CREN 4 : KOL

Question 1

vad är det?

Answer 1

Vad är det?

Kronisk luftvägsobstruktion. Är irreversibel till större delen, men ofta en liten del som är reversibel. Den kroniska obstruktionen beror på en kombination av bronkiolit och emfysem. Patienterna som dör i KOL dör pga emfysemen

KOL = kronsik infalmmationprocces i de små vägarna(bronkiolit), med eller utan samtidiga förstörelse av perifer lungvävnad (emfysem)

Så när man pratar om KOL behöver man ha koll på Bronkiolit + emfysem. Man bör även veta vad ”kronsik bronkit” är – vilken idag inte är en förutsättning för KOL-diagnos men förekommer ofta i samband med.

#####

Question 2

vad är kronisk bronkit?

Vad händer om de fortgår i flera år?

Patogenes

Answer 2

Difination

• Det diffineras som produktiv hosta mer än tre månader per år under två på varandra följande år, utan annan identifierbar orsak*
• | OBS! inte med i KOL duon |*

Vad händer om de fortgår i flera år?

• Kan ge minskad lungfunktion
• Hjärtsvikt
• Atypisk metaplasi av luftvägsepitel
• Dyasplasi av luftvägsepitel
• Cor pulmonale
  
  • Förändring i struktur i höger kammare è påverkar lungan

Patogenes

• Kronisk bronkit förekommer hos både rökare och icke-rökare men är oftast kopplad till rökning.
• Den kroniska bronkiten karaktäriseras av en inflammatorisk process i luftvägsepitelet, körtlar och glattmuskulatur i körtelväggen.
• Detta leder till kronisk hosta och slemproduktion, vilka är de kliniska kardinalsymtomen vid kronisk bronkit.
• Rökning è submukösa körtlar + gobletceller hypertrofier (+ hyperplasi) è ökad mukusproduktion (vilket IL-13 och histamin även hjälper till med)
• Rökning kommer även ge skivepitel-metaplsi, samt göra så cilerina i epitelt skadar è minskar cilär transport (men vägen tål mer)
• En långvarit infalmmation och fibros i de små luftvägarna kan ge kronsik luftvägsostruktion vilket är vanligt vid KOL*.

Question 3

vad är bronikiolit?

veror på? och ger vadå? vad sker cellulärt?

Answer 3

Bronkiolit är en infalmmation i luftvägarna som ger en vävnadsombildning

Beror på:

Tobaksrök under många år.

Ger vadå?

En inflammationsprocess som är oklar – men man tror att infalmmation ger upphov till peribriniolärfibros (vilket är ärrvanvad runt bronkiolen) è vilken ger ventrilationsminsking.

• Kan även leda till att alverolerna upphängdningsanordning förstörs

Även så tillkommer de stor antal sekretoriska celler – så som att de kubiska cilierade epitelet ersätts av goblettcellet è slemproduktion

Hur sker skadan cellulärt?

• Skada sker på epitelet i bronker
  
  • TGF-beta frisläpps è stimmulera basalceller att producera Fibronektion è tar dit andra inflammatoriska celler
  • Även tillväxtfaktorer så som IGF-1 spelar roll
• Peribrinolär fibors sker
  
  • Fibroblaster spelar roll
• Ökar antal sekretoriska celler
• Cytokiner som tar dit neutrofiler som släpper ut proteaser och ROS
  
  • è ytterligare vävnadsombildning

Question 4

vad är emfysem? def, hur sker det?

Answer 4

Emfysen

Defination

• Irreversibel förstorning av luftutrymmet distat/perifert om terminala bronkioler
• • förändrad lobstruktur

Hur sker det?

1. Inadning av tobaksrök
2. Tobaksröken (eller andra luftförorenar) ger:
   
   1. Infalmmatoriska mediatorer och leukocyter
   2. Proteas-antiproteas-obalans
   3. Oxidativ stress
3. è dessa bryter ned omgivande vävnad kring bronkiolerna; dessa bronker saknar brosk utan hänger isället i en ”upphängingsanordning” – vilken nu kommer att förstöras è större luftrum
4. è ger mindre elaskitk recoli (tänjning) è minskar lateral trycket
5. è minskat lateralt tryck kommer göra att luftvägarna faller ihop (funktionell luftvägsobstruktion)
   
   1. Ger även försmänrad gasutrbyte pga. en krafitgt minskad ytarea för diffusion

Question 5

vilka olika varianter av emfysem finns?

Answer 5

• Centriobulär /Centriacnär
  
  • Vanligaste på 95%
  • Brabbar respiratoriska bronkiler främst i övre (apikala) loberna
  • Uppstår ofta hos rökare
• Panlobulär / panacinär
  
  • Respirtoriska brinkioel till alveolen är förstorad
  • Sker i längre anterioira delar och som alvarligast vid lungbaserna
  • Upptsår vid alfa-1-antritrypsinbrist

Question 6

vilka faktoer påverkar bildnigen av emfysem? (långt svar

Answer 6

Mer om vilka faktorer som påverkar

I steg 2 under ”hur sker det” står de att tobaksrök ger en mängd olika effekter. Detta genom att påverka två central procceser som är: proteolytiska hemeostasen (balansen av proteinedbryttning) samt apoptosen. De olika faktorerna som gör detta är 5st (där 3 första är pga rökningeN

Nr1: Inflammatoriska mediatoer och leukocyter

1. Epitelcellerna och makrofager friläpper Lekotrien B4, IL-8 och TNF (kemotaxi)
2. Dessa attrahera dit infalmmatoriska celler via kemotaxi förmåga – celler så som: monocyter, neutrofiler, och T-lymfocyter från cirkulationen.
3. Dessa celler fröstärker infalmmatoriska proccesen via deras cytokiner + stimmulera stimmulera strukturella förändringar så som tillväxtfaktorer

Nr2: Proteas-antiproteas-obalns

• Flera proteaser släpps ut från inflammatoriska celler och epitelcellerna som bryter ner bindvävskomponenter.
  
  • Neutrofilerna släpper ut elastas
• Hos patienter med emfysem finns en brist på skyddande antiproteaser som i vissa fall har genetisk grund

Nr3: Oxidativ stress

1. Oxidater bildas av substanser i tobaksröken, av alverolära skador och infalmmatoriska celler som ger vävnadsskasa
2. NRF2 aktiveras av oxidaterna och uppreglera skydade gener
   
   1. Kan ha gentiska sjukdomar på den som gör att man är mer känslig mot rök

Nr4: Infektion

Kan ge både infalmmation (nr1) men även kronisk bronkit

Nr5: Genetik

• Alfa-1-antitrypsin finns normalt i serum, vävnadsvätska och amkrofager och har som jobb att inhibera enzymet elastas (vilket utsöndras från neutrofiler och bryter ner elasin).
• 1% av alla emfysem patienter har alfa-1-antritrypsinbrsit è ingen inhibitation av elastas è elasin bryts ner è lungans luftrum blir större

Det finns även variatiner i nikotinerga actylkolinrecepotr som gör att man man vara olika beroende av rökning.

Så vad gör egentligen neutrofilerna?

De gör 1) ökar mägnden elasta vilket bryter ner elastin och 2) de leer också till en ökad inflammation med inslag av andra inflammatoriska celler.

Question 7

vad alfa-1-antitrypsinbrist vid kol? vad ger de för symtom och utrednign?

Answer 7

Mer om alfa-1-antitrpsinbrist vid kol

1. Mutationen som sker heter alfa-1-AT
2. Den leder till:
   
   1. Minskat produktion av antitrypsin hos hepatocter è ingen inhibitation av elastas è elasin bryts ner (emfysem)
   2. alfa-1-AT kommer även att skada cellen och omgivande vänvad è leder till sektration av kemokiner som NFkB è apoptos
3. Apotosen gör att neutrofiler kommer dit, men deras förmåga att döda bakterier hämmas av elastas inverkan på IL-8

Symtom vi emfysem

• Dyspne
• Hosta
• Väsande andning
• Viktförlust
• Barel chest
• Förlängt exspirum
• Sittade framåtlutande för att andas bättre
• Kompensation för andningen

I utredning

Ses bland annar på diffusionskapasiet eller vud hypersenar perkusionston.

Question 8

vad är kol?

Answer 8

En lungsjukdom som karaktäriseras av långsamt progredierande luftvägsobstruktion. Den kan vara delvis reversibel men normaliseras aldrig helt. Den orsakas av en inflammatorisk reaktion i luftvägarna orsakad av inhalerade partiklar eller gaser, i flertalet fall beroende på cigarettrökning.

Som tidigare nämnd kan både emfysen och bronkit ge KOL – vilket betyder att man har inflammation, fibros, samt ökat luftutrymme.

Question 9

hur sker den cellulära proccesen bakom KOL?

Answer 9

Detta är utifrån tentafrånga: Beskriv utförligt den inflammatoriska processen på cellulär nivå vid KOL, och de tre delkomponenter av KOL som inflammationen leder till.

Hos personer känsliga för skadliga partiklar och gaser leder långvarig exponering för ffa. cigarettrök till en kronisk inflammatorisk process i luftvägarna, vars slutresultat är delkomponenterna i KOL, dvs. kronisk bronkiolit, emfysem och kronisk bronkit.

Inflammationen är slutresultatet av ett komplext samspel mellan olika celltyper, bl.a. inflammatoriska celler tillhörande det medfödda (”innate”) och adaptiva immunsystemet. Allt går till såhär:

1. Som svar på skadlig exponering aktiveras luftvägsepitelceller och makrofager.
2. Makrofager rekryteras från cirkulationen till alveolen där de fagocyterar partiklar:
   
   1. och frisätter matrix metalloproteinaser, som förorsakar nedbrytning av lungvävnad.
   2. De aktiverade makrofagerna och epitelcellerna frisätter även en rad kemokiner, som i sin tur verkar attraherande på monocyter, neutrofiler, och T-lymfocyter från cirkulationen.
3. Dendritiska celler aktiverar och orkestrerar det adaptiva immunsystemets svar med T- och B-celler.
   
   1. CD8+ T-celler ansamlas i luftvägar och lungvävnad. Sådana celler, liksom NK-celler kan förstöra lungvävnaden genom sina cytolytiska aktiviteter.
   2. CD4+ T-celler ökar i antal i lungan vid mer uttalad KOL och vid emfysem, där de rekryterar och aktiverar andra immunceller, bl.a. neutrofiler, vilket leder till ett självunderhållande immunsvar.
4. När T-celler svarar med igenkänning av antigen kommer de att differentiera som svar på den inflammatoriska miljön och frisätta specifika cytokiner.

Question 10

vad är dynamisk kompression?

Answer 10

KOL-patienter har ökat luftmotstånd under utandningen – detta pga. obstruktivitet och emyfsemt som sänker de laterala trycket och gör att luftvägar faller ihop, sk. dynamisk kompression è gör att man inte får ur sig luften.

Hur komprensera patienterna?

Patientera kommer vilka motverka detta – och de gör de genom:

• Försöker hålla sina lungor mer uppblåsta (vilket höger EPP)
• Andas på en högre volymnivå
• Andras på ett högre andingmedellge för att bibehålla luftvägarnas öppenhet (detta åter genom att höga EPP)
  
  • Innebär att FRC ökar
• Höger de intratorakala trycket genom att kontrahere de accessoriska andningsmusklerna

Att andas på detta sättet är väldigt uttrötade och patienten kommer att orka allt mindre. Även den minskade gasdiffustionen (pga. fibrosen) kommer göra så gasutbytet blir sämre.

Konsekvenser av KOL
Vid Kol får man både hyperkapni (högt PaCO2) och även hypoxi (sänkt PaO2) è ger andingsvikt vid PaO2 < 8 kPa och PaCO2 > 6.5 kPa

KOL ökar Hb-nivåerna – men hur?

KOL è miskar gasutbyte è hypoxi è EPO-sterring è erytocytos è ökat Hb

Question 11

vad är air-trapping?

Answer 11

Är när lungorna är konstigt upplåste då RV inte lämnar. Kallas även hyperinfaltion och ses som att diafragmakuploern är avsplade och revbenen är histisontalställde. Detta kan vara en konsevens av KOL

Beror på?

Både brnkiolit och emfysem

Vad ses på patienten?

• Förstorad bröstkrog
• Nedsatt andningsljud
• Hypersonar perkusssionton
• Sänkte lungränser

Hur påverkar de lungvolymerna?

• RV ökar mycket
• TLC ökar lite
• RV/TLC ökar mycket

Question 12

Fråga: Finns det något i tabellen som talar för KOL?

Answer 12

Ja, att RV/TLC kvoten är förhöjd, vilket talar för air-trapping förenligt med sjukdom i bronkioli, som bronkiolit

Question 13

riskfaktor och symtom KOL?

Answer 13

Riskfaktorer

• Rökning är dominerade faktorn
• Passiv rökning
• Yrkesmässig exponinger för irriterande ämnen
• Hereditet
• Alfa-1-antitrypsinbrist

Symtom

• Andningsbesvär - i början inga eller lätta. Därefter andnöd vid ansträngning, vid svår KOL även i vila
• Hosta
• Slem
• Pip och väsningar - varierar i omfattning
• Cyanos och perifera ödem - kan uppträda

Symtomen ökar med svårighetsgraden av KOL.

Question 14

utredning KOL?

när ska man utreda och hur ?

Answer 14

När ska man utreda?

Ska misstänkas vid hosta, slembildning i luftvägarna eller andfåddhet. Gäller särskilt rökare, tidigare rökare eller personer som under längre tid varit utsatt för luftvägsirriterande partiklar eller gaser, t.ex. inom yrkeslivet.

Screening av rökare med KOL mga CORP-6

COPD 6 visar FEV1, FEV6 och i % av förvåntat samt FEV1/FEV6-kvoten. Om kvoten är < 0,72 bör man genomföra kompletterande symanisk spirometri, samt om FEV1 är < 80% av förväntat värde.

Utredning

• Även vid KOL är anamnesen mycket viktig i diagnostiken. Rökvanor och arbetsmiljö måste penetreras.
  
  • Andra orsaker till långdragen eller recidiverande hosta, som lungcancer, tuberkulos, bronkiektasier och astma, måste uteslutas.
• Hur de andas mm
• Vid KOL auskulteras ofta förlängt exspirium med exspiratoriska, och ibland inspiratoriska, sibilanta och sonora ronki.
  
  • Lösa rassel kan höras när slem förekommer i luftvägarna.
• Patienter med emfysem har ofta förlängt exspirium utan biljud och hypersonor perkussionston över thorax med sänkta lunggränser.
• Avlägsna hjärtoner kan ske

Question 15

vad är spirometri vid kol?

Answer 15

Hur bekräftar man KOL?
Jo ingeom att först göra Spritometri med bronkodilation som ska visa FEV1/FVC < 0.7. Men det ska även vara astma-lik sjumdomsbild och att luftvägsobstrktion inte heller normaliseras efter steroidbehadnling

En dynamisk spirometri görs

För att utreda KOL görs först en dynamisk spirometri efter bronkdilation. Om FEV1/FVC kvoten är mindre än 70% så är de tecken på KOL.

• OBS, om VC är större än VC används de istället
• Kvoten misnakr normalt vid strigande ålder

Testet utföras att man först gör en dynamsik spriometri. Sedan inhalation av Beta-2-strumlerande LM (vanligis ventrolin). Man väntar sedan 15 min för att få full effekt av LM. Sedan gör man en sprimetri till.

Positivt reversibulitetestes defininer som ökning med 12% eller mer av FEV1 eller FVC. Eller 200ml ökning av FEV1. Men om det inte blir kvot över 0.7 så är de KOL.

Många patinter kommer vissa sig vara reversibla – alltså att de efter LM kommer få en normal sprimetri på över 0.7 av kvoten è de har då egneltigen inte KOL

Svårt att skilja på KOL och astma?

Ibland är det svårt att skilja kronisk astma med inte fullt reversibel obstruktion från KOL. Då är sjukhistorien viktig för att kunna ställa diagnos! Mångårig rökare è KOL mer troligt, andningsbesvär sen unga år è astma mer troligt

Övriga undersökning

Question 16

vad för undersökningar utan spritometri och lungundersökning görs vid KOL?

Answer 16

Steroidtest

• När använd de?
  
  • Vid misstanke om astma / kvot när 0.7
• Hur går det till?
  
  • Steg 1: spirometri
  • Man får steroidbehandling via inhalation i medelhög/hög dos under 2-3 månader
  • Kan även få oeroral steroidkur i 2-3 veckor
  • Steg 3: göra om spriometri
• Har man KOL eller astma?
  
  • Om FEV1/FVC kvoten är under 70% efter steg 3 så har man KOL – om den har blivit normal = astma.

Lungrötgen

Används för att utesluta andra tillstånd. Även för att se förändrar lung-struktur

Pulsoximeter

För att se om PO2 är under 92% (hypoxi)

EKG

Vid misstänke om hjärtpåverkan

Statisk spirometri

Görs för att få fram RV och där med RV/TLC kvoten och vissar obsturktivitet i perifera luftvägar + airtrappning.

Detta påverkar behadnling (pulver/spray). Noraml kvot ligger på 80–120%.

Diffusionskapacitet

Man gör DLco och DLcova för att se lungansgasutbyte i vila. Detta visar mått på emfysem.

Question 17

vad för gradering finns vid KOL?

Answer 17

Gradering enligt GOLD

• Utgår ifrån FEV1 efter bronkdilation
• Är ett värde som ger bedsömningav exacerbationsrisk (akut försämringsrisk), livskvalitet, mortalitetsrisk och sjukvårdskonstnader

Stadium 1

FEV1 > 80 % av förväntat

Stadium 2

FEV1 50-79 % av förväntat

Stadium 3

FEV1 30-49 % av förväntat

Stadium 4

FEV1 <30 % av förväntat eller FEV1 <50 om det finns negativa prognosfaktorer

Dyspné kan skattas genom MRC-dyspnéskadan

Dessutom finns COPD assessment test, CAT. Med enkäten kan man uppskatta vilka besvär som ffa plågar patienten. Bra instrument för att få en uppfattning om patientens KOL-besvär.

GOLD 2015

• Denna metod kompinera tidigare GOLD, MRC och CAT
• Vänster kant = GOLD där FEV1 (efter beta-2 eller bästa) ger värde
• Höger kant = antalet exacerbationer (en akut försämring i hälsotillståndet hos personer med KOL) under senaste året
• Nedre kant = MRC och CAT, alltså symtom

Question 18

prognos KOL, eller mer vad kommer hända?

Answer 18

KOL kan leda till andingsvikt vilket senare har flera konsekvenser. Allt börjar med:

1. KOL gör att gasutbytet inte fungera
2. Gör att gasnivåerna av syre och CO2 ändras
3. Detta ger andingsvikt vid PaO2 < 8 kPa och PaCO2 > 6.5 kPa
4. Detta leder sedan till:
   
   1. För lite syreriktblod till vävnader è Hypoxi
   2. Trycket i lungkretsloppet ökar
5. Trycket i lungkretsloppet (för att ventilation/perfusions kvoten ska vara jämn och ventrilationen har precis sjukit) è gör att trycket i lungorna ökar (pulmonell hypertension)
   
   1. Vilket ger högerkammar hypetrofi
6. Hypoxin gör att vi får hypoxemi (vilket är för låg syrehalt i blodet)
   
   1. Kroppen vill kompesera genom att stillmuler EPO och öka bildningen av Hb
   2. Denna kompensationsmekanism syftar till att öka den syretransporterande förmågan och innebär utveckling av en sekundär polycytemi (för mycket röda blodkropapr) vilket är prognostiskt ogynnsamt.
   3. Vi får även Hypxisk vasokonstriktion –vilket innebär att i de områden som inte ventileras kommer blodkärlen att dra sig samman för att behålla normal fördelning mellan ventilation och perfusion i lungan
7. Hypoxemi leder även till ökad blodvolym då njuren reagerar
8. Hypoxin och HK-hypertrofin leder tillsammans till nedsatt funktion av hjärta och lungor è kan ge hjärtsvikt och energibrist