Qual a epidemiologia da tuberculose?
O Brasil é um dos 22 países que concentram 80% da carga mundial
90% forma pulmonar, destes 60% são baciliferos
4ª causa de morte infecciosa
1ª causa de morte de pacientes com HIV
Muitos morrem de tuberculose, doença curável é evitável
Há casos de tb multirresistente
Meta OMS 2050 1/1.000.000 habitantes por ano. 2009 38/100.000
Como é a transmissão da TBC?
Via aérea, partículas contendo bacilos expelidos pela fala, tosse ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (baciliferos)
Formas extrapulmonar Alessandro não transmitem a doença
Qual o agente etiológico da tuberculose?
Mycobacterium tuberculosis
Quando suspeitar de tuberculose?
Indivíduos com tosse persistente por mais de duas a três semanas são considerados sintomáticos respiratórios
Quais as formas clínicas da tuberculose?
- forma pulmonar (adultos)90%
- forma extrapulmonar(crianças e imunossuprimidis infec primária)
- forma simultânea
60% são baciliferos(transmitem bacilos pela tosse)
Pode ser grave ou disseminada ou miliar
Só 10% dos infectados adoecem. Depende da carga bacilar e do sist imune. Contatos próximos, imunissuprimidos, hiv, fibrose pulmonar, diabetes, tabagismo
5% tb primária 3-12 meses após contato
5% tb pos-primária ou secundária, reativação de focos ou nova infecção exogena
Quais as formas de tuberculose pulmonar?
Forma primária, pos-primária (secundária) e miliar (1%, ou 10% em HIV +)
Como é a tuberculose pulmonar miliar?
1% dos casos, 10% dos casos em HIV+. Crianças e jovens.
É uma disseminação hematogenica
Apresentação Aguda
- Febre
- Astenia
- Enagrecimento
- Tosse 80%
Exame físico:
- Hepatomegalia 35%
- eritema maculo papudo vesiculoso
Quais as formas clínicas da tuberculose extrapulmonar?
- tb pleural (mais comum de tb extrapulmonar em adultos)
- empiema plaural tuberculoso, indistinguível do empiema comum. Mas vem de ruptura de cavidade tuberculosa
- tb pericardica (dor torácica, taquicardia, turgência jugular, hepatomegalia, ascite, edema mmii, pulso paradoxal, hipofonese)
- tb ganglionar (mais comum tb extrapulmonar em HIV +)(cervical ou supraclavicular, linfonodomegalia indolor e poucos sinais de inflamação)
- tb óssea ou osteoarticular (coluna50% MAL DE POTT, quadril e joelho, 10-20% crianças
- tb abdominal (peritonial, lifonodo mesentérico, anorretal etc)
- tb geniturinaria (POLACIURIA, urgencia, hematuria, epidídimo, testiculo)
- tb SNC (meningoencefalica)
- disseminada ou miliar
Como é a tuberculose na criança?
Em menores de 10 anos a tuberculose pulmonar costuma ser abacilifera, bacterioscopia negativa.
Se usa um modelo de score para auxiliar no diagnostico. >30pts indica tuberculose
- Febre moderada vespertina > 15 dias
- Tosse
- Perda de peso
- Irritabilidade
- Sudorese noturna
Geralmente trata pneumonia, n resolve e suspeita de tuberculose
Rx: adenomegalias hilares e paraexternais, cavidades ou infiltrado nodular difuso (miliar)
Forma extrapulmonar 20%: ganglionar periférica (mais comum), pleural, óssea, meningea
Tb congênita: parto pre maturo 50%
Tb perinatal: padrão miliar 50%
Histopatologia da placenta e cultura
Quais os sintomas de tuberculose ?
- Tosse seca ou produtiva Tosse seca inicialmente > tosse produtiva > expectoração mucoide ou purulenta, ou hemoptoica > expectoração francamente hemorrágica (hemoptise)
- Febre baixa vespertina, continua ou intermitente, sem calafrios (ate 38,5. febre alta se grave)
- Sudorese noturna
- Dispneia
- Dor torácica (pleural ou pericárdico)(espondilite tuberculosa)
- Emagrecimento/anorexia (ou não) > caquexia (grave ou disseminada)
- Gravidade: acometimento neurologico
Auscuta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anafórico ou normal.
Como é feito o diagnóstico de tuberculose?
- 2 baciloscopias de escarro pelo metodo de Zieel-Neelsen para pesquisa de BAAR (detecta 60-80% tb pulmonar, baciliferos. Fazer para todos os sintomáticos respiratórios)
- RX de torax (TC, Rm)
- cultura de escarro se baciloscopias neg (paucibacilar) e Rx c suspeita clínica alta (meio sólido 30 dias, meio liq 5-13 dias)(aumenta 30% o diagnostico). Fazer antibiograma ou teste de sensibilidade. Trata com antimicrobiano de largo espectro, se n tiver resposta, inicia tratamento de tb sem interromper
- coleta por broncoscopia com lavado broncoalveolar mais baciloscopia e cultura e antibiograma
- prova tuberculinica (PPD)
- biopsia, puncao, aspiracao, toracocentese, paracentese e exame histopatologico
- biologia molecular (PCR)
- TC, ressonância: tb meningoencefalica, óssea (osteomielite)
- oferecer teste para HIV
Como se identifica o bacilo da tuberculose?
2 amostras
Por meio de identificação de bacilos álcool ácido resistentes (BAAR), (baciloscopia) pelo exame microscópico de esfregaços pelo método de Ziehl-Neelsen
A baciloscopia de escarro detecta 60-80% a tb pulmonar
A baciloscopia direta pode ser feita para tb extrapulmonar após biópsias
Quais os achados de tuberculose no raio X?
Vê se doença em atividade ou no passado, além da extensão.
Na Tuberculose primaria:
- foco pulmonar: consolidacoes tipo pneumonia em lobos medio e inferiores no adulto, lobos superiores na criança. Mais pulmão D
- Foco linfonodal: linfademomegalia hilar, mediastinal e paratraqueal (pode ser o unico achado)
- derrame pleural ou pericardio
- micronodulos difisos (miliar)
Na Tb pos-primaria:
- cavidades unicas ou multiplas, uni ou bilaterais por necrose do parenquima, sem nível hidroaéreo, 2cm diâmetro.
- regiao posterior dos lobos superiores e superior dos lobos inferiores
- Estrias fibroticas
- nódulo único ou múltiplo simulando câncer
- bronquiectasia e especamento pleural adjacente
- aspecto miliar pos primário
15% rx normal na fase inicial ou se HIV + ou imunossiprimidos
Como é a prova tuberculinica (PT)?
Se mede a resposta imune para avaliar uma infecção latente. Pesquisa de contatos assintomáticos.
Inoculação intradérmica
Se lê o endurado após 48 e 72h
Bebês recém vacinados até 2 anos, e adultos relacionados possuem grande resposta, e infectados por outras micobacterias podem dar falso-positivos
=>5mm em não vacinados com BCG ou vacinados>2anos
=>10mm vacinados <2anos
Qual a indicação de exame histopatologico?
Na investigação de formas extrapulmonares, pulmonar miliar no rx,
Imunossuprimidos fazem mais tb extrapulmonar (paucibacilar no escarro)
Tb Extrapulmonar: baciloscopia do tecido é negativa. Se vê granuloma com necrose caseosa.
*Imunossuprimidos ficam com baciloscopia de tecido positiva e não formam necrose caseosa
Por isso, fazer biópsia para exame histopatologico e enviar fragmento tb para cultura
Como é o tratamento para tuberculose?
Tratamento diretamente observado - testar e tratar contatos: casa, trabalho, escola (convívio).
Após 15 dias não transmite mais, mas é recomendado negativação da baciloscopia.
Forma pulmonar ou extrapulmonar ou com HIV (total 6meses):
Fase inicial de ataque de 2 meses:
(RHZE)
-Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol VO 1x/dia
(150/75/400/275)
Fase de manutencao de 4 meses:
-Rifampicina e Isoniazina VO 1x/dia
Fazer baciloscopia de escarro mensalmente. Se no 2 mes vier +, fazer cultura e teste de sensibilidade
RX na alta apos os 6 meses de tratamento
- forma meningoencefalica: manutenção 7 meses
- criancas não tomam Etambutol
- se parar começa tudo do início
Podem dar efeitos adversos:
intolerancia gastrica, urticaria, rash, exantena,prurido, vasculites, choque, nefrite). *Rifampicina interfere nos Contraceptivos Orais
Qual a indicação para internação?
- meningoencefalite tuberculosa
- estado geral muito comprometido
- vulnerabilidade social
A internação deve ser o mínimo de tempo possível
Quem tem mais chances de ter reações adversas maiores no tratamento, precisando alterar o esquema ?
3-8% >40 anos -alcoólatras -desnutridos -hepatite, doença hepática -HIV muito imunossuprimido
Quais reações adversas podem ocorrer sem indicar necessidade de mudança de tratamento?
-mudança na cor da urina (avermelhada) 100%
-intolerância gástrica 40% (no início do tratamento)
-alterações cutâneas 20% (exantema/prurido)
-icterícia 15%
-dores articulares 4%
Outros: cefaleia, insônia, sintomas de hiperuricemia
Orientar e tratar com sintomáticos
Quais os efeitos adversos graves relacionados ao tratamento?
- Exantema grave
- Psicose, convulsão, coma
- neurite óptica
- vertigem, nistagmo, hipoacusia
- hepatotoxidade
- nefrite
- rabdomiolise com mioglobinuria e IR
Como é o tratamento na Gestante?
Igual.
Acrescenta-se Piridoxina 50mg/dia (vitamina B6)
pelo risco de toxidade neurológica (Neuropatia periférica) da Isoniazida
Pode amamentar. Mas usar máscara. Exceto se mastite tuberculosa na mama
Como é a tuberculose no HIV?
Causa tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e formas extrapulmonares.
São paucibacilares, menos infectantes.
Mas têm maiores reações adversas ao tratamento e maior taxa de mortalidade.
Fazer baciloscopia de escarro ou broncoscopia, cultura, sensibilidade.
Cultura de outras secrecoes e de fragmentos de biópsias:
hemocultura, punção, biopsia de medula óssea para investigar tb disseminada
Como é o tratamento profilático de TB? (Quioprofilaxia primária e secundária)
Prevencao ou quimioprofilaxia primária
É do bebê RN em casa de bacilifero. Não vacina o RN. Dá Isoniazida por 3 meses,
se PT +(>5mm), continua por mais 3-6 meses.
Se PT -. Interrompe e da vacina BCG
Quimioprofilaxia secundária ou trat da infec latente:
Se trata os contatos assintomáticos para tuberculose com PT >5mm. Indicando doença latente.
Isoniazida 5-10mg/kg. Max 300mg/dia por 6 meses
(Contatos sintomáticos é baciloscopia, rx e tratamento normal)
Como é a vacina da Tuberculose?
BCG indicada para todas as crianças de 0-4 anos. Obrigatório para menores de 1 ano. Ao nascer se >2kg ou na 1ª consulta.
200.000-1.000.000 bacilos atenuados
Intradérmica, braço direito. Inserção deltoide
Não evita infecção, não protege que já está infectado.
Só protege menores de 5 anos das formas graves de tuberculose: Meningoencefalite e miliar
Não toma mais segunda dose!
De não der cicatriz vacina novamente após 6 meses
- contraindicado para imunossuprimidos e HIV
- se reação adversa (linfadenopatia regional supurada, gânglios flutuantes, úlceras) tratar com Isoniazida 10mg/kg/dia até regressão da lesão, max de 300mg
