circularmente para a linha média posterior Anterior > 3 cm da borda anal: drena para outro orifício externo ou para a linha média posterior (curvilíneo)

Question 46

Fístula complexa x simples

Answer 46

Fístula complexa: extraesfincteriana, supraesfincteriana, transesfincteriana que acomete mais de 30% do esfíncter externo Simples: < 30% esfíncter, superficiais, interesfincteriana

Question 47

Qual o tto das fístulas anorretais?

Answer 47

Simples: fistulectomia ou fistulotomia Complexas: sedenho cortante, retalhos, colas, LIFT (apenas para transesfinct - semelhante a vasectomia) Abscesso: drenagem + sedenho não cortante

Question 48

Anatomia canal anal

Answer 48

Acima da linha pectínea (intestino posterior - epitelio colunar) e abaixo (proctodeu - epitelio escamoso)

Question 49

Histologia ca canal anal (CCA)

Answer 49

CEC

Question 50

FR e QC CCA

Answer 50

FR: tabagismo, HPB 16 e 18, IMSP QC: homem, 60a com massa perianal com PRURIDO, dor e snagramento

Question 51

Estadiamento CCA

Answer 51

Estadiamento: linfonodos inguinais (N1a se PAAF positiva - PUNCIONAR! = estadio III), USG endoanal + TC TAP RNM Pelve Dx: Bx.

Question 52

TTO CCA

Answer 52

TTO: RTQT (esquema NIGRO) = 75% cura apenas com isso. 5 fluoracil e mitomicina + RT 45-54 Gy. Se falha terapêutica: cx = Miles (amputação abdominoperineal).

Question 53

Comente sobre o condiloma acuminado gigante.

Answer 53

Buschke-Lowenstein // carcinoma verrucoso Lesão crescimento lento, pre-maligno, mas que vai virar CEC. Causa infecções recorrentes Prognóstico: pior quando evolui para CEC CD: excisão local alargada (mt recidiva) ou cx de Miles.

Question 54

Neoplasia intraepitelial anal.

Answer 54

Lesão precursora de CEC FR: HPV 16 e 18 Tto: excisão ou ATA Doença de Bowen: quando não tem relação com HPV

Question 55

Doença de Paget

Answer 55

Adenocarcinoma intraepitelial de gll. apócrinas extramamário Lesão inicial QC: prurido anal intratável, placas eczematoides, úlceras esbranquiçadas ou lesões papilíferas Histologia: cel de Paget Tto: excisão local cx ou Miles