Neurologi 2 Flashcards Preview

Hjerte-lunge-kar > Neurologi 2 > Flashcards

Flashcards in Neurologi 2 Deck (147)
Loading flashcards...
1

Hvad omfatter basalgangliesygdomme og andre sygdomme med bevægelseforstyrrelser

- Parkinsonisme (idiopatisk, sekundær)
- Atypisk parkinsonisme (multipel systematrofi (MSA), progressiv supranukleær parese (PSP), kortikobasal degeneration (CBD))
- Dystoni (generaliseret, segmentær, fokal, sekundær)
- Wilsons
- Benign essentiel tremor
- Huntingtins chorea (og andre chorea former)
- Hemibalisme
- Tardive dyskinesier
- Restless legs og Moving toes
- Tics
- Gilles de la tourettes syndrom

2

Hvordan klassificeres parkinsonisme

Idiopatisk:
- Parkinsons sygdom

Sekundær:
- Medicininduceret (dopaminreceptorblokade (neuroleptika), dopamindepletering
- Hemiatrofi-hemiparkinsonisme
- Normaltrykshydrocephalus
- Infektion (svampe, AIDS, postencefalitisk, Creutzfeldt-Jakobs sygdom)
- Metabolisk (hypokalcæmisk parkinsonisme, kronisk hepatocerebral degeneration)
- Paraneoplastisk
- Traumer
- Hypoxi
- Toksisk (MTPT-intoksikation, CO-forgiftning, manganforgiftning)
- Tumor cerebri
- Vaskulær (multiinfarktparkinsonisme, Binswangers sygdom)

Atypiske
- Alfa-synucleinopatier (multipel systematrofi, Lewy-body demens)
- Tauopatier (progressiv supranukleær parese, kortikobasal-degeneration, demens af alzheimerstype)
- Heredodegenerative sygdomme (Hungtons, Wilsons)

3

Hvad kendetegne sygdomme i basalganglierne

Bevægeforstyrrelser, fx som hypokinesi (Parkinson) eller hyperkinesi (Huntingtons chorea) grundet en påvirket balance mellem hæmmende og stimulerende neurale kredsløb i de basale ganglier.

De er typisk degenerative af natur.

4

Karakteriser Parkinson

- Degeneration af dopaminerge neuroner i substantia nigra og nedsat dopaminindhold i striatum og deraf degeneration af de nigro-striatale baner som er en del af dannelse af bevægelser gennem basal ganglie motor loop
- Årsagen kendes ikke men der har været mistanke om en sammenhæng med indtag af visse pesticider eller en øget mængde oxidativt stress og manglende evne til at modstå dette - formegentlig multifaktoriel.
- Asymmetrisk start og udvikling af symptomer
- Motoriske symptomer med hypokinesi, rigiditet, hviletremor, og balanceforstyrrelser
- Non-motoriske symptomer, herunder autonome forstyrrelser, nedsat kognitiv funktion, demensudvikling samt emotionelle forstyrrelser
- Langsom progression over år
- Behandling med bl.a. dopaminforstadiet L-DOPA kan afdæmpe symptomerne væsentligt, men påvirker ikke det progredierende neurontab i substantia nigra.

50-70 år, 1%>70 år, 10-20/100.000

5

Hvordan manifesterer sygdom i basalganglierne sig

• Hypo eller hyperkinisi
• Rigiditet
• Tremor
• Cognitive forstyrrelser

6

Symptomer på Parkinson

Muskel-rigiditet (øget tonus med modstand imod passive bevægelser i hele bevægelsens forløb. Afficerer fleksorer mere end ekstensorer)
Tremor (typisk langsom og grov på 4-6 hz med stor amplitude, svinder under søvn og øges ved emotionelbelastning, pille-trille tremor
Hypokinesi (bradykinesi, akinesi)
--> bradykinesi: udtrætning med aftagende amplitude og hastighed eller besvær med at initiere bevægelser
Cognitive forstyrrelser
Demens

Klassisk triade af muskelrigiditet + tremor + hypokinesi

Starter halvsidigt og breder sig efterhånden.

7

Hvorfor får man bevægelsesforstyrrelser ved Parkinsons

Tabet af dopaminproducerende neuroner i subst nigra medfører ændret aktivitet i postsynaptiske GABA'nerge neuroner i striatum. Konsekvensen heraf er hyperaktivitet i glutaminerge neuroner i nucl subthalamicus, der stimulerer GABA-erge neuroner i globus pallidus internus med hæmmende effekt til bl.a. thalamus. Den deraf følgende hæmning af talamiske bevægelsesfremmende projektioner til motoriske områder i frontal cortex fører til det hypokinetiske bevægelsesmønster.

Kliniske symptomer opstår når det striatale dopaminindhold falder til 20% af det normale.

8

Definer akinesi

= manglende spontan motorik på trods af at kræfterne er normale og på trods af at bevægelser kan udføres normalt uden apraksi.

9

Hvordan ser en parkinsonpatient ud

En karakteristisk ludende kropsholdning, nedsynkning i knæene og fleksion over albuerne. Hvis der er samtidig rigiditet med tremor ses rykvis fornemmelse når leddet bevæges, tandhjulsrigiditet.
De har en fremtoning med let fleksion af hals og ekstremiteter, ludende holdning samt nedsat mimik (maskeansigt) og pyramidestilling af hænder. Gangen præges af små og slæbende skridt, nedsat medsving af armene, igangsætningsbesvær og usikkerhed ved vendinger.

Pga kompromitterede posturale reflekser udvikles balanceforstyrrelser med faldtendens, og pro- eller retropulsion (en ufrivillig drift frem- eller bagover).

Hovedsymptomer er nedsat frekvens af øjenblinken (reptil blink), hypokinetisk dysartri med monoton, lav og evt hurtig stemmeføring med ringe artikulation. Ofte øget spytflåd pga reducerede synkebevægelser og problemer med at holde munden lukket.

10

Angiv demenssymptomer ved Parkinson

- Dyseksekutivt syndrom (nedsat abstraktionsevne, nedsat overblik)
- Nedsat evne til planlægning (nedsat problemløsningsevne, nedsat fleksibilitet)
- Nedsat opmærksomhed
- Visuospatiale funktionsforstyrrelser
- Ordmobiliseringsproblemer
- Hukommelsen er ikke reduceret i samme grad som ved ALzheimers (genkaldelse er mere afficeret end genkendelse)

11

Angiv sygdomsrelaterede ledsagesymptomer ved Parkinson

- Autonome forstyrrelser (vandladningsforstyrrelser, obstipation, ortostatisk hypotension,)
- Hyposmi
- Søvnforstyrrelser
- Fatigue
- Angst
- Apati
- Depression
- Personlighedsændringer
- Psykoser
- Kognitiveforstyrrelser
- Demens

12

Udredning og diagnostik af Parkinsons

CT og MR er mindre specifikke end SPECT og PET, ofte bruges DAT-SPECT (!!!) skanning i den rutinediagnostiske udredning.

Ellers klinikken - mindst 2 ud fra de 3 kardinalsymptomer skal være til stede. Asymmetrisk debut og klar effekt af L-DOPA støtter diagnosen.

13

Differential diagnoser til Parkinsons

- essentiel tremor
- depression
- myksødem
- frossen skulder
- polymyalgia rheumatica

14

Behandling af Parkinsons

Medicin:
- L-DOPA (dopaminforstadie)
- COMT-hæmmere
- MAO-B-hæmmere
- dopaminagonister
- amantadin
- antikolinerge midler

Kirurgi:
- deep brain stimulation af hyperaktive neuroner i nucl subthalamicus med permanente elektroder placeret i begge kerner --> reducerer tremor, hypokinesi og rigiditet og medfører aftagende motoriske fluktuationer.

Fysioterapi!!!

* Dopamin kan ikke anvendes da det ikke kan passere BBB.

15

Hvad er begrænsningen ved L-DOPA

- det standser ikke degenerationen af neuroner
- efter 5-7 års behandling opstår der hos >50% en gradvis reduktion af virkningsvarigheden af den enkelte dosis. svingninger i tilstanden (on/off-fænomener) samt bivirkninger i form af hyperkinesier og psykiske symptomer som synshallucinationer og paranoide forestillinger

16

Hvad skyldes on-off-fænomener ved Parkinsons

Et kontinuerligt tab af dopaminerge neuroner og dermed reduktion af muligheden for at oplagre den indgivne L--DOPA. Det reducerede depot af dopamin og dopamins korte halveringstid (ca 2 timer) bliver derfor mere fremtræden i on-off fænomener.

Der indledes behandling hos parkinsons patientener <70 år med en dopaminagonist der har længere halveringstid og/eller en MAO-B-hæmmer.

17

Karakteriser medikamentelt induceret parkinsonisme

Især neuroleptika kan fremkalde en symmetrisk parkinsonisme med rigiditet, hypokinesi og let tremor.
Det udvikles gradvist efter ugers til års behandling, er reversibelt og svinder inden for 3-6 mdr efter seponering.
Enkelte ptt får vedvarende symptomer som tegn på at en latent parkinson er blevet manifest.

Symptomerne kan tildels modvirkes af antikolingergika eller amantadin.

18

Beskriv malignt neuroleptikasyndrom

En idiosynkratisk reaktion på neuroleptika med svær rigiditet, bevidsthedsændring, ustabilt BT, tegn på autonom dysfunktion og hypertermi.
Serum-kreatininkinase og antallet af leukocytter er ofte stærkt forhøjet.
Mortaliteten er op mod 20%.

19

Hvad er atypisk parkinsonisme

Tre basalgangliesygdomme, hvor motoriske symptomer oftest dominerer billedet: multiple system atrofi (MSA), progressiv supranukleær parese (PSP) og kortikobasal degeneration (CBD).

Udover tab af dopaminerge nerveceller er det karakteristisk at der også er tab af postsynaptiske GABAerge neuroner der udtrykker D2-receptorer - som jo påvirkes af lægemidler. Derfor vil parkinsonmedicin hurtigt have en aftagende effekt på symptomerne.

20

Karakteriser multipel systematrofi

- autonom dysfunktion med impotents, hypoton eller hyperaktiv urinblære og ortostatisk hypotension. Evt suk, snorken og stridor.
- Parkinsonisme præget af hypokinesi og rigiditet
- Cerebellar gang ataksi (MSA-C)
- kortikospinale udfald fx hyperaktive dybe reflekser eller Babinskis
- symmetriske symptomer og tegn (!!!)
- hurtig progression og tidligt balanceforstyrrelser med fald, dysfoni og dysfagi samt okulomotoriske forstyrrelser, myoklonus ved stimulation af fingre, adfærdsforstyrrelser og smerter.
- ringe eller intet respons på L-DOPA (!!)
- sjælden tremor (!!)

Inddeles i tre:
- MSA med hypokinetisk rigid parkinsonimse (80%)
- MSA med cerebellar ataksi
- MSA med hypokinetisk rigid parkinsonisme og cerebellar ataksi

5-10% af dem med parkinsonisme, ca 54 år, mænd

Patogenese: ukendt, men tilhører gruppen af alfa-synucleinopatier

Prognose: stærkt fremadskridende, ptt bliver kørestolsbundet inden for 3-8 år, og overlevelsestiden er 6-11 år.

21

Karakteriser supranukleær parese

- Vertikal blikparese (= synsforstyrrelser), progressiv oftalmoplegi, langsomme øjenbevægelser (sakkader) og nedsat blinkefrekvens - ansigtet er maskeagtigt
- Balanceproblemer med tendens til fald
- Parkinsonisme med amimi og aksial rigiditet med rank holdning
- Dysfon dysartri og dysfagi
- Demens med frontalt præg, personlighedsændringer, affektlabilitet
- Ingen tremor (!!)
- Tilkommer supranukleære motoriske symptomer med pseudobulbær parese og i enkelte tilfælde Babinskis refleks

4-10% af dem med parkinsonisme, ca 65 år, lige hyppig blandt mænd og kvinder. Forekommer ikke før 40 år og sjældent før 50 år.

Differential diagnoser: amyotrofisk lateral sklerose (ALS), parkinson, MSA,

Behandling: L-DOPA og amantadin, fysioterapi

Prognose: progredierende og ptt dør efter 5-10 år

22

Karakteriser kortikobasal degeneration

- Asymmetrisk akinetisk-rigidit syndrom
- Kortikale symptomer: apraksi, alien limb, myoklonus, demens, kortikale sensoriske deficit
- Dårlig eller ingen effekt af L-DOPA
- Mors efter 5-10 år
- Sjælden
- Stærkt asymmetrisk parkinsonsyndrom med fx svært dystonisk OE der til sidst gør armen ubrugelig
- Mistænkes når der sideløbende med den ensidige parkinsonisme udvikles de kortikale symptomer
- Demensudvikling af varierende grad og kan længe være det eneste symptom
- MR viser asymmetrisk atrofi af cortex og basale ganglier

Ingen behandling

23

Hvad kan give forkalkninger af de basale ganglier

- Hypoarathyroidisme - symmetriske kalkaflejringer i bl.a. nucl lentiformis
- Fahrs syndrom (genetisk betinget)
- Alder - mindre symmetriske forkalkninger medialt i globus pallidus ses relativt hyppigt hos ældre uden forstyrrelser i Ca-stofskiftet, og er et alders fænomen uden klinisk betydning

Kan ledsages af basalgangliesymptomer hvorfor det kan være en differentialdiagnose hertil

24

Hvad forstås ved demens

En svækkelse af hjernens intellektuelle funktioner: hukommelse, sprog, orientering, tænkning, dømmekraft, overblik og rum-retningsopfattelse.
Det ledsages af forandringer i personligheden og adfærd samt medfører nedsat funktion i dagligdagen.

Demens er en syndromdiagnose ikke en sygdom i sig selv.

25

Definer demens ud fra ICD-10

1. - svækkelse af hukommelsen, især for nye data
og
- svækkelse af andre kognitive funktioner

2. bevaret bevidsthed i et omfang tilstrækkeligt til at bedømme kriterium 1.

3. svækkelse af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd med mindst ét af symptomerne:
- emotionel labilitet
- irritabilitet
- apati
- forgrovet social adfærd

4. varighed >6 mdr

Et syndrom karakteriseret ved udvikling af multiple kognitive deficit, der omfatter hukommelsessvækkelse og svækkelse af mindst et andet kognitivt domæne, fx afasi, apraksi, agnosi eller eksekutiv dysfunktion. De kognitive deficit må ikke være til stede alene i en periode med bevidsthedssvækkelse eller delir, og må ikke alene kunne relateres til psykiatrisk sygdom.

26

Differentialdiagnoser til demens

- følger efter apopleksi
- mild cognitive impairment (MCI)
- visse hjernesygdomme (neurodegenerative sygdomme, vaskulære hjernesygdomme, rumopfyldende intrakranielle processer, inflammatoriske- infektiøse- og post infektiøse hjernesygdomme, normaltryks hydrocephalus, forgiftninger, medfødte metaboliske hjernesygdomme samt ved en række medicinske og metaboliske tilstande)

27

Hvad er de hyppigste tilgrundliggende sygdomme ved demens

- Alzheimers (50-60%)
- vaskulær demens (15-20%)
- Lewy-body demens (15-20%)
- frontotemporal demens (5-10%)

28

Angiv årsager til kognitive forstyrrelser og demens

1. Primært degenerative sygdomme i CNS hvor demens er hovedsymptomer: alzheimers, lewy body demens, frontotemporal demens, primær progressiv afasi, semantisk demens,

2. Primært degenerative sygdomme i CNS med andre karakteristiske neurologiske symptomer: Parkinsons, PSP, CBD, spinocerebellar degeneration,

3. Metaboliske sygdomme: Myksødem, Ca-stofskifteforstyrrelser, Cushings sygdom, hypopituitarisme, Addisons, Wilsons, uræmi, leverinsufficiens, følger efter hypoglykæmi

4. Vaskulære sygdomme og iltmangel: vaskulære demensformer, subkortikal vaskulær demens, multiinfarkt demens, følger efter infarkt, cerebral vaskulitis, AV-malformationer, følger efter anoksi og hypoksi

5. Mangelsygdomme og intoksikationer: Wernicke-Korsakoffs syndrom, B12 mangel, Pellagra, alkoholrelateret demens,

6. Infektioner, traumer, tumorer og hydrocephalus

7. Andre: epilepsi, multiple sklerose, mitokondriesygdomme,

29

Karakteriser alzheimers

- hyppigste årsag til demens hos ældre, 50-60% af demens tilfælde, mest kvinder,
- alder, køn og genetik disponerer
- histopatologisk karakteriseret det ved interneuronale protein (beta-amyloid) aflejringer "plaques" og ved intraneuronale neurofibrillære sammenfiltringer eller tangles der indeholder hyperfosforyleret tau-protein. Forandringerne starter i mediale temporallap og breder sig til store dele af cortex. Derudover ses degenerationer af neuroner med tab af synapser, nedsat koncentration af neurotransmitter og perivaskulær aflejring af beta-amyloid.
- alzheimer specifikke symptomer: hukommelsessvækkelse for nylige begivenheder, indprentningssvækkelse, koncentrationssvækkelse, ordmobiliseringsbesvær og problemer med at finde navne på personer, steder og ting. Slutstadiet karakteriseres som en vegetativ tilstand og død efter 8-10 år.
- Objektivt vil man se "the head turning sign" hvor pt ved spørgsmål om anamnese vender hovedet mod den pårørende for hjælp til at svare

Diagnostik: alzheimers er en klinisk diagnose (ICD-10), amyloid-PET skanning (negativ svar udelukker med en vis sandsynlighed alzheimers, mens et positivt svar både kan ses ved syge og en lille del raske med disposition for udvikling af alzheimers), nedsat beta-amyloid og forhøjet tau og/eller fosfor-tau i spinalvæsken støtter diagnosen. EEG viser ofte fokal lavfrekvent aktivitet temporalt ved Alzheimers sygdom.

30

Behandling af alzheimers

- let til moderat: acetylkolinesterasehæmmer
- moderat til svær: NMDA-anatagonist (Memantin) (blokker receptoren så glutamat ikke kan binde - en glutamat overstimulering menes nemlig at bidrage til symptomerne)

Derudover demens regime