HDA Varicosa

Question 1

Principal causa de HDA Varicosa

Answer 1

Varizes gástricas e esofágicas (devido a hipertensão portal e circulação colateral com o sistema ázigo)

Question 2

As varizes do esôfago traduzem um desvio de sangue do sistema venoso portal para o sistema ______, em consequência da __________, criando, assim o fluxo hepatofugal.

Answer 2

cava superior; hipertensão portal

Question 3

Características gerais das varizes esofágicas

Answer 3

Constituídas, geralmente, por 3 ou 4 cordões verticais, de trajeto tortuoso e calibres variáveis, localizados na submucosa esofágica.

Question 4

Pressão portal normal

Answer 4

3 a 5 mmHg

Question 5

Pressão portal para formação de varizes

Answer 5

≥ 10 mmHg

Question 6

Pressão portal com risco de rotura/sangramento de varizes e HDAV

Answer 6

>12 mmHg

Question 7

A hemorragia varicosa corresponde há 70% dos casos de HDA e é consequência da hipertensão portal

V ou F?

Answer 7

Falsa. Corresponde há 20 a 30% dos casos de HDA

Question 8

Quadro clínico característico

Answer 8

Hematêmese e/ou melena

Pode haver instabilidade hemodinâmica de acordo com o volume do sangramento

Question 9

Quando se suspeita que um paciente com HDA tem HDAV?

Answer 9

• Doença hepática/hipertensão portal previamente diagnosticada, ou na presença de estigmas de doença hepática crônica:
  
  • Ascite
  • Icterícia
  • Spiders (telangiectasias)
  • Eritema palmar, ginecomastia, desnutrição
  • Circulação colateral na parede abdominal
  • Edema
  • Fígado cirrótico
  • Encefalopatia

Question 10

PREDITORES/DETERMINANTES DO RISCO DE SANGRAMENTO

Answer 10

• Classificação de Child-Pugh
• Calibre das varizes (quanto maior, maior o risco)
• Localização das varizes (geralmente as varizes do fundo gástrico sangram bastante)
• Presença de red spots à endoscopia

Question 11

Escore de Child-Pugh

Answer 11

Avalia a função hepatocelular

Mnemônico: BEATA (Bilirrubina, Encefalopatia, Albumina, TP/INR, Ascite)

Question 12

Avaliação inicial

Answer 12

Controle do quadro, se atentando a descompensação da hepatopatia.

• ABC
• Oferta de O2 e ventilação
• Avaliação hemodinâmica e início imediato da reposição
  
  • Acesso venoso periférico calibroso
  • Cautela na administração de volume (pode aumentar a pressão portal)
  • Evitar PAS > 100 mmHg
• Droga vasoativa (dilatação da cirirculação esplênica)
• Tipagem sanguínea; coagulograma; funções hepática e renal
• ATB
• Prevenção da encefalopatia

Question 13

Drogas vasoativas na HDAV

(princípios por trás do tratamento)

Answer 13

HDA + Hipertensão portal = drogas vasoativas

• Associada ao tratamento endoscópico
• Reduz fluxo esplâncnico (diminui o fluxo portal também)
• Manter de 2 a 5 dias

Question 14

Dilação da circulação esplâncnica e o uso de drogas vasoativas

Answer 14

O cirrótico tem dilação da circulação esplâncnica, sendo necessário maior volume para estabilização hemodinâmica. No entanto, pode ocorrer aumento do fluxo e pressão portal pela reposição volêmica, agravando a hemorragia e ascite, ao invés de estabilizar a pressão arterial. Por esse motivo utilizam-se drogas vasoativas

Question 15

Drogas vasoativas

Answer 15

• Terlipressina
• Somatostatina
• Ocreotide

Question 16

Terlipressina

Answer 16

• Análogo da vasopressina (ADH)
• Impacto na mortalidade
• Não necessita de bomba de infusão – administrada em bolus
• Menor efeito colateral
• Dose inicial: 2 mg IV em “bolus” a cada 4 horas nas primeiras 24h
• Pode reduzir para 1 mg após o controle do sangramento até completar 5 dias
• Tem que fazer medicação e mandar para EDA, não exclui a endoscopia

Question 17

Somatostatina

Answer 17

• Causa uma vasoconstrição esplâncnica seletiva. Além disso, por inibir a secreção gástrica, poderia evitar a dissolução do coágulo no local da hemostasia das varizes.
• Dose inicial de 250 µg IV em “bolus”, seguindo de infusão contínua de 250 a 500 µg/hora

Question 18

Ocreotide

Answer 18

• Análogo sintético da somatostatina
• Inibe hormônios vasodilatadores (prevalece a vasoconstrição esplâncnica)
• Dose inicial de 20 a 50 µg IV em “bolus”, seguida de infusão contínua de 25 a 50 µg/h IV por 5 dias

Question 19

Por que para todos os hepatopatas com HDAV há indicação de ATB profilaxia?

Answer 19

• 35 a 66% dos pacientes terão infecções bacterianas
• Além da PBE, as ITUs e infecções de vias aéreas são prevalentes
• Infecção é importante fator de mau prognóstico, associada à recorrência precoce do sangramento (e outras complicações)

Question 20

ATB profilaxia HDAV

Answer 20

• Norfloxacina 400 mg VO 12/12h, 5 a 7 dias
• Ciprofloxacina 400 mg IV
• Ceftriaxona 1g IV

Question 21

Prevenção de encefalopatia

Answer 21

• Pacientes com rebaixamento do nível de consciência
• Antecedentes de encefalopatia hepática

Lactulose

• Acidifica o cólon (reduz proliferação bacteriana)
• Efeito catártico (reduz absorção de nitrogenados)
• Manter 2 a 3 evacuações/dia

Neomicina

• Reduz flora bacteriana e produção de compostos nitrogenados
• 1g VO 6/6h
• Risco de lesão renal

Question 22

Tratamento endoscópico

Answer 22

• Ligadura elástica
• Escleroterapia
• Obliteração com cianoacrilato

Question 23

Ligadura elástica

Answer 23

• Procedimento de escolha na fase aguda do sangramento de varizes esofágicas
• Pode causar um sangramento tardio do local da ligadura, pela necrose do coto
• Pode ser feita mesmo se paciente tiver algum distúrbio da coagulação

Question 24

Escleroterapia

Answer 24

Injecção de substâncias “esclerosantes” dentro de um vaso geralmente varicoso

• Geralmente é feita com espuma ou substância líquida provocando uma reação inflamatória que fecha o vaso, mas pode ser feita com laser tratando-as por cauterização
• Feita depois da fase aguda, para obliterar os vasos
• Não pode ser feita se o paciente tiver distúrbio da coagulação

Question 25

Obliteração com cianoacrilato

Answer 25

Tratamento endoscópico de escolha para obliteração de varizes de fundo gástrico

Question 26

O que fazer se o tratamento endoscópico não for efetivo?

Answer 26

Uma segunda tentativa de hemostasia endoscópica deve ser feita, obrigatóriamente com método de hemostasia diferente do primeiro

Question 27

O que posso fazer para tratar uma HDAV quando * Não há EDA disponível * Foram feitas duas EDA sem sucesso * Paciente não estabilizou o suficiente para fazer a EDA ?

Answer 27

Balão de Sengstaken-Blakemore ou Cirurgia * Sangramento ativo persistente * Instabilidade hemodinâmica * Impossibilidade de EDA

Question 28

Quanto tempo o paciente pode ficar com o balão de Sengstaken-Blakemore?

Answer 28

O ideal é mantê-lo por 24h ou menos, e retirá-lo sob visão endoscópica ## Footnote Pelo alto risco de complicações, como necrose e perfuração esofágicas e Broncoaspiração, o balão deve ser mantido somente até a estabilização da PA e a reposição dos fatores de coagulação.

Question 29

## Footnote Transjugular intrahepatic portal shunt (TIPS ou TIPSS)

Answer 29

* Derivação portocava * Colocação por radiologia intervencionista de um shunt intra-hepático entre os sistemas porta e cava. * Resultados superiores aos das cirurgias para tratamento da hipertensão portal * Indisponível na maioria dos serviços * Muito usada como ponto enquanto o paciente aguarda o transplante hepático

Question 30

Indicações de TIPS

Answer 30

* Sangramento ativo refratário * Prevenção secundária de sangramento varicoso * Ascite refratária * Hidrotórax hepático refratário * Síndrome de Budd-Chiari (trombose da veia cava) * Medida auxiliar para pacientes que aguardam transplante hepático

Question 31

Contraindicações de TIPS

Answer 31

* Prevenção primária de sangramento varicoso (não é bom para prevenção) * ICC * Hipertensão pulmonar grave * Doença policística hepática * Obstrução biliar * Sepse

Question 32

Indicação de tratamento cirúrgico

Answer 32

* Falha na segunda intervenção endoscópica * Persistência da hemorragia com instabilidade hemodinâmica * Hemotransfusão maior ou igual à volemia

Question 33

Tipos de de tratamentos cirúrgicos

Answer 33

* Cirúrgicas de urgência/emergência * Transecção esofágica * Derivação portocava calibrada * TIPS * Cirurgias programadas * Derivação esplenorrenal distal (Warren) * Desconexão ázigo-portal com esplenectomia (DAPE) * Transplante hepático

Question 34

Cirurgia mais indicada na urgência

Answer 34

Anastomose portocava calibrada com prótese de PTFE de 8 a 10 mm Risco de encefalopatia (porque você vai pegar todo o sangue que não foi filtrado e colocar na circulação sistêmica)

Question 35

Todo paciente cirrótico que apresente um quadro de HDA por varizes de esôfago passa a ter indicação de transplante hepático Verdadeiro ou Falso?

Answer 35

Verdadeiro

Question 36

Cirurgia de Warren

Answer 36

Derivação esplenorrenal distal * Esquistossomose * Cirrose * Eletiva * Menos encefalopatia no cirrótico Desvia parte do fluxo portal (veia esplênica) é desviado para a veia renal (ela levará para veia cava e a veia cava para a circulação sistêmica)

Question 37

Prevenção primária HDAV

Answer 37

Primeiro faz-se rastreamento de varizes por EDA em pacientes de risco (não é a prevenção e sim investigação da situação do paciente). A prevenção será primária quando o paciente nunca sangrou. * Beta-bloqueador não seletivo * Ligadura das varizes * Médio e grosso calibre * Child C

Question 38

Prevenção secundária

Answer 38

Quando o paciente já sangrou * **Ressangramento de até 40% nas primeiras 6 semanas!!** * Beta bloqueador não seletivo (propranolol, carvedilol) * EDAs seriadas * Geralmente a erradicação das varizes é iniciada pela ligadura elástica e encerrada com sessões de escleroterapia * BRTO para varizes gástricas (balão de oclusão transjugular retrógrada) * Shunt seletivo em casos selecionados (derivação, como TIPS)

Question 39

Como manejar a HEPATOPATIA em paciente que apresenta HDA por varizes de esôfago?

Answer 39

* Corrigir distúrbios de coagulação * Prevenis encefalopatia hepática * Iniciar ATB profilático (Não só pelo risco de PBE), mas também pelo impacto dessa medida no desfecho desses pacientes

Question 40

Balão de Sengstaken-Blakemore Indicações

Answer 40

* Sangramento ativo persistente * Instabilidade hemodinâmica * Impossibilidade de EDA

Question 41

Balão de Sengstaken-Blakemore Procedimento

Answer 41

* IOT → sempre fazer proteção das vias aéreas antes de usar * Balão gástrico: preenche-se com 200 a 400 ml de água destilada ou SF e traciona-se para o correto posicionamento no fundo gástrico * Balão esofágico: insuflado em seguida até atingir a pressão de 30 mmHg (se possível individualizar cada caso e insuflar 2/3 da PAM)