Embarazo ectópico

Question 1

qué es un embarazo ectópico?

Answer 1

embarazo que se da fuera de la cavidad uterina

Question 2

cuál es el sitio más común donde se da un ectópico?

Answer 2

trompa de falopio

Question 3

qué es un embarazo heterotópico?

Answer 3

embarazo ectópico + embarazo intrauterino

Question 4

factores de riesgo para ectópico

Answer 4

• antecedente de embarazo ectópico (10% si tuvo 1, 25% si tuvo 2)
• daño en trompas de falopio previo
• cx de pelvis o de trompas de falopio
• TRA
• tabaquismo
• > 35 años
• DIU

Question 5

cómo se hace el dx de ectópico?

Answer 5

eco TV y confirmar el embarazo con bHCG sérica.

Question 6

en quiénes debo sospechar embarazo ectópico?

Answer 6

pte con inestabilidad hemodinámica/abdomen agudo o ptes sexualmente activas con dolor abdominal o sangrado vaginal, independientemente de si usan anticoncepción. O en embarazada con factores de riesgo significativos se debe buscar aún en ausneica de síntomas

Question 7

qué espero ver en la eco TV para el dx de ectópico?

Answer 7

• dx definitivo: veo saco gestacional con saco vitelino o embrión o ambos en los anexos (mayoría de ectópicos no progresan hasta acá)
• sospecha: masa separada del ovario

Question 8

qué utilidad tiene la bHCG en el dx del ectópico, explique:

Answer 8

nos sirve para dx el ectópico antes de la semana 5-6 que es cuando se pueden ver el saco gestacional + saco vitelino por ecografía. La ausencia de saco gestacional en eco + bHCG por encima de nivel discriminatorio sugiere una gestación no viable (ectópico o pérdida temprana)

Question 9

cuál es el nivel discriminatorio de bHCG usado para el dx de ectópico?

Answer 9

3500 mU/mL (recordar que la bHCG es más alta en los embarazos múltiples, por tanto el nivel discriminatorio también debe serlo)

Question 10

qué es el nivel discriminatorio de bHCG?

Answer 10

es el nivel de bHCG por encima del cual deberían ser visibles los puntos de referencia de una gestación intrauterina mediante ecografía

Question 11

cómo se debe medir la bHCG para el diagnóstico de ectópico?

Answer 11

de forma seriada.
Cuando los hallazgos clínicos sugieren gestación anormal se debe hacer una segunda medición de bHCG 2 días después para ver si hay aumento o disminución y luego evaluar cada 2-7 días según el patrón de cambio

Question 12

cuáles son los porcentajes de aumento esperados para el valor de bHCG en un embarazo normal?

Answer 12

• 49% para nivel inicial <1500mU/mL
• 40% para nivel inicial 1500-3000
• 33% para nivel inicial >3000

Question 13

qué debo hacer si tengo un embarazo de ubicación desconocida?

Answer 13

repetir eco TV o medir bHCG.
Si se descartó gestación intrauterina se puede hacer aspiración uterina para buscar vellosidades coriónicas y descartar el ectópico:
- las encuentran = dx de embarazo intrauterino fallido.
- no las encuentran: medir bHCG 24h después
** si hay aumento o meseta indica que el procedimiento fue incompleto o que hay un ectópico no visualizado.
** si disminuye: embarazo intrauterino fallido.

Question 14

quiénes son candidatas a tto médico de ectópico?

Answer 14

mujeres con estabilidad hemodinámica, con masa intacta y que no tienen contraindicaciones absolutas para metrotexate

Question 15

qué es el metrotexate?

Answer 15

antagonista del folato que interrumpe la síntesis y reparación de ADN y la replicación celular (afecta tejidos en proliferación activa)

Question 16

cuáles son las contraindicaciones absolutas para la administración de metrotexate?

Answer 16

• embarazo intrauterino
• inmunodeficiencia
• anemia, leucopenia o trombocitopenia moderada-grave
• sensibilidad al metrotexate
• enf pulmonar activa (no asma)
• disfxn hepática/renal clínicamente importante
• lactancia materna
• embarazo ectópico roto
• pte hemodinámicamente inestable
• incapacidad para hacer seguimiento

Question 17

cuáles son las contraindicaciones relativas para el uso de metrotexate?

Answer 17

• actividad cardíaca embrionaria detectada por eco TV
• alta concentración inicial de bHCG
• embarazo ectópico >4cm según la eco TV
• negativa a aceptar transfusión de sangre

Question 18

esquemas de dosis única de metrotexate para tto de ectópico

Answer 18

• 50mg/m2 IM el día 1
• medir bHCG el día 4 y el 7
  ** disminución >15% = medir bHCG semanal hasta alcanzar nivel de no embarazo
  ** disminución <15% = volver a dar 50mg/m2 IM de MTX y repetir bHCG. Si después de la 2da dosis no disminuye = cx

Question 19

esquema de dos dosis de MTX para tto de ectópico

Answer 19

• 50mg/m2 IM día 1 y día 4
• medir bHCG día 4 y día 7 después del tto
  ** disminución >15%: medir bHCG semanal hasta alcanzar nivel de no embarazo
  ** disminución <15%: volver a dar 50mg/m2 IM el día 7 y medir bHCG el día 11
  ** disminución >15: medición bHCG semanal hasta nivel de no embarazo
  ** disminución <15%: volver a dar el día 11 50mg/m2 y medir el día 14
  Si el día 14 no disminuyó = cx

Question 20

regimen fijo de dosis múltiples de MTX para tto de ectópico

Answer 20

• 1mg/kg IM los días 1,3,5 y 7, alternar con ácido folínico 01mg/kg IM los días 2,4,6 y 8
• medir bHCG en los días de dosis de MTC y continuar hasta que la bHCG haya disminuido un 15% desde su medición anterior
  ** disminución >15%: suspender MTX, medir bHCG semanal hasta niveles de no embarazo
  ** si la bHCG no disminuye: cx

Question 21

cuál es el esquema preferido de MTX para el tto de ectópico:

Answer 21

esquema de 1 dosis

Question 22

posibles efectos adversos del MTX

Answer 22

• gastrointestinales: náuseas, vómito, estomatitis, dolor abdominal
• GU: manchado vaginal
• otros: elevación de enzimas hepáticas, alopecia, neumonitis (raros)

Question 23

recomendaciones que se le deben dar a la pte que está recibiendo MTX

Answer 23

• evitar actividad vigorosa y sexo
• NO puede quedar en embarazo hasta la resolución + un ciclo ovulatorio después
• evitar suplementos de ácido fólico, AINES, alcohol, alimentos que produzcan gases (para evitar enmascarar los sx de ruptura)
• evitar exposición solar para disminuir riesgo de dermatitis

Question 24

a qué pacientes se les puede hacer laparoscopia como manejo quirúrgico del ectópico?

Answer 24

• clínicamente estables con ectópico no roto

Question 25

cuáles son las posibles técnicas para el manejo cx urgente de ectópico?

Answer 25

- salpingostomía laparoscópica - salpinguectomía laparoscópica - laparotomía

Question 26

de qué depende la técnica cx escogida para el tto de ectópico?

Answer 26

estado clínico de la pte, deseo de fertilidad y extensión del daño en las trompas.

Question 27

en una pte con deseo de fertilidad y daño en trompa contralateral se prefiere ____

Answer 27

salpingostomía

Question 28

seguimiento que se debe realizar después de salpinguectomía para tto de ectópico

Answer 28

monitoreo con mediciones de bHCG para asegurar resolución del tejido trofoblástico ectópico

Question 29

qué debo hacer si sospecho resección de ectópico incompleta?

Answer 29

dar profilaxis con dosis única de MTX

Question 30

a qué pacientes se les puede dar manejo expectante para ectópico?

Answer 30

- asintomática - bHCG en meseta o disminución - niveles menores a 200mU/mL resuelven espontáneamente en un 99%