Qual a epidemiologia da DPOC?
4a causa de mortalidade no mundo
10a causa de morte no Brasil
2a causa de morte do aparelho respiratório, atrás da pneumonia
20%tem asma
Quais os fatores de risco para DPOC?
Cigarro, 15% fumantes terão DPOC
Poeira, poluição, produtos químicos, fogão de lenha…
Infecções respiratórias
Tuberculose pulmonar
Sexo masculino, idade avançada, baixo nível socioeconômico, etilismo (fatores secundários)
Geram Bronquite Crônica (tosse c expectoração, maioria dos dias por 3 meses, por mínimo 2 anos) e Enfizema pulmonar
Como é a história natural da DPOC?
No indivíduo saudável o VEF1 declina 25ml de volume por ano ao longo da vida. No fumante a perda anual é de 75ml.
Um declínio acelerado é grande característica de DPOC. A obstrução é progressiva e tende a progredir mesmo após interrupção da exposição ao cigarro ou agentes. Demora 20-30 anos para manifestação clínica. Pode ter períodos de exarcerbacoes
Quando suspeitar de DPOC?
Paciente com mais de 40 anos, com histórico de exposição á cigarro, poeira, fumaça ou produtos químicos, associado a:
- tosse crônica (todos os dias)
- expectoração crônica
- bronquite aguda (episódios repetidos)
- Dispneia (progressiva ou persistente ou pior durante exercício)
Quais os principais sintomas da DPOC?
- Tosse matinal, se produtiva reflete excesso de muco e/ou infecção resp (a descartar)
- Dispneia só aparece tardiamente
Manifestações extrapulmonares decorrentes do processo inflamatório:
- anemia, sarcopenia, disfunção muscular, osteoporose, depressão, hipertensão pulmonar, cor pulmonale,
doenças cardiovasculares: dispneia noturna e ortopneia com ancoragem de membros (descartar ic esquerda e refluxo), palpitações.
Edema mmii,
sintomas gastrointestinais: disfunção esofágica e hérnia diafragmatica causando refluxo e regurgitação.
O que se pode encontrar no exame físico do paciente com DPOC?
Ectoscopia:
-Cianose central, agitação psicomotora (hipoxemia),
-asterixis, extremidades quentes, desorientação e sonolência (hipercapnia)
-Paciente pode respirar c lábios cerrados.
-hiperinsuflacao do torax, diafragma abaixado e retificado, dissincronia toracoabdominal.
-tiragem supraclavicular, supraesternal e intercostal.
Ausculta respiratória:
-freq resp >20.
-tosse produtiva (pedir p tossir e expectorar num papel)
-murmúrio vesicular diminuído pelo enfisema. Pedir p respirar rápido pela boca, se sim não aumentar indica grave obstrução.
-sibilos difusos vem da asma, pioram qdo tosse ou na expiração forçada. Na bronquite, melhoram qdo elimina secreção.
-estertores protoinspiratorios
Ausculta cardíaca:
-sinais de hipertensão pulmonar e cor pulmonale de ic direita: cianose central, jugulares ingurgitadas, hepatomegalia, refluxo hepatojugular, edema periférico (mmii e sacro). Hipicratismo. Batimentos paraesternais visíveis. Bulhas hipocondríacas pelo diâmetro do tórax ou hiperfonese de 2a bulha
Quais os sinais de alarme da DPOC?
Expectoração produtiva aumentada pode ser devido á infecção respiratória do trato superior. Purulenta se bacteriana
Hemoptise não é frequente. Diagnóstico diferencial com CA brônquico, tuberculose e bronquiectasia
Agitação psicomotora é sinal de hipoxia grave
Desorientação e sonolência é sinal de hipercapnia
Quais os parâmetros utilizados no diagnóstico da DPOC?
- Classificação de Dispneia do MRC de 0-4
- Classificação espirometria I a IV
- RaioX para afastar ca brônquico, tuberculose, pneumonia
Como é feito o diagnóstico de DPOC?
Critérios clínicos (tosse crônica recorrente por 3 meses nos últimos 2 anos, expectoração crônica, varias bronquites, dispneia e cigarro) são suficientes p suspeitar de DPOC. Fazer espirometria para ver grau de obstrução de fluxo aéreo. 15 min após broncodilatador inalatorio (salbutamol 400microg) se VEF1 aumentar 200mL ou 7% é ASMA. Na DPOC a VEF1/CVF é < 0,70 representando obstrução
Como é a classificação GOLD da DPOC conforme a espirometria?
São 4 estágios, todos com VEF1/CVF <70% (indicando obstrução). Estágio I, leve: VEF1 >80% Estágio II, moderada: VEF1>50% Estágio III, grave: VEF1>30% Estágio IV, muito grave: VEF1 <30%
I tosse crônica e expectoração, indivíduo pode nem saber que tem a doença
II falta de ar no esforço, progressão dos sintomas
III grave limitacao do fluxo aéreo, exarcerbacoes mais frequentes e mais limitantes
IV qualidade de vida debilitada, exarcerbacoes são ameaça á vida
O que significa BODE na avaliação de DPOC?
B: body mass index (IMC)
O: airflow obstruction (VEF1)
D: dyspneia (MMRC)
E: exercise capacity (DP6)
O que representa a VEF1 na espirometria ?
Pacientes com VEF1 < 0,95 L, a mortalidade em 5 anos é de 40%.
Para VEF1 < 0,75 a mortalidade em 5 anos é de 60%
Pacientes procuram atendimento qdo VEF1 já está em torno de 50%, mas VEF1 abaixo de 80% já é anormal
Como é a escala modificada do Medical Research Council (MRC) para avaliação de dispneia?
0 - Dispneia a exercícios intensos
1 - Dispneia andando rápido ou subindo ladeiras ou escadas
2 - precisa parar quando anda no passo normal ou anda mais devagar que as pessoas da mesma idade
3 - parar p respirar varias vezes andando 100m ou após alguns min no plano
4 - não sai de casa devido à falta de ar ou precisa de ajuda p vestir ou tomar banho
Quais são os achados no raio x na DPOC?
Podem ser vistos dois padrões:
- deficiência arterial: predomínio de enfisema (soprador rosado). Hipertransparencia e hiperinsuflacao, às vezes bolhas de enfizema
- marcas vasculares aumentadas: predomínio de bronquite crônica (cianótico congesto). Vasos pulmonares aumentados, pulmão sujo.
Rx de tórax é bom para afastar ca brônquico, tuberculose e pneumonia
Como diferenciar DPOC de ICC?
DPOC: -inicio meia-idade
- sintimas paulatinanente progressivos
- longa historia de fumo
- dispneia ao exercicio fisico
- limitacao do fluxo aereo irreversivel
ICC: -crepitações finas na auscuta
- RX revela coracao dilatado e sinais de congestao pulmonar
- testes de funcao pulmonar indicam restricao do volume e nao linitacao do fluxo
Como é o manejo do paciente com DPOC?
Avaliacao e monitorizacao para determinar a evolucao e a gravidade e o risco de eventos futuros (exarcerbacoes)
- ver alteracoes dis sintonas em cada visita: tosse, expectoracao, dispneia, fadiga, limitacao das atividades, disturbio do sono (2-3 meses)
- ver gravidade nas alteracoes espirometricas: declinio da funcao pulmonar (anualmente)
- risco de exarcerbacao: alteracoes espirometricas mais intensas e historia pregressa de exarcerbacoes
Quais as características dos fármacos usados na DPOC?
Broncodilatadores de curta duracao (B2 agonistas ou anticolinergicos):
- melhoram sintomas agudos
- melhoram a funcao pulmonar e capacidade para exercicio
Broncodilatadores de longa:
- melhoram sintomas persistentes e qualidade de vida
- diminuem exarcerbacoes em ate 20%
Corticoides so para DPOC III GRAVE <50%:
- melhoram discretamente a capacidade pulmonar e dispneia
- reduzem exarcerbacoes
*Nenhum farmaco evita a progressao da doenca
Vacinas evitam exarcerbacoes
Como diferenciar DPOC de Asma?
DPOC: -inicio meia-idade
- sintimas paulatinanente progressivos
- longa historia de fumo
- dispneia ao exercicio fisico
- limitacao do fluxo aereo irreversivel
ASMA: -inicio da vida
- sintomas variam de um dia para o outro
- sintomas á noite/manha cedo
- alergia, rinite e eczema
- HF de asma
- limitacao recersivel do fluxo aereo
Como diferenciar DPOC de Bronquiectasia?
DPOC: -inicio meia-idade
- sintimas paulatinanente progressivos
- longa historia de fumo
- dispneia ao exercicio fisico
- limitacao do fluxo aereo irreversivel
Bronquiectasia: -Grande qtd de expectoracao purulenta, comumente associada á infeccao bacteriana
- creptacoes grosseiras á auscuta pulmonar
- baquetanento digital
- RX torax mostran dilatacao bronquica e espessamento da parede bronquica
Como diferenciar DPOC de Tuberculose?
DPOC: -inicio meia-idade
- sintimas paulatinanente progressivos
- longa historia de fumo
- dispneia ao exercicio fisico
- limitacao do fluxo aereo irreversivel
Tuberculose: - surgimento em todas as idades
- RX torax com infiltracao pulmonar ou lesoes nodulares
- confirmacao microbiologica
- alta prevalencia de tuberculose
- no hemograma cursa com Linfocitose
Quais condutas devemos tomar na DPOC?
- escala MRC de dispneia
- espirometria com prova de broncodilatador
- índice BODE
- raioX: ca brônquico, tb, pnm
- leucograma: eosinofilia indica atopia. Descartar parasitose com parasitológico. Bronquite crônica não costuma apresentar febre nem leucocitose. Já pneumonia apresenta leucocitose, desvio a esquerda, ausência de eosinofilia, escarro purulento, consolidação no Rx
- oximetria de pulso: rastreamento hipoxemia crônica nos pacientes c VEF1<35% ou sinais de insuf resp.
- gasometria nas descompensaçoes, sat <92%: indicação de oxigenoterapia/ventilacao
- exame bacteriológico sem muita importancia. Pesquisa de BAAR em áreas com muita tuberculose
Como é o manejo da exarcerbacao da DPOC?
- Rx de tórax, ver pneumonia e pneumotórax
- gasometria arterial
- ECG para ver hipertrofia ventricular direita, arritmia
- testes bioquímicos para distúrbios eletrolíticos, diabetes, desnutrição etc.
- aumentar a dose do B2 agonista e acrescentar ou aumentar anticolinérgico.
- corticoide sistêmico oral, predinisona 40mg/dia por 10 dias
- antibiotico. Se escarro é mucoide a etiologia é viral. Purulento bacteriano. Cultura não deve atrasar o tratamento
Qual o tratamento mais comum na DPOC?
Terapia para cessação do tabagismo (aconselhamento repetitivo, reposição de nicotina)
Incentivo à atividade física
Reabilitação pulmonar
Vacinação contra gripe e pneumococo
Antidepressivos
Broncodilatadores (B2 agonistas, anticolinérgico, metilxantinas) ex: curta ação salbutamol (aerolin), fenoterol (berotec), longa salmeterol, formoterol. Ipratropio(atrovent), tiotropio. Teofilina.
Corticoide inalatorio (melhora discreta, reduz exarcerbacao, benefício para pacientes graves) beclometasona, busesonida
Suplementação O2 domiciliar em pacientes com hipoxia crônica
Ventilacao não invasiva (VNI) em agudizacao e insuf resp
Cirurgia redutora de volume pulmonar: enfisema nos lobos superiores, bulectomia
Como é a sequencia de tratamento da DPOC?
Afastar fatores de risco
Parar de fumar, atividade fisica, evitar poluentes, vacinacao influenza e pneumococo
I LEVE VEF1 <80% Broncodilatador de curta acao (4-8h) se necessario B2 agonista OU anticolinergico Salbutamol, fenoterol/ipratropio B2 de curta + anticolinergico
II MODERADA VEF1 50-80%
Broncodilatador de longa duracao. Uso continuo
Indacaterol (>24h)
III GRAVE VEF1 <50% Broncodilatador de longa + corticoide inalatorio Adicionar Metilxantina Reabilitacao pulmonar IV MUITO GRAVE Adicionar O2 Cururgia: bulectomia, transplante
