1
Q
Principal etiologia das queimaduras no Brasil
A
Chama
2º lugar: escaldadura
2
Q
Queimaduras
A
Feridas traumáticas causadas por agentes térmicos, químicos, elétricos, radioativos ou fricção que atuam nos tecidos de revestimento do corpo humano, determinando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas, como tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos
3
Q
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS QUEIMADURAS
A
Calor (chama, escaldadura e contato), químicos, eletricidade, fricção e radiação.
- Chama: lesão por ar superaquecido
- Escaldadura: lesão por contato com líquidos quentes
- Contato: lesão por contato com materiais sólidos quentes ou frios
- Químicos: lesão por contato com agentes químicos nocivos
- Eletricidade: lesão por condução de corrente elétrica através dos tecidos
4
Q
CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A PROFUNDIDADE:
A
- Primeiro grau: Envolvem apenas a epiderme e não deixam sequelas
- Segundo grau superficial: Epiderme + derme superficial. Não costuma deixar cicatriz mas o local da lesão pode ser mais claro (discromia)
- Segundo grau profundo: Toda a derme. Há destruição das terminações nervosas da pele e deixa cicatrizes
- Terceiro grau: Profundas, acometem toda a derme e atinge subcutâneo, com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos. Não curam sem apoio cirúrgico.
5
Q
Queimaduras de Primeiro grau
A
- Superficial
- Envolvem apenas a epiderme
- Dor, calor e eritema (com palidez ao toque)
- Lesão seca e não produz bolhas
- Melhora no intervalo de 3 a 6 dias podendo descamar
- Não há formação de cicatriz, não necessitam de reposição volêmica.
6
Q
Queimaduras de Segundo grau superficial
A
- Epiderme + porção superficial da derme (papilar)
- Dor, edema, bolhas, erosão e ferida de aparência úmida (base da bolha rósea/hiperemiada)
- Reepitelização ocorre a partir dos anexos subcutâneos
- Melhora de 3 a 4 semanas
- Não costuma deixar cicatriz, mas pode ocorrer discromia
7
Q
Queimaduras de segundo grau profunda
A
- Acometem toda a derme
- Pode ocorrer destruição das terminações nervosas da pele, glândulas sudoríparas e folículos capilares (lesões menos doloridas, secas, de base branca e de difícil reepitelização)
- A cicatrização demora mais que 3 semanas e costuma deixas cicatrizes, geramente necessita de enxertia
8
Q
Queimaduras de Terceiro grau
A
- Acometem tecidos subcutâneos, com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos, podendo atingir músculos e estruturas ósseas.
- Lesões esbranquiçadas/acinzentadas ou enegrecidas/com aspecto de couro, secas, indolores e deformantes que não curam sem apoio cirúrgico, necessitando de enxerto ou retalho.
9
Q
Queimaduras de Quarto grau
A
- Algumas literaturas trazem terceiro grau como até o subcutâneo e quarto grau como queimaduras que atingem músculos, ossos e órgãos internos (típico de queimaduras elétricas)
- ATLS não
10
Q
Classificação por extensão
(Regra dos 9 de Wallace)
A
Adulto:
- Toda a cabeça e pescoço: 9% da superfície corporal total
- Membro superior: 9%. 4,5% frente e 4,5% dorso
- Tronco: 36%. 18% frente e 18% dorso
- Membro inferior: 18%. 9% frente e 9% dorso
- Períneo e Genitália: 1%
Criança (o que muda)
- Cabeça: 18%
- Membro inferior: 14%, sendo 7% frente e 7% dorso
Para determinar com maior precisão o tamanho das feridas em CRIANÇAS, pode ser usado o diagrama de Berkow, que classifica o tamanho de acordo com a idade da criança.
11
Q
Repercussões locais das queimadura
(zonas de dano tecidual)
A
Zona de coagulação
- Porção central da lesão
- Tecido não viável (destruído no evento causal e sem chance de recuperação)
Zona de estase
- Porção com inflamação e baixos níveis de perfusão
- Tecido viável, porém, pode se tornar inviável nas primeiras 48h, expandindo a área e profundidade da lesão
- Pode ser salvo ou não
Zona de hiperemia
- Área mais externa,
- Não há dano, mas sim, inflamação.
- A perfusão microvascular não é prejudicada, não há risco de perda tecidual
12
Q
Alterações sistêmicas (gerais) nos queimados
A
- As alterações sistêmicas irão envolver diversos órgãos
- Resposta circulatória hiperdinâmica com aumento da temperatura corporal, com glicólise, lipólise, proteólise
Na ausência de suporte nutricional, as reservas proteicas rapidamente se esgotam, levando à desnutrição e à perda de tecido muscular ativo
- Existem duas fases após o episódio de queimadura: “EBB PHASE” OU HIPODINÂMICA (refluxo)
- Fase de Fluxo hiperdinâmico e hipermetabólico (hiperdinâmica)
13
Q
“EBB PHASE” OU FASE HIPODINÂMICA (refluxo)
A
- Dura de 24 a 72h
- Permeabilidade vascular aumentada e extravasamento de fluidos para o interstício (depleção de volume intravascular e formação de edema)
- Mecanismo responsável: liberação de mediadores de permeabilidade microvascular e liberação de mediadores inflamatórios
- O objetivo nessa fase é restaurar e manter a perfusão tecidual, evitando isquemia por hipovolemia
14
Q
Fase de fluxo hiperdinâmico e hipermetabólico (hiperdinâmica)
A
- Início 24-72h após queimadura
- Diminuição da permeabilidade vascular
- Aumento da FC e diminuição da RVP = aumento do DC (1,5x maior; Taxa metabólica 3x maior)
- Cicatrização da integridade microvascular e aumento do fluxo sanguíneo periférico = redistribuição preferencial para a área queimada
- Semanas a anos para resolução
15
Q
ESTADO HIPERMETABÓLICO - QUEIMADURAS
A
Consequência da liberação de mediadores inflamatórios + resposta ao estresse
- Aumento dos hormônios catabólicos (cortisol, catecolaminas) = aumento da lipólise e proteólise
- Diminuição dos hormônios anabólicos (GH e testosterona)
- Aumento da taxa de matabolismo basal (aumento da temperatura corporal)
- Aumento da demanda de glicose e neoglicogênese hepática
- Uso da proteína muscular como fonte de energia.
16
Q
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
CARDIOVASCULARES
A
- No início, fase de debito diminuído, resistência aumentada, pois há hipovolemia.
- Depois de 24 a 72h, com a reposição volêmica adequada, há aumento do DC, da FC, e um estado hiperdinâmico
- Pode haver arrtmias provocadas pela rabdomólise, principalmente em queimaduras elétricas
17
Q
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
RENAIS
A
Alteração da volemia, diminuição do DC e do fluxo sanguíneo para os rins, podendo levar à necrose tubular e IRA.
No casos das queimaduras elétricas, a IRA pode ocorrer secundária a rabdomiólise, comum nesse tipo de lesão.
18
Q
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS - SISTEMA IMUNE
A
- Perda da barreira de proteção natural da pele
- Depressão imunológica
- Formação de reguladores negativos do crescimento mieloide (diminui a produção na medula de fatores para maturação de células da linhagem mieloide: macrófagos, neutrófilos)
- Alto risco de infecções (principal causa de morte)
19
Q
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
GASTROINTESTINAIS
A
- Atrofia mucosa (morte epitelial por apoptose)
- Diminuição da absorção de glicose, ác. graxos, AA
- Aumento da permeabilidade da mucosa à macromoléculas
- ÍLIO PARALÍTICO (se SQ > 25%, choque ⇒ vasoconstricção da mucosa intestinal ⇒ ilío paralítico. retorno a peristalse: 3 a 5° dia)
20
Q
A primeira etapa no atendimento de um queimado
A
Interromper o processo da queimadura
- Irrigação com abundantes volumes de água em temperatura ambiente
- Retirada de todas as roupas e joias
- Curativos estéreis e não aderentes (evita contaminação continua e dor pelo fluxo de ar sobre as terminações nervosas expostas)
- Cremes não devem ser aplicados nesse momento (impedem a visualização direta da queimadura e a determinação da gravidade)
21
Q
Exame básico inicial dos queimados
A
Queimado = politraumatizado
Avaliação primaria (ABCDE) e secundaria
A – Vias Aéreas e c cervical: Avaliar a presença de corpos estranhos, verificar e retirar qualquer tipo de obstrução.
B – Boa respiração? Administração de O2 a 100% (máscara umidificada). Suspeita de lesão inalatória = IOT precoce. Avaliar queimaduras circunferenciais no tórax (limitação constrictiva, escarotomia)
C – Circulação. 2 AVP calibrosos (mesmo em área queimada, na impossibilidade - acesso central), determinar SCQ e usar Parkland para repor volemia.
D – Disfunção neurológica: Glasgow, pupilas.
E – Expor e Examinar a área queimada, avaliar a lesão
22
Q
Critérios de transferência para o centro de queimados
A
Critérios:
- Queimaduras de 2° grau com + de 10% da SCQ
- Queimaduras de 3º grau
- Queimaduras em face, pés, mãos, períneo e grandes articulações
- Queimaduras elétricas (incluindo raios) e químicas
- Lesões inalatórias
- Lesões circunferenciais
- Queimaduras + comorbidades
- Queimaduras + trauma
- Situações de maus tratos, autoextermínio e situações sociais adversas
23
Q
Reposição volêmica
A
- 2 Acessos venosos calibroso
- Determinação da SCQ
- Parkland: xml x peso corporal (kg) x % SQC
- 2 mL no > 14 anos
- 3 mL < 14 anos ou < 30 Kg
- 4 mL na queimadura elétrica
- Infusão: 50% do volume , nas primeiras 8 h e 50% nas 16h seguintes
- Observar diurese e glicemia
IMPORTANTE: O tempo da infusão é contado a partir do horário que ocorreu a queimadura e não que o doente chegou a unidade de tratamento.
24
Q
Fórmula de Parkland
A
2ml x peso corporal (kg) x % da área queimada
- 2 mL se > 14 anos
- 3 mL se < 14 anos ou 30 Kg
- 4 mL se queimadura elétrica
Preferencialmente = RL
25
Tratamento da dor
Para adultos:
* Dipirona = de 500mg a 1 grama (EV)
* Morfina = Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso (diluído em SF a 0,9%)
Para crianças:
* Dipirona = de 15 a 25mg/kg em EV
* Morfina = Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso (diluído em SF a 0,9%)
26
Nutrição queimados
Não existe nada na medicina que eleve a resposta metabólica quanto um grande queimado
Fórmula de Curreri e Luterman
* 25 kcal/kg/dia + 40kcal x %SCQ
Outras medidas
* 1 a 2g/kg/dia de proteína
* Agentes anabólicos: GH, IGF, Insulina, Testosterona, Propanolol e Oxandrolona
O uso de sondas nasoentéricas são recomendadas em paciente com superfícies queimadas \> 20%
27
Condições favoráveis a infecções em queimados
* Perda da integridade cutânea
* Imunodepressão
* Predisposição à translocação bacteriana a partir do trato digestivo (sonda enteral precoce parece diminuir esse risco)
* Presença de dispositivos invasivos (ventilação mecânica, cateteres venosos profundos, sonda vesical de demora)
28
Como reduzir complicações infecciosas em queimados
* Vigilância constante
* Antibiótico profilático perioperatório (debridamento e troca de curativos em CC)
* Higiene das mãos
* Cabeceira a 30 a 45°
* Nutrição enteral precoce
* Controle glicêmico adequado
29
USO DE ANTIBIÓTICOS EM QUEIMADOS
Antibioticoprofilaxia
* Prescrita em casos de desbridamento e enxertia, no perioperatório, não utilizar por mais de 24h.
ATB tópicos: pomadas e soluções (não esterilizam, mantém os micro-organismos sob controle)
* Acetato de mafenida a 11% (Sulfamylon®), sulfadiazina de prata a 1% (Silvadene®), polimixina B, neomicina, bacitracina, mupirocina e agente antifúngico nistatina.
ATB sistêmicos:
* Não devem ser recomendados rotineiramente (promovem pressão seletiva)
* Organismos que devem ser levados em consideração na escolha (S. aureus e Pseudomonas spp)
30
Escarotomia X Fasciotomia
Escarotomia
* indicada em paciente que apresentam queimadura de 3º grau circunferencial de tórax ou extremidades que estejam cursando com restrição da expansão torácica ou isquemia distal.
* Neste procedimento é realizado apenas a incisão da escara (queimadura de 3º grau) para liberação da restrição.
Fasciotomia
* Indicado quando o paciente apresenta síndrome compartimental após dano causado em um grupo muscular (fraturas e queimaduras elétricas, mas comumente) onde o aumento da pressão causada pelo acúmulo de sangue ou fluídos no compartimento causam sofrimento tecidual (compressão vasculo-nervosa).
* Neste caso, é realizado uma incisão da fáscia para liberação da pressão dos compartimentos
31
Cuidados com a ferida
Métodos conservadores: limpeza diária com desbridamento manual dos tecidos soltos e a aplicação de substâncias tópicas
Métodos agressivos: excisão cirúrgica, enxertos e os retalhos.
1. Desbridamento com a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados (Há discordância entre a retirada ou não de bolhas)
2. Limpar a ferida com água e clorexidina desgermante a 2% (Na falta desta, água e sabão neutro)
3. Aplicar sulfadiazina de prata a 1% (antibiótico tópico mais utilizado). Trocar 2 x/dia porque a prata oxida-se.
4. Fazer curativo oclusivo, exceto em face e períneos. As camadas do curativo são: atadura de morim ou de tecido sintético (rayon) contendo o princípio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze absorvente/gaze de queimado + algodão hidrófilo + atadura de crepe.
32
Excisão/Desbridamento
* **Excisão tangencial:** melhor resultado estético (raspagens de 0,1 a 0,3 mm).
* **Excisão fascial:** caráter mutilante. Por lesar vasos linfáticos pode gerar linfedema. É utilizada em casos de queimaduras que atravessem gordura e músculos e queimaduras infectadas.
* **Excisão total:** faca de mão ou dermátomo (calibrado 0,4 a 0,8 mm) passado para desbridar excisando a ferida de espessura total até achar um leito viável (gordura)
33
Enxertia
Promove fechamento da ferida
Substratos biológicos e sintéticos
* Biológicos
* Autoenxerto: mais utilizados
* Aloenxertos (cadáveres): substitutos temporários
* Xenoenxertos (animais): substitutos temporários por causa da resposta imunológica
Fechamento verdadeiro só pode ser obtido com autoenxertos ou isoenxertos (gêmeos univitelinos).
34
Balneoterapia
* Banho com água corrente ou uso de compressa úmida feito diariamente em sala do CTQ
* Troca do curativo e a degermação das feridas (com clorexidina ou PVPI)
* Executado sob efeito de analgesia e sedação
Finalidades:
* Higiênica (evitar infecção, remoção de impurezas e manutenção da área cruenta limpa)
* Terapêutica (facilitar a cicatrização pela melhoria das condições de circulação sanguínea)
* Preventiva (prevenir sequelas de retração cicatricial)
Analgesia ⇒ retirada do exsudato com água corrente ⇒ escovação da área com degermante ⇒ abrasão e retirada de tecido necrótico ⇒ enxágue ⇒ secagem ⇒ terapia tópica sulfadiazina de prata ⇒ curativo.
35
QUEIMADURAS DE VIAS AÉREAS - Etiologia
Térmica x Tóxica
* Tóxica: Lesão inalatória resultante da inalação de gases tóxicos e produtos incompletos da combustão (mais comum p.ex. CO)
* Térmica: Fogo ou substância muito quente (muito difícil acontecer)
A lesão inalatória (LI) é a principal causa da mortalidade em pacientes queimados ou vítimas de incêndio.
36
Intoxicação por CO
| (Aspectos gerais e clínica)
Intoxicação por CO → uma das causas mais frequentes de óbito nos pacientes com LI → a extensão da lesão depende da concentração de CO, duração da exposição e das comorbidades do indivíduo exposto.
Os sintomas podem ser relacionados com o nível de carboxiemoglobina no sangue:
* Cefaleia pulsátil, dispneia, irritabilidade, diminuição da visão, confusão, convulsões e inconsciência, podendo ser fatal quando atinge cerca de 80%
37
QUEIMADURAS DE VIAS AÉREAS - Diagnóstico
Sinais e sintomas indicativos de LI
Diagnóstico-padrão: broncoscopia das vias aéreas superiores. Achados compatíveis com lesão por inalação:
* edema das vias aéreas, inflamação, necrose da mucosa, presença de fuligem e carbonização das vias aéreas, descamação de tecido e material carbonáceo nas vias aéreas.
38
QUEIMADURAS DE VIAS AÉREAS - Manejo
* Administração de oxigênio a 100% (máscara facial ou cateter nasal);
* Manutenção da perviedade das vias aéreas;
* Evidência inicial de edema das vias aéreas superiores **à** **INTUBAÇÃO PRECOCE!**
* Remoção broncoscópica de rolhas de secreção;
* Terapia de nebulização: heparina, alfa miméticos ou polimixina B (2 a 6x/dia).
* Cuidado com a hidratação (se excessiva pode causar edema agudo de pulmão).
* Antibiótico apenas se infecção pulmonar.
39
QUEIMADURAS QUÍMICAS
O grau de lesão tecidual é determinado pela natureza química (ácidos, álcalis, fenol, fósforo), sua concentração e duração do contato cutâneo.
Geralmente são meis profunda do que parecem
* Remoção imediata de roupas e irrigação precoce e copiosa, pois dilui e remove o agente químico
* Pós secos devem ser retirados das áreas afetadas anteriormente à lavagem (podem reagir com a água)
* A Neutralização é controverso, geralmente não indicada devido ao risco de produção de calor
* Os pacientes devem ser monitorados. Eles estão sujeitos a distúrbios metabólicos (alterações do pH)
* A reanimação volêmica (com observação de débito urinário).
* A gasometria (e eletrólitos) deve ser realizada
* O desbridamento cirúrgico, quando indicado
* Após a lavagem e o desbridamento adequados, as queimaduras são cobertas com agentes antimicrobianos ou substitutos cutâneos
* Enxertos ou retalhos de acordo com a necessidade.
40
Queimaduras elétricas
Porta de entrada e de saída → marca de Jellinek
**BAIXA VOLTAGEM (\< 1000V):**
* Lesões menos extensas
* Fibrilação ventricular e assistolia
**ALTA VOLTAGEM (\> 1000V):**
* Lesões extensas e profundas
* Necrose tissular
* Depressão do centro respiratório
Dano muscular ⇒ síndrome compartimental ⇒ mioglobinúria ⇒ rabdomiólise ⇒ arritmias transitórias e dano renal
* Fasciotomia
* Induzir a diurese e alcalinizar a urina
41
Queimaduras elétricas - manejo
* **Atendimento inicial**: seguir o ABCDE do trauma
* **Monitorização cardíaca**: arritmias sérias podem ocorrer mesmo depois que um ritmo cardíaco estável tenha sido obtido, sendo necessária rigorosa monitoração cardíaca durante as primeiras 24 horas.
* **Hidratação generosa**: possibilidade de lesão renal pela mioglobinúria.
* **Debridamento do tecido necrótico**
* **Enxertos** (aloenxertos, xenoenxertos, curativos sintéticos): em queimaduras de 2º grau
* **Retalhos**: em queimaduras que atingem tendões, ossos ou articulações.
* **Amputação**: se a pele, o tendão, os ossos, os nervos e todos os vasos sanguíneos estiverem danificados.
42
INSUFICIÊNCIA ORGÂNICA
Sabe-se que uma cascata de eventos sistêmicos é colocada em movimento por organismos invasivos ou feridas abertas, o que inicia a síndrome da resposta inflamatória sistêmica e pode evoluir para falência múltipla dos órgãos
43
Alterações sistêmicas
Hematológicas
* Perda plasmática inicial
* Perda de massa eritrocitária
* Desvio do metabolismo proteico, menor produção de hemácias e maior produção de fibras cicatriciais
44
Alterações sistêmicas
Endócrinas
Início
* Padrão catabólico
* Níveis elevados de glucagon, cortisol e catecolaminas
* Níveis diminuídos de insulina e tri-iodotironina
Após hidratação
* Inversão
* Anabolismo
45
Causa mais frequente de morte no incêndio
Hipóxia
46
Sinais e sintomas suspeitos de lesão inalatória
* Queimadura em ambiente fechado
* Cílios e face acometida
* Rouquidão
* Estridor
* Escarro carbonáceo
* Dispneia
* Queimadura nas vibrissas
* Insuficiência respiratória
SEMPRE OLHAR VIA AÉREA (LEMBRAR DE KEPNER)
47
Critérios para IOT precoce em queimados
* Sinais e sintomas de lesão por inalação
* ESG \< 8
* PO2 \<60
* PCO2 \>55
* SatO2 \< 90%
* Edema de face e/ou orofaringe
48
Controle da diurese na reposição volêmica do queimado
Débito urinário
* **0,5 a 1 mL/kg/h Adultos**
* **1 mL/kg/h Crianças**
Se o DU for maior a taxa de infusão EV pode ser reduzida (a diurese guiará a reposição volêmica)
Sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras com SCQ \> 20% em adultos e 10% em crianças
49
Quando pedir sonda vesical de demora para o controle da diurese de um queimado?
Queimaduras com SCQ \> 20% em adultos e 10% em crianças
50
Consequencias no TGI
Íleo paralítico (20% dos pacientes. Pelo choque, vaso constricção da mucosa intestinal)
Úlcera gástrica pelo estresse ⇒ úlceras de Curling (profilaxia com protetos gástrico)
51
Grande queimado que evolui com HDA, qual principal causa a investigar?
Úlcera de Curling
52
O edema das VAS normalmente aumenta dentro de _____ horas
9 a 12 horas
53
Agente químico mais comum causador de queimaduras
Álcalis
* Mais comuns
* Queimaduras com maior profundidade
* "água" de bateria, motor de carros, motos
54
A destruição tecidual característica das queimaduras elétricas é explicada por três fatores
1. Lesão vascular direta
2. Produção de tromboxanos, induzindo a formação de trombos
3. Efeito Joule, produção de calor pela passagem de corrente elétrica através dos tecidos, causando queimadura
55
Marca de Jellinek
* Permite identificar a eletricidade como causa da queimadura.
* É a marca que imprime o local de entrada da corrente elétrica no corpo
* Coloração pardo-acinzentada, de dimensões variáveis, consistência firme, bordas elevadas e centro deprimido.
56
A queimadura elétrica pode não produzir lesões cutâneas extensas, mas suas consequências sistêmicas podem ser exuberantes, especialmente do ponto de vista cardiológico e renal.
A ocorrência de IR na fase aguda de uma queimadura desse tipo pode ser explicada, principalmente, por:
Rabdomiólise secundária à corrente elétrica com posterior mioglobinúria
Cirurgia
flashcards
Decks in class (33)
# Cards
-
Abdome agudo43
-
Abdome agudo vascular38
-
Acesso venoso central28
-
Água e distúrbios hidroeletrolíticos18
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APH55
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ATLS26
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Câncer colorretal59
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Choque28
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Cicatrização de feridas31
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Cirurgia Segura12
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Controle da via aérea17
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Doença diverticular e diverticulite46
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Drenagem torácica9
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Efusão Pleural26
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HDA: Hemorragia Digestiva Alta (geral) e HDANV41
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HDA Varicosa41
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HDB: Hemorragia Digestiva Baixa25
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Hérnias de parede abdominal43
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Infecção de sítio cirúrgico35
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Insuficiência venosa crônica31
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Intubação orotraqueal35
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Mordedura31
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Nutrição19
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Oxigenioterapia na emergência25
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Pancreatite aguda42
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Pré-operatório77
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Preparo pré, peri e pós operatório6
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Queimados56
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Resposta endócrino-metabólica ao trauma29
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Trauma torácico35
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TVP1
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Via biliar85
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ETC14
