Cefaleias

Question 1

Diferencie as três principais cefaleias primárias (migrânea, tensional e em salvas) quanto à intensidade, caráter da dor e comportamento do paciente durante a crise.

Answer 1

Migrânea: dor moderada a forte, pulsátil; o paciente busca repouso em ambiente escuro e silencioso. Tensional: dor fraca a moderada, em aperto/pressão; o paciente geralmente mantém suas atividades. Em Salvas: dor excruciante, insuportável; o paciente fica inquieto e agitado, incapaz de ficar parado.

Question 2

Explique a fisiopatologia da aura migranosa com base no fenômeno da Depressão Alastrante Cortical (DAC).

Answer 2

A DAC é uma onda de intensa despolarização neuronal que se propaga lentamente pelo córtex cerebral (2-5 mm/min), seguida por um período prolongado de hiperpolarização e inibição da atividade neuronal. A fase de despolarização inicial causa os sintomas positivos da aura (ex: escotomas cintilantes), enquanto a fase de inibição subsequente causa os sintomas negativos (ex: escotoma, parestesia).

Question 3

Um paciente relata crises de dor periorbitária direita, lancinante, com duração de 45 minutos, acompanhadas de lacrimejamento e congestão nasal ipsilaterais. As crises ocorrem 3 vezes por dia, sempre no mesmo horário, inclusive o despertando à noite, há 3 semanas. Qual o diagnóstico e qual a estrutura cerebral implicada na periodicidade circadiana desta condição?

Answer 3

Diagnóstico: Cefaleia em Salvas. A estrutura implicada na sua fisiopatologia e periodicidade é a substância cinzenta do hipotálamo posterior, que funciona como um “relógio biológico” e está ativada durante as crises.

Question 4

De acordo com os critérios da ICHD-3, quais são as 4 características da dor (das quais o paciente precisa ter pelo menos duas) para o diagnóstico de migrânea sem aura?

Answer 4

1. Localização unilateral. 2. Caráter pulsátil/latejante. 3. Intensidade moderada ou forte. 4. Exacerbação por atividades físicas rotineiras ou que leva o indivíduo a evitá-las.

Question 5

Qual é o tratamento abortivo de primeira linha para uma crise aguda de cefaleia em salvas e por que analgésicos comuns e opioides são ineficazes?

Answer 5

O tratamento de primeira linha é a inalação de Oxigênio a 100% com alto fluxo (10-12 L/min) por 15-20 minutos e/ou Sumatriptano 6mg por via subcutânea. Analgésicos comuns e opioides são ineficazes devido à intensidade excruciante da dor e ao seu rápido início e curta duração, que não permitem tempo hábil para a ação de medicações orais.

Question 6

Um paciente com história de migrânea episódica passa a ter dor de cabeça mais de 15 dias por mês, há 4 meses. Em 10 desses dias, a dor tem características migranosas. Ele usa um analgésico combinado com cafeína quase diariamente. Qual o diagnóstico mais provável e qual o principal fator de cronificação?

Answer 6

Diagnóstico: Migrânea Crônica, provavelmente com Cefaleia por Uso Excessivo de Medicação (CUEM). O principal fator de cronificação é o abuso de analgésicos, definido como o uso de analgésicos simples em ≥15 dias/mês ou de triptanos/combinados em ≥10 dias/mês.

Question 7

Diferencie uma aura visual típica de migrânea de um ataque isquêmico transitório (AIT) de território posterior.

Answer 7

Aura migranosa: Sintomas visuais positivos (escotomas cintilantes, zig-zags) e/ou negativos (escotomas) que se desenvolvem gradualmente ao longo de 5 a 20 minutos e geralmente precedem a cefaleia. AIT: Sintomas visuais puramente negativos (perda de campo visual, amaurose), de início súbito (segundos a minutos), e que podem ocorrer isoladamente ou com outros déficits de tronco cerebral.

Question 8

O que é o estado (status) migranoso e qual a sua principal complicação aguda, que frequentemente necessita de internação?

Answer 8

O estado migranoso é uma crise de migrânea debilitante que dura mais de 72 horas (com ou sem tratamento). A principal complicação aguda são náuseas e vômitos incoercíveis, que levam à desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos, necessitando de reposição venosa e tratamento parenteral.

Question 9

Utilize o mnemônico SNOOP para listar 5 categorias de sinais de alerta (‘red flags’) que sugerem uma cefaleia secundária.

Answer 9

S (Systemic): Sintomas sistêmicos (febre, perda de peso) ou doença secundária (HIV, câncer). N (Neurologic): Sinais ou sintomas neurológicos (confusão, papiledema, sinais focais). O (Onset): Início súbito, “em trovoada” (“thunderclap headache”). O (Older): Início após os 50 anos. P (Pattern change): Mudança no padrão de uma cefaleia pré-existente (aumento de frequência/intensidade) ou cefaleia progressiva.

Question 10

Um paciente de 60 anos, sem história prévia de cefaleia, desenvolve uma dor de cabeça nova, diária e progressiva. Qual é a principal preocupação diagnóstica e qual exame de imagem é mandatório?

Answer 10

A principal preocupação é uma lesão estrutural intracraniana, como um tumor cerebral primário ou metástase. O início de uma nova cefaleia após os 50 anos é um “red flag”. Um exame de neuroimagem, preferencialmente Ressonância Magnética com contraste, é mandatório.

Question 11

Quais são os dois critérios diagnósticos que devem estar AMBOS presentes, além das características da dor, para o diagnóstico de cefaleia do tipo tensional?

Answer 11

1. Ausência de náusea ou vômitos. 2. Presença de no máximo um dos seguintes: fotofobia ou fonofobia.

Question 12

Uma mulher de 30 anos apresenta uma cefaleia de início súbito e intensidade máxima instantânea (“thunderclap headache”) durante atividade física. Qual é a principal hipótese diagnóstica que deve ser excluída e qual o primeiro exame a ser solicitado?

Answer 12

A principal hipótese é Hemorragia Subaracnoidea (HSA) por ruptura de aneurisma. O primeiro exame a ser solicitado é uma Tomografia Computadorizada de crânio sem contraste.

Question 13

Qual é a fisiopatologia da cefaleia do tipo tensional? Envolve contração muscular?

Answer 13

A fisiopatologia não é totalmente compreendida, mas o mecanismo periférico de contração muscular pericraniana (hipótese antiga) não é mais considerado o principal. Acredita-se que o mecanismo central seja mais importante, envolvendo a sensibilização de neurônios de segunda ordem no núcleo trigeminal cervical, resultando em um limiar de dor reduzido. A tensão muscular pode ser um fator contribuinte ou consequência, mas não a causa primária.

Question 14

Descreva os sintomas premonitórios da migrânea. Em que fase da crise eles ocorrem e qual a sua base neurobiológica?

Answer 14

Sintomas premonitórios ocorrem horas a dias antes da aura ou da dor. Incluem alterações de humor (irritabilidade, euforia), fadiga, bocejos, rigidez cervical e avidez por certos alimentos (“craving”). A base neurobiológica envolve a ativação de áreas como o hipotálamo e o tronco cerebral, que modulam o humor, o apetite e o ciclo sono-vigília, antes da ativação do sistema trigeminovascular.

Question 15

Qual a diferença fundamental no tratamento profilático da migrânea e da cefaleia em salvas? Cite uma droga de primeira linha para cada.

Answer 15

Na migrânea, o objetivo da profilaxia é reduzir a frequência e intensidade das crises. Drogas de primeira linha incluem betabloqueadores (Propranolol) ou antidepressivos (Amitriptilina). Na cefaleia em salvas, a profilaxia visa suprimir completamente as crises durante o período do surto (“salva”). A droga de primeira linha é o Verapamil em altas doses.

Question 16

O que é infarto migranoso? Quais são os critérios para o seu diagnóstico?

Answer 16

É uma complicação rara da migrânea com aura, na qual um ou mais sintomas da aura persistem por mais de 60 minutos e o exame de neuroimagem demonstra um infarto isquêmico na área cerebral correspondente. O diagnóstico de AIT deve ser excluído.

Question 17

Por que o uso excessivo de triptanos (≥10 dias/mês) pode levar à cronificação da migrânea?

Answer 17

O uso frequente de triptanos pode levar a uma regulação para baixo (down-regulation) dos receptores serotoninérgicos (5-HT1B/1D), tornando o sistema trigeminovascular intrinsecamente mais excitável e diminuindo o limiar para a deflagração das crises. Isso cria um ciclo vicioso de dor-medicação-dor.

Question 18

Um paciente com cefaleia em salvas apresenta ptose e miose ipsilateral à dor. Qual a estrutura anatômica cuja disfunção explica estes achados?

Answer 18

Estes são componentes da Síndrome de Horner, que ocorre devido à disfunção da via simpática cervical. Durante a crise de cefaleia em salvas, a dilatação da artéria carótida interna dentro do seio cavernoso pode comprimir o plexo simpático pericarotídeo, causando a síndrome de Horner transitória.

Question 19

Quais são os dois principais tipos de aura não visual na migrânea?

Answer 19

1. Aura sensitiva: Geralmente parestesias (formigamento, dormência) que tipicamente começam em uma mão, sobem pelo braço e se espalham para a face e língua ipsilateral, em uma progressão gradual. 2. Aura de fala/linguagem: Disfasia ou afasia de expressão, com dificuldade para encontrar palavras ou articular frases.

Question 20

Diferencie a fotofobia e a fonofobia da migrânea dos sintomas autonômicos da cefaleia em salvas.

Answer 20

Na migrânea, fotofobia e fonofobia são uma hipersensibilidade sensorial à luz e ao som, respectivamente, que levam o paciente a buscar isolamento. Na cefaleia em salvas, os sintomas autonômicos são sinais de ativação parassimpática craniana ipsilateral à dor, como lacrimejamento, congestão nasal, hiperemia conjuntival, e não uma sensibilidade sensorial geral.

Question 21

Um paciente apresenta-se na emergência com cefaleia e febre. Quais três sinais ao exame físico são cruciais para avaliar a possibilidade de meningite?

Answer 21

1. Rigidez de nuca: Resistência e dor à flexão passiva do pescoço. 2. Sinal de Kernig: Dor na região lombar ou posterior da coxa ao tentar estender o joelho com a coxa flexionada. 3. Sinal de Brudzinski: Flexão involuntária dos joelhos e quadris quando o pescoço do paciente é flexionado passivamente.

Question 22

Qual a base farmacológica para o uso de betabloqueadores (ex: propranolol) e antidepressivos tricíclicos (ex: amitriptilina) na profilaxia da migrânea?

Answer 22

Apesar de mecanismos distintos, ambos atuam em vias centrais de modulação da dor. Betabloqueadores podem modular a neurotransmissão noradrenérgica e serotoninérgica e estabilizar membranas neuronais. Antidepressivos tricíclicos aumentam os níveis de serotonina e noradrenalina nas vias descendentes de inibição da dor no tronco cerebral, fortalecendo o sistema analgésico endógeno.

Question 23

Um paciente de 70 anos refere cefaleia temporal unilateral, associada a claudicação da mandíbula e sensibilidade à palpação da artéria temporal. Qual é a principal suspeita diagnóstica e qual complicação grave deve ser prevenida?

Answer 23

Suspeita: Arterite Temporal (ou Arterite de Células Gigantes). É uma vasculite de grandes vasos. A complicação mais grave a ser prevenida é a perda visual permanente por neuropatia óptica isquêmica anterior, causada pela oclusão da artéria oftálmica. O tratamento com altas doses de corticoides deve ser iniciado imediatamente, mesmo antes da confirmação por biópsia.

Question 24

Descreva os sintomas da fase posdrômica da migrânea.

Answer 24

A fase posdrômica, ou “ressaca da enxaqueca”, ocorre após a resolução da dor e pode durar até 48 horas. Os sintomas incluem cansaço extremo, dificuldade de concentração, rigidez ou dor cervical e sensibilidade do couro cabeludo. Alguns pacientes podem sentir euforia ou alívio.

Question 25

Qual o papel do topiramato na profilaxia da migrânea e quais os seus efeitos colaterais mais característicos que limitam seu uso?

Answer 25

O topiramato é um antiepiléptico de primeira linha para profilaxia da migrânea. Seu mecanismo envolve múltiplos alvos, incluindo o bloqueio de canais de sódio e a modulação de receptores GABA e glutamato. Os efeitos colaterais mais característicos são parestesias (formigamento em mãos e pés), alterações cognitivas ("lentificação do pensamento"), perda de peso e um pequeno risco de nefrolitíase.

Question 26

Um paciente com dor de cabeça apresenta papiledema ao fundo de olho. O que isso indica e qual a sua implicação?

Answer 26

Papiledema (edema do disco óptico) é um sinal de hipertensão intracraniana (HIC). Indica que a cefaleia é secundária a um processo que está aumentando a pressão dentro do crânio, como um tumor, hidrocefalia ou hipertensão intracraniana idiopática. É um "red flag" que exige investigação imediata com neuroimagem.

Question 27

Diferencie a cefaleia da migrânea crônica da cefaleia do tipo tensional crônica com base nos critérios da ICHD-3.

Answer 27

A migrânea crônica é definida como cefaleia ocorrendo em ≥15 dias/mês por >3 meses, com a cefaleia tendo características de migrânea em pelo menos 8 desses dias. A cefaleia do tipo tensional crônica é definida como cefaleia ocorrendo em ≥15 dias/mês por >3 meses, com as características típicas da cefaleia tensional (aperto, bilateral, não pulsátil, etc.). A história prévia de migrânea episódica é fundamental para o diagnóstico de migrânea crônica.

Question 28

Qual é o mecanismo de ação dos triptanos no tratamento agudo da migrânea?

Answer 28

Os triptanos são agonistas seletivos dos receptores de serotonina 5-HT1B e 5-HT1D. Eles atuam em três locais: 1) Causam vasoconstrição dos vasos cranianos dilatados. 2) Inibem a liberação de neuropeptídeos vasoativos (como CGRP) das terminações do nervo trigêmeo. 3) Inibem a transmissão de sinais de dor no núcleo trigeminal cervical.

Question 29

Um paciente relata cefaleia que ocorre exclusivamente durante o esforço físico (ex: levantamento de peso) ou manobras de Valsalva (tosse). Qual a principal preocupação e que tipo de patologia deve ser investigada?

Answer 29

Esta é uma cefaleia secundária até que se prove o contrário. A principal preocupação é uma lesão estrutural na fossa posterior, como a malformação de Chiari tipo I ou um tumor, que pode causar obstrução transitória do fluxo de LCR durante o aumento da pressão intracraniana, desencadeando a dor. Uma ressonância magnética do encéfalo é necessária para a investigação.

Question 30

Por que um paciente com enxaqueca com aura tem um risco aumentado de AVC isquêmico em comparação com a população geral?

Answer 30

O mecanismo exato não é totalmente claro, mas acredita-se que a disfunção endotelial, o estado pró-trombótico e a vaso-reatividade alterada associados à migrânea com aura possam aumentar o risco. A Depressão Alastrante Cortical (DAC) pode, em casos raros, desencadear uma isquemia focal prolongada, levando ao infarto migranoso.

Question 31

No tratamento de emergência do estado migranoso, qual o racional para o uso de dexametasona e clorpromazina?

Answer 31

A dexametasona (corticoide) é usada para reduzir a inflamação neurogênica, que se acredita ter um papel na perpetuação da crise de migrânea, e para reduzir a taxa de recorrência da cefaleia nas primeiras 72 horas. A clorpromazina (neuroléptico) é um antagonista dopaminérgico com potentes efeitos antieméticos e analgésicos, atuando em vias centrais da dor e nos sintomas associados como náuseas.

Question 32

Qual é a relação entre estresse, disfunção da ATM e cefaleia do tipo tensional?

Answer 32

O estresse emocional leva ao aumento da tensão muscular, incluindo os músculos da mastigação (masseter, temporal) e pericranianos. Essa hiperatividade muscular pode exacerbar ou desencadear uma disfunção da articulação temporomandibular (ATM), causando dor local que pode se irradiar. Tanto a tensão muscular direta quanto a dor da ATM podem servir como estímulos nociceptivos contínuos que sensibilizam o sistema trigeminal, contribuindo para a fisiopatologia da cefaleia do tipo tensional.

Question 33

Um paciente descreve crises de cefaleia em "punhalada", com duração de poucos segundos, que ocorrem várias vezes ao dia em diferentes locais da cabeça. Qual o diagnóstico provável segundo a ICHD-3?

Answer 33

Cefaleia primária em punhaladas (ou "ice-pick headache"). Caracteriza-se por dores transitórias e localizadas, com duração de segundos, sem sintomas autonômicos associados, que podem ocorrer espontaneamente.

Question 34

Por que a flunarizina, um bloqueador de canal de cálcio, é usada na profilaxia da migrânea e quais os seus potenciais efeitos colaterais de longo prazo?

Answer 34

A flunarizina atua bloqueando canais de cálcio do tipo T, o que pode prevenir a sobrecarga de cálcio neuronal induzida por hipóxia e reduzir a excitabilidade cortical, diminuindo a suscetibilidade à Depressão Alastrante Cortical. Seus principais efeitos colaterais de longo prazo são ganho de peso, sonolência e, mais preocupantemente, o risco de induzir depressão e sintomas extrapiramidais (parkinsonismo medicamentoso), especialmente em idosos.

Question 35

Qual a diferença entre uma cefaleia primária e uma secundária atribuída a uma substância? Dê um exemplo.

Answer 35

Uma cefaleia primária (ex: migrânea) pode ser DESENCADEADA por uma substância (ex: vinho tinto, nitratos), mas a dor é a própria doença. Uma cefaleia secundária é CAUSADA diretamente pela substância ou sua privação. Exemplo: Cefaleia por privação de cafeína, que ocorre após a interrupção do consumo regular, ou a cefaleia causada pela intoxicação por monóxido de carbono.

Question 36

Descreva a apresentação clássica da cefaleia da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral). Qual grupo demográfico é mais afetado?

Answer 36

A cefaleia é tipicamente diária, difusa, pior pela manhã e com manobras de Valsalva. Frequentemente se associa a zumbido pulsátil, obscurecimentos visuais transitórios e, ao exame, papiledema. O grupo demográfico mais afetado são mulheres jovens e obesas.

Question 37

Um paciente chega à emergência com cefaleia, confusão mental e febre. A TC de crânio é normal. A punção lombar revela pleocitose linfocítica, proteinorraquia e glicose normal. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Answer 37

Meningoencefalite viral. A combinação de sintomas neurológicos (cefaleia, confusão), febre e um LCR com pleocitose de predomínio linfocitário e glicose normal é o padrão clássico de uma infecção viral do sistema nervoso central.

Question 38

Qual é a cefaleia primária mais comum na população geral?

Answer 38

Cefaleia do tipo tensional.

Question 39

Qual é a relação entre o ciclo menstrual e a migrânea?

Answer 39

As flutuações hormonais, especialmente a queda do estrogênio no final da fase lútea (período pré-menstrual e menstrual), são um gatilho potente para crises de migrânea. Isso explica a maior prevalência da doença em mulheres e a existência da "migrânea menstrual pura", na qual as crises ocorrem exclusivamente no período perimenstrual.

Question 40

Um paciente relata cefaleia de forte intensidade ao ter um orgasmo. Qual a classificação dessa cefaleia e o que deve ser descartado na primeira ocorrência?

Answer 40

Classificação: Cefaleia Primária Associada à Atividade Sexual. Na primeira ocorrência de uma cefaleia explosiva durante a atividade sexual, é mandatório descartar uma hemorragia subaracnoidea, pois a apresentação pode ser idêntica.

Question 41

Por que não se deve prescrever opioides para o tratamento de rotina de cefaleias primárias como a migrânea?

Answer 41

Por várias razões: 1) Risco elevado de desenvolver cefaleia por uso excessivo de medicação (CUEM), que é particularmente difícil de tratar. 2) Risco de tolerância, dependência e vício. 3) Opioides podem aumentar a náusea e são menos eficazes que os tratamentos específicos (triptanos) para a fisiopatologia da migrânea. 4) Não tratam a inflamação neurogênica subjacente.

Question 42

O que são os sintomas da aura de tronco cerebral (anteriormente migrânea do tipo basilar)?

Answer 42

São sintomas de aura que se originam no tronco cerebral. Devem incluir pelo menos dois dos seguintes: disartria, vertigem, zumbido, hipoacusia, diplopia, ataxia ou diminuição do nível de consciência. Não pode haver fraqueza motora.

Question 43

Qual o papel de um 'diário de cefaleia' no manejo de um paciente com dor de cabeça crônica?

Answer 43

É uma ferramenta fundamental para: 1) Estabelecer a frequência, duração e intensidade das crises, ajudando no diagnóstico diferencial (ex: episódica vs. crônica). 2) Identificar possíveis gatilhos (alimentares, hormonais, estresse). 3) Avaliar a eficácia do tratamento agudo e a necessidade de iniciar um tratamento profilático. 4) Monitorar a resposta à terapia profilática.

Question 44

Descreva os critérios diagnósticos para cefaleia em salvas.

Answer 44

A. Pelo menos 5 crises. B. Dor severa unilateral, orbital, supraorbital e/ou temporal, durando 15-180 min. C. Pelo menos um dos seguintes sinais ipsilaterais: hiperemia conjuntival/lacrimejamento, congestão nasal/rinorreia, edema palpebral, sudorese facial/frontal, miose/ptose; E/OU sensação de inquietude/agitação. D. Frequência de uma crise a cada dois dias até 8 por dia.

Question 45

Um paciente com dor de cabeça desenvolve midríase fixa e hiperemia ocular. Qual condição oftálmica grave deve ser considerada no diagnóstico diferencial?

Answer 45

Glaucoma agudo de ângulo fechado. É uma emergência oftalmológica caracterizada por um aumento súbito e acentuado da pressão intraocular, causando dor ocular e periorbital intensa, visão turva, halos ao redor das luzes, náuseas e os sinais de olho vermelho e pupila em média-midríase não reativa.