CREN 1 : Ateroskleros

Question 1

vad är aterosleros?

Vilka kärl drabbas ofta av detta?

olika typer av atoersklerps?

Answer 1

Vad är ateroskleros?

• 90% av alla hjärtinfarkter orsaks av detta
• Är en progressiv sjukdom där kärlväggarna blir tjockare och förlorar rörlighet

Vilka kärl drabbas ofta av detta?

De medelstora och stora artärerna, ofta vid bifurkationen (alltså när kärl delar sig).

Aterioloskleros, Mönchenberg medial skleros, ateroskleros

Question 2

• Vilka aterioskleros kan högt blodtryck ge? Undergrupper på den?
• Vad är Mönchenberg media skleros?
• Ge exempel på en bufurkation som aterskleros drabbar

Answer 2

• Aterioloskleros | Hyalint som när bening hypertoni pressar in proteiner i väggen som ses som rosa hyalin vid mico - samt Hyperplastisk där hyperplasi pga. maling hypertoni sker på den glatta muskluturen
• En icke-abstruktiv kalcifiering av median i muskära artäer = ej klinskt viktig
• Aorta descnes pars abdominalis , a carotis interna, a poplotea

Question 3

hur sker en ateroskleros bildning steg för steg?

Answer 3

Steg 1. Inflammatorisk reaktion

• I normala fall kan lipoproteiner diffunderara ut och in hur kärlväggen fritt.
• Dock kan vissa av dem, så som apoB-innehållande LDL, fastna på proteoglykaner + kollagenfiber och ansamlas mellan endotelets intrima och tuncia media.
  
  • Detta då endotellet är dysfunktionelet
  • Man vet inte riktigt hur de diffuerar, man tror de beror på trancytos eller ökad permeabilitet.
• Om de inte lossnar direkt så kommer reagera och oxidera med ROS è vilket ger inflammatorisk reaktion.
• Denna reaktion kallas för Respinse to retention.

HDL (som ökar vid träning) kan hjälpa till att rensa bort LDL – men oftast räcker inte det.

Men hur kommer det sig att detta sker?

1. För hög konc av LDL i blodbanan som är i cirkulation för länge kommer göra att de fastnar lättare.
2. LDLs kvalitet
3. Ökad oxidativ stress i kroppen

Bild: Skilland mellan dysfunktionellt endotel och normalt

Steg 2. Immunförsvaret

Både de adaptiva och medfödda kommer vara med att spela. Detta kommer gå till på följande:

1. T-celler reagera på oxLDL è vilket ger ett överdrivet Th1 svar
   
   1. Obs, detta är var forskarna chansar på
2. Mycket Th1 è leder till mycket monocyter kommer till inflammationen
3. Monocyterna blir makrofager
   
   1. Makrofagerna leder till ökade cytokinproduktion som ökar: leukocytadhesion, kemokinproduktion och stimulans så mer leukocyter kommer dit
   2. è de ökar alltså infalmmtion och gör att endotellet släpper in mer = dåligt
4. Makrofagerna blir sedan skumceller. Detta sker genom att Makrofagerna tar upp oxiderade LDL via sina scavenger-receptorer

Steg 3. Skumcellerna

1. Om nivåerna LDL inte sjunker så kommer vi mer få skumceller
   
   1. Om de sjunker kommer de inte utvecklas till plack, utan gå tillbaka av sig själv i effrocytos.
   2. De har dock svårt att sjunka för att scavenger receptorn inte nedregleras.
2. Flera Skumceller gör kommer påverka glattamuskelceller, bland annat genom att migrera in ifrån intiman till median. och att producera kollagen
3. Fatty streaks uppstår, vilket är lipidfyllda skumceller. Dessa stör inte blodflodet och alla har dem.
4. Vidare lså kommer de glattamuskelcellerna att bilda en fibrös cap över skumcellerna i placket è detta bildar en nekrotisk kärna i mitten.
   
   1. Främst pga. makrofagar som gått i apoptos för de tagit upp förmycket oxiderat LDL
5. MMP kommer att bryta ner kollagen och elastin och förunna capen. Även stimulera tissue factor som främjar koagulation

Question 4

skillnad på laminär och turbulent blodflöder

Answer 4

Laminärt

Detta flöde går rakt fram. Det är saktare emot väggen pga av friktion è vilken ger shearstress (ökad flödeshastighet ökar shearstessen) è NO frisläpps è dilation vilken misnkar flödeshastigheten.

• Träning ökar bara inte HDL, utan No frisläppning vilket kärlen mår bra av

Tubulent

Kan bero på förträgnigne ller en krva. Hastigheten är här mindre då blodet snurrar runt è shearstess minskar. Olika recepoter på endotellet känner av den låga stressen och detta sätter igång infalmmtation och blodkouglationsildningen è ateroskleros. |Klinskt| så undviks detta genomat att ge trombocythämade LM

Question 5

vilka olika sorters plack finns?

3st

Answer 5

Intra-plack-blödning

1. Hypoxi gör att små blodkärl växer in i placket via angiogenes.
2. Dessa kärl läcker väldigt mycket
3. Detta leder till blödning vilket kan ge ruptur av plack.

Stabilt plack

Detta är det bästa plack och ställer inte till med bekymmer om de inte täpper till lumen. Anledningen varför de är bra är:

• Låg inflmmatirsk aktivit
• Tjock fibromuskulär cap
• Liten nekrotisk lipidkärna
• Låg grad av angiogenes

Det kan dock bli farligt om de omvandlas till ett instabilt plack.

Instabilt plack

En balans mellan pro- och anti-inflammatoriska celler sker. Går till såhär:

1. Ökad inflammation
2. Ger ökade värden av Th1
3. Vilket ökar makrofagerna och MMP
4. Ökade MMP kommer försvaga plackets cap.
5. Ruptur sker
6. Vilket leder till plckemobilisering eller aterotombos då vWF exponeras

Även minskat antal Treg kan öka chansen för att detta ska ske då de är antiinflammatoriskt.

Question 6

vad kan ge skada på endoeltet?

vad leder skadorna till?

Answer 6

Alla dessa riskfaktoer ökar genomsläppligheten för LDL. Risken för ateroskleros och hur snabbt de sker är direkt kopplad till mängden LDL i blodet – därför man |Klinskt| ger Statiner för att motverka detta. Faktorna är:

• Normalt svar på skada
• Ålder och kön
• Heriditit
• Hepertoni, takykardi pga. t.ex. stress
• Rökning
• Insulinresistens
• Infalmmation, specilet konrisk
• Infektion
• Dålig mat och ingen träning
• Oxidatert kolesterol
• Brist på antioxidanter
• Ischemi
• Dysfunktionellt eller lågt HDL

Vad sker?

En skada, antigen direkt eller långtids irriterande vid t.ex. rökning sker och endotelet aktiveras. Följande händer:

• vWF uppreglas è där med också tromboytaggreation
• Vasokonstrikion då endotelet aktiverar t.ex. TxA2
• Ökat utryck av adhesionsmolyker (E-selektin ICAM och vCAM) som lockar dit leukocyter.
• Minskning av NO

Detta leder till aterotomboser enligt de normala stegen som beskrevs tidigare.

Question 7

Flödesmedierad dilation vad är det? hur påverkar mat?

Answer 7

Flödesmedierad dilation, FMD, är de vanligaste. Det är enkelt att utföra – följande:

1. Manschett över armen och kärlets diameter mäts med ultraljud vid vila
2. Ökar trycket i maschetten i 5 minuter och släpp sedan på flödet
3. Dilation i kärlet kommer ske pga. NO.
4. Man mäter procentuella ökningen av diamterna

Påverkning av mat

NO fås normalt genom eNOs i endotellet. Men nitrat i mat (så som rödbetor) kan även omvandlas av bakterier i munnen till nirit och sedan till NO. Hos äldre personen är de därför dåligt att slå ut bakterierna i munen, för då kan BT höjas.

Även mediciner som är protinhämmare kommer att minska bildningen av NO. Många äldre äter de för att inte få ont i magen.

Även chocklad kan ge vasodilation. De är flavanol i chockladen som gör det. Den höger alltså FMD.

Question 8

vad är hcCRP?

Answer 8

• Är högkäsnligt crp
• Normalt vid 1mh/L och om de ligger över 3 ger de hög risk för hjärtsjukdom.
  
  • Obs inte förväxla med höga värden vid inflammation.
• Det finns ingen koppling mellan genetisk höjda CRP och risk för hjärtinfarkt
  
  • Dock så ger gentisk lågt IL-6 låga CRP värden
• Vad höjder CRP?
  
  • Infektion/vävnadsskada
  • Kornisk inflammation
  • Rökning
  • Fetma
  • Diabetes
  • Sitllasittande
  • Depression

Question 9

man delar upp behadnling av ateroskleros i trombocythämmare och statiner - vad finns att säga om dessa?

Answer 9

Trombocyhämmade

Vid akut hjärtinfakt som upptstår av ruptuer av plack

Vid hjärtinfarkt så vill trombocyterna klumma ihop sig. Detta hämmar man igenom att hämma:

• COX1
• Gp2b/3a
• TxA2
• ADP
• Trombin
• Faktor Xa

Om de inte är akut

• COX1 hämmas genom ASA
• Under 1 års tid efter MI så hämmar man ADP-receptorn mha ticagrelor.
• Även p2y12 hämmare ges under 1 års tid

Två olika sorters COX-enzym

• COX1 ger TxA2 och där med konstriktion av glattmuskulatur i kräl.
• COX2 ger främt PGI2 som bidra till relaxation

Låga doser av ASA hämmar enbart cox1. Men för höga hämmar både COX1 och COX2. Även NSAID hämmar båda – då de är mindre specifika. De är alltså bäst att ge COX1 hämmare till de som risk för för MI.

Statiner

• Hämar HMGCoA-reduktas, vilket är det hastighetrelerande steget i kolesterolsyntesen
• Verkar även immunmodulerande och antiinflammatoriskt vilket är bra för ateroskleros prevention
• När leverns kolesterolsyntes minskar kommer levercellerna att känna av kolesterolbristen och svara med ökad bildning av LDL-recptorer! Dessa binder upp cirkulerande LDL och på så vis minskar serumnivåerna LDL
• Man minskar risken för hjärtinfarkt och angina pectoris
• Exempel
  
  • Simvastatin
  • Atorvastatin