Njursten

Question 1

Incidens njursten

• Sten i övre urinvägarna är vanligt förekommande. Incidensen för ett akut stenanfall i Sverige ligger mellan 1,4-1,8/1000 invånare och år. 10 % av män kommer drabbas (kvinnor 3 %).T ypisk patient är man i 40-årsåldern. Recidivrisken efter stenfrihet ligger på ca 50 % efter 10 år. Stenincidensen ökar både i Sverige och i världen, oklar orsak

Hur stor andel stenar avgår spontant?

Answer 1

75-90 %

Question 2

Varför bildas njursten?

Answer 2

• Bildas på grund av för hög koncentration av någon eller några kristalloider, minskad urinvolym, eller för låg koncentration av inhibitorer (t.ex. citrat)
• Konkrement uppkommer genom att submikroskopiska partiklar av någon kristalloid förening bildas på t.ex. en epitelcell. Dessa partiklar skulle normalt ha spolats ut med urinen
  
  • Andra faktorer vilka kan bidra till konkrementbildning, är t.ex. anatomiska förändringar såsom hydronefros, calyxcysta eller medullär svampnjure

Question 3

Vilka typer av njurstenar finns det och vilken är extra viktig att upptäcka?

Answer 3

• Kalciumsten (vanligast) (kalciumoxalat och/eller kalciumfosfat
• Infektionssten (karbonatapatit och/eller magnesiumammoniumfosfat)
• Uratsten
• Cystinsten (ovanlig), viktig att upptäcka!

Question 4

Vilka symptom ses vid njursten?

Answer 4

• Stark, intervallartad smärta i flanken med utstrålning mot ryggen eller ljumsken (vankar av och an), patienten ligger i princip aldrig still på en brits. Ibland inga symtom, utan upptäcks som bifynd i samband med andra röntgenundersökningar.
  
  • LaPlace lag eller testen att blåsa upp en latexhandske förklarar varför alla patienter med njurstensanfall har likartad smärta. Stenen i sig gör inte ont.
• Mikroskopisk hematuri
• Infektion
  
  • Primär där infektionen orsakar sten genom ureaproducerande bakterie
  • Sekundär där stenen ger infektion
• Miktionsstörningar
  
  • Stenpassage, 90 % av symptomgivande stenar avgår spontant
  • Mindre än 5 mm kan oftast passera
  • Över 6 mm i uretärens övre del kan inte passera

Question 5

Vad innebär LaPlaces lag?

Answer 5

Question 6

Hur handlägger vi misstänkt njursten?

Answer 6

• Alla patienter med konkrement i urinvägarna utreds med anamnes avseende hereditet, urinvolym, kostvanor och tidigare urinvägssjukdomar samt provtagning med P-Kreatinin, P-Calcium och U-Nitrit. Stenanalys om möjligt
  
  • Uteslut hyperparatyreodism, urinvägsinfektion, anatomiska avvikelser i urinvägar
• Recept supp NSAID
• DT-kontroll inom 2-3 veckor
  
  • Remiss urologmottagning (lämna också in ev utkissad sten)
• Förebyggande behandling genom högt vätskeintag och ev citrattilförsel (kaliumcitrat)
  
  • Stor chans att sten avgår utan att patienten märker det
• Vid komplicerade fall
  
  • Uteslut cyteinuri (Brandts test) och renal tubulär acidos (pH i blod/urin)
  • Stenkrossande behandling kan bli aktuellt

Question 7

Hur diagnosticerar och handlägger vi en patient vid osäker akut (njursten)?

Answer 7

• DT-njursten (spiral-DT utan intravenös kontrastförstärkning med förprogrammering för undersökning av urinvägarna), ses bättre med DT än slätröntgen
  
  • Vid elektiv diagnostik används kontrast för att kartlägga antal, storlek och geografi
  • God uppfattning om akuta differentialdiagnoser i buken. För diagnostik av aortadissektion krävs dock i.v. kontrast
    
    • Akut urografi (andrahandsval)
    • Uretäroskopi vid graviditet
• Smärtlindring – NSAID (diklofenak)
  
  • Vid behov morfinderivat som också är lämpligt vid försämrad njurfunktion
• Akut behandling
  
  • Vid DT påvisat betydande avflödeshinder kan avlastning övervägas med uppförande av uretärkateter/dubbel pigtail eller en nefropyelostomikateter
    
    • Avflödeshinder och > 38,5 C à akut antibiotikabehandling och nefropyelostomikateter (eller uretärkateter)
  • Stötvågsbehandling av njursten/uretärsten (ESVL) eller uretärskopi med stenextraktion (uretärsten)
    
    • För att undvika att större fragment fastnar under vägen ned i uretären efter ESVL bör man överväga uppläggning av dubbel pig-tailkateter i uretären hos patienter med njursten med en största diameter > 15-20 mm
  • Hos patienter med stora stenar/extra komplicerade fall kan PCNL övervägas
    
    • Antibiotikaprofylax och trombosprofylax vid PCNL

Question 8

Vilka komplikationer kan uppstå vid njursten?

Answer 8

• Uretärobstruktion, risken ökar mkt vid samtidig infektion, då ex bakterier kan penetrera dilaterat samlingssystem ut till njurparenkym vilket kan leda till skada och sepsis inom timmar
• Hydronefros – ensidig eller dubbelsidig vidgning av njurbäckenet, beror oftast på hinder i urinvägar nedanför njurbäcken. Följden blir att urinen ansamlas ovanför hindret, vilket ökar trycket i de övre delarna av urinvägarna, inklusive njurbäckenet. Om trycket förblir ökat tillräckligt länge kan det göra att njurvävnaden pressas ihop och njurens funktion försämras.
• Pyelonefrit – njurbäckeninflammation
• Njurskada - uretärobstruktion ger förhöjt intrarenalt tryck, förändrat blodflöde och därmed försämrad njurfunktion. Läker ut om obstruktionen löses inom 2 veckor.

Question 9

Vilka två saker kan förebygga bildning av sten?

Answer 9

Citrat och rikliga mängder vatten

Question 10

Vad innebär PCNL

Answer 10

Perkutan nefrolitomi

Ett minimalt invasivt ingrepp genom att gå in med verktyg genom huden

Question 11

Vad ser du på bilden?

Answer 11

1. Höger njure uppvisar ett retningstillstånd då kanten på höger njure är mer oskarp
2. Antydd hydronefros på höger sida (njurbäcken är lite vidgat vilket är ett indirekt tecken på avflödeshinder)
3. Ett några millimeter stort konkrement i distala uretären. Vit prick mer kranialt ligger inte i urinvägar och är alltså en annan typ av förkalkning i en ven (flebolit). Ej ovanligt att det är svårt skilja på fleboliter och distala uretärkonkrement

Question 12

Hur uppkommer en kalciumsten och hur kan den specifikt behandlas?

Answer 12

• Kalciumsten (vanligast) (kalciumoxalat (lågt pH) och/eller kalciumfosfat (högt pH))
  
  • Orsaker – hyperparatyreoidism/idiopatisk (defekt i resorption av Ca2+ vilket ger hypercalcuri) hyperoxaluri (nöt och rödbetor och öl), brist på inhibitorer (hypocitraturi, vatten), för hög koncentration av urinsyra i urinen eller för låg urinvolym. Vanligen samverkar flera av dessa ogynnsamma faktorer men även andra, f.n. dåligt kända faktorer är troligen inblandade
  • Behandling
    
    • Magnesium är inhibitor för stenar som bildas i sur miljö
    • Hög diures ökad utspädning
    • Tiazider – ökad tubullär reabsorption av Ca2+

Question 13

Hur uppkommer en infektionssten?

Answer 13

Vissa bakterier bildar ammoniumjoner som höjer urinens pH vilket orsakar s.k. infektionsstenar, vilka bl a innehåller magnesium-ammonium-fosfat och karbonatapatit.

Question 14

Hur uppkommer en uratsten?

Specifik förebyggande behandling?

Answer 14

• Nedbrytning av puriner ger urinsyra, där gikt och purinrik kost (kött osv) kan bidra till detta och sten bildas (även av lågt pH)
• Tillförsel av alkali och dricka vatten är tipset

Question 15

Hur uppkommer en cystinsten och varför är den viktig att upptäcka?

Utredning och behandling?

Answer 15

• Ärftligt metaboliskt tillstånd där tubulär resorption av aminosyror är dålig (cystein, lysin, arginin och ornitin vilket då ger cystinstenar
• Viktigt att upptäcka p.g.a. att det ger svår stensjukdom.
• Bekräftas med dessa specifika proteiner i urin, kvalitativt U-cystin (Brandts test)
• Disulfider binder cystein och motverkar kristallbildning