Drenagem torácica

Question 1

Possíveis complicações relacionadas à inserção do tubo torácico

Answer 1

• Hemorragia e hemotórax
• Lesão de estruturas torácica
• Neuralgia por lesão dos nervos intercostais
• Enfisema subcutâneo
• Edema pulmonar de reexpansão -> Nas drenagens súbitas do tubo, empiema e pneumonia (Derrames pleurais muito volumosos (típicos dos neoplásico) sempre provocam algum grau de atelectasia do pulmão ipsilateral. O parênquima pulmonar cronicamente atelectasiado, quando reexpandido de forma SÚBITA, libera citocinas pró-inflamatórias devido ao fenômeno de “distensão dos alvéolos colabados”. Se isso envolver uma grande porção de parênquima, o resultado pode ser a síndrome do desconforto respiratório agudo (edema pulmonar não cardiogênico): o excesso de citocinas pró-inflamatórias aumenta localmente a permeabilidade da membrana alveolocapilar pulmonar, causando a inundação do espaço aéreo com plasma extravasado! A fim de evitar essa iatrogenia, recomenda-se não drenar mais do que 1-1,5 litros de derrame pleural CRÔNICO nas primeiras 24h.

Question 2

Indicações da Drenagem Pleural

Answer 2

• Pneumotórax de grande proporção
• Hemotórax
• Quilotórax
• Empiema
• Derrame pleural persistente
• Trauma torácico (pode ser feita de forma profilática em suspeita de trauma torácico antes do transporte para centro especializado)
• Pós-operatório de cirurgias torácicas com abertura da cavidade pleural

Question 3

Contraindicações da Drenagem Pleural

Answer 3

Absolutas:
• Nenhuma (maioria das literaturas)
• Pulmão completamente aderido à parede torácica em todo o hemitórax (NEJM)

Relativas
•	Coagulopatias
•	Pacientes em uso de anticoagulantes
•	Infecção cutânea subjacente
•	Hérnia diafragmática
•	Doença maligna da parede torácica subjacente
•	Aderências intrapleurais
•	Coleção pleural localizada
•	Drenagem de tórax em pacientes lobectomizados – somente deve ser feita por cirurgião cardiotorácico

Contraindicações relativas incluem risco de sangramento em pacientes em uso de medicação anticoagulante ou em pacientes com predisposição sangramento ou perfis anormais de coagulação. Sempre que possível, coagulopatias e defeitos plaquetários devem ser corrigidos com a infusão de hemoderivados, como plasma fresco congelado e plaquetas.

Question 4

Riscos da drenagem pleural

Answer 4

•	Sangramento
•	Infecção
	Infecção cutânea e subcutânea
•	Risco anestésico (no caso do uso de anestesia)
•	Vazamento de ar persistente
•	Necessidade de toracotomia emergencial ou de procedimentos adicionais no futuro
Possíveis lesões e necessidades de reparo nas estruturas circunvizinhas:
	Lesão neurovascular intercostal
	Lesão parenquimatosa pulmonar
	Lesão diafragmática
	Lesão cardíaca
	Lesão esplênica
	Lesão hepática
•	Morte

Question 5

Toracocentese Diagnóstica

Answer 5

• Campo estéril;
• Gazes;
• Solução antisséptica (PVPI ou Clorexidina);
• Anestésico local;
• Agulha 40x12mm e 30x7mm;
• Jelco© 14 a 18;
• Seringa de 20mL;
• Equipo de macrogotas;
• Micropore ou esparadrapo;
• Tubos estéreis para coleta de material;
• Frasco para coleta de secreção.

Deve-se sempre ter em mente que este é um procedimento estéril. Logo, pressupõe se que as técnicas de assepsia e antissepsia foram adotadas corretamente. É mandatória a degermação correta das mãos e do sítio da punção. Além disso, devem ser utilizados: gorro, máscara, capote e luvas estéreis.

Uma vez que o paciente esteja adequadamente posicionado, e demarcado o local da punção, a pele do hemitórax acometido deve ser limpa com solução anti-séptica e o campo estéril posicionado. Devem ser anestesiados com 10 ml de lidocaína todos os planos: pele, tecido subcutâneo, periósteo e pleura parietal. A anestesia da pele deve ser feita com agulha fina (10 x 4,5 mm) e utilizando-se apenas o suficiente para fazer um botão anestésico. Efetua-se em seguida a anestesia por planos com injeção de lidocaína em pequenas quantidades até se atingir o espaço pleural, com o cuidado de sempre aspirar a seringa antes da próxima injeção do anestésico, evitando deste modo a possibilidade de injeção endovenosa do mesmo. Ao se atingir o espaço pleural, e tendo sido identificada a presença de líquido, deve-se retirar a agulha e introduzir o Jelco® (calibre 14 ou 16), tomando-se o cuidado de se utilizar o pertuito previamente criado. Após a introdução do Jelco, o mandril deve ser removido, e mantido no espaço pleural somente o cateter plástico. A seguir, conecta-se uma seringa de 20 ml para a retirada do líquido para exames. Sempre se deve tentar esvaziar todo o líquido contido no espaço pleural. No entanto, é prudente não retirar mais de 1.500 ml de líquido por sessão, em virtude do risco de edema pulmonar de reexpansão. Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o paciente apresentar desconforto respiratório, tosse ou hipotensão. Para a retirada do líquido, podem ser utilizados frascos comuns ou a vácuo.

Complicações: Pneumotórax, hemotórax, perfuração de vísceras abdominais, edema de reexpansão.

Question 6

Drenagem Pleural Tubular Fechada:

Answer 6

• Campos estéril;
• EPI’s;
• Gazes;
• Solução antisséptica (PVPI ou Clorexidina);
• Anestésico local;
• Agulha acoplada a seringa para punção prévia;
• Bisturi;
• Agulhas simples (18 e 25 Gauge);
• Pinça hemostática;
• Dreno tubular (com furo distal ou multiperfurado;
• Sistema tubular fechado (selo d’gua);
• Fio calibroso inabsorvível;
• Curativo.
É mandatória conduta asséptica e antisséptica como na toracocentese.

Toracostomia com Drenagem Pleural Fechada:

1) Determinar o local da drenagem - usualmente no nível do mamilo (5º espaço intercostal) imediatamente anterior à linha axilar média do lado afetado. Em caso de hemotórax, pode ser usado um segundo dreno torácico;
2) Preparar cirurgicamente o tórax no local predeterminado para a inserção do dreno e cobrir com os campos cirúrgicos;
3) Anestesiar localmente a pele e o periósteo do arco costal (lidocaína 2%);
4) Fazer uma incisão transversa (horizontal) de 2 a 3 cm, no local predeterminado, e dissecar de forma romba as partes moles junto à borda superior do arco costal;
5) Perfurar a pleura parietal com a ponta de uma pinça hemostática e introduzir o dedo enluvado na incisão para evitar lesões de outros órgãos e para remover aderências, coágulos. Quando o tubo estiver no local adequado, remover o clampe do tubo;
6) Pinçar a extremidade proximal do dreno de toracostomia e introduzi-lo no espaço pleural na extensão desejada. O tubo deve ser direcionado posteriormente junto à parede interna da caixa torácica;
7) Observar o embaçamento do tubo torácico com a expiração ou prestar atenção para verificar se existe fluxo de ar;
8) Conectar a extremidade do dreno de toracostomia a um sistema de selo d’agua;
9) Fixar o dreno no local com fio de sutura (bailarina);
10) Aplicar um curativo oclusivo e fixar o dreno ao tórax com esparadrapo;
11) Fazer uma radiografia do tórax;
12) Obter gasometria arterial e/ou conectar um monitor de oximetria de pulso, se necessário.

Complicações: Hemorragias, hemotórax, lesão torácica, infecções (gram + principalmente), neuralgia, edema de reexpansão.

Question 7

Escolha do dreno para Drenagem Pleural Tubular Fechada:

Answer 7

A unidade de medidas dos drenos torácicos é FR, e para adultos, em caso de pneumotórax o dreno deve ser entre 20 a 24 FR, para empiemas ou hemotórax o dreno deve ser mais calibroso, entre 28 a 36 FR.

E o sistema básico de drenagem consta de um tubo de borracha que deverá ser mergulhado em um frasco com selo d’água, em cuja tampa , haverá um respiro para o meio externo que não será conectado com a água. Esse sistema será ligado ao tubo de drenagem por meio de uma conexão, à qual deverá ser hermética e jamais estenosar o sistema de drenagem. Assim, o selo d’água definirá uma válvula unidirecional, tendo o ar condições de sair para o meio externo borbulhando no frasco, mas não terá condições de entrar no sistema.

Question 8

TORACOCENTESE DE ALÍVIO

Answer 8

• Preferencia lmente com luvas estéreis
• Paciente em decúbito dorsal (comum em situações de emergência)
• Identificação do 2º espaço intercostal através da fúrcula esternal e ângulo de Louis;
• Linha hemiclavicular introduzir jelco à 90 graus.
• Puncionar a pleura parietal;
• Remover o Luer-Lok do cateter e ouvir o repentino escape de ar quando a agulha ultrapassar a pleura parietal, indicando que o pneumotórax foi aliviado;
• Deixar o cateter plástico no local e fixá-lo com fita ou aplicar um pequeno curativo sobre o local de inserção.

Complicações: Hematoma local, laceração pulmonar e Pneumotórax.

Question 9

Toracoscopia:

Answer 9

Quando a citologia do líquido pleural por toracocentese e as biópsias pleurais negativas ou inconclusivas o próximo procedimento a ser realizado é a toracoscopia. A toracoscopia pode ser realizada sob anestesia local e tem um alto rendimento (>85%). Em alguns casos é necessário realizar uma biopsia pleural a céu aberto sob anestesia geral. A principal vantagem é a possibilidade de obter espécimes maiores e tecido pulmonar concomitantemente.
Tanto a drenagem isolada como aquela associada à videotoracoscopia podem ter fins diagnósticos (coleta de material) e também terapêuticos (evacuação do derrame). Agentes esclerosantes podem ser utilizados para promover a sínfise pleural Biópsias pleurais ou ressecção em cunha do pulmão podem ser realizadas por videotoracoscopia, se necessário, para esclarecer o diagnóstico.

*Abrasão pleural mecânica ou pleurodese química com talco é a forma habitual de pleurodese por videotoracoscopia. O talco é insuflado dentro do hemitórax para cobrir todas as superfícies pleurais viscerais. Possibilitando a obliteração do espaço pleural antes que ocorra um encarceramento pulmonar por progressão ou extensão.

A toracoscopia, ou VATS (Video-assisted thoracoscopic surgery), exige duas ou três incisões, chamadas de portas, para inserir os instrumentos em qualquer espaço intercostal. Uma configuração comum é colocar uma porta para o videotoracoscópio e duas para a instrumentação endoscópica.
Após inspeção da cavidade com ótica, o segundo trocater é colocado na porção mais baixa do derrame pleural. Este orifício é usado posteriormente para a colocação do dreno torácico pós-operatório. Após a colocação dos trocateres, e sob visão direta, introduzem-se aspirador e pinças de dissecção, para remover o líquido e liberar todas as septações e aderências, especialmente as mediastinais e diafragmáticas, permitindo reexpansão completa do pulmão. O procedimento somente termina quando o pulmão está completamente liberado e é capaz de expandir livremente, com pressão ventilatória positiva. O dreno torácico é então colocado sob visão direta, e a pequena incisão torácica fechada com fio absorvível.
Na abordagem com VATS, a recuperação é mais curta do que a de uma toracotomia aberta, porque pouco (ou nenhum) músculo é seccionado e os espaçadores mecânicos de costelas não são usados.