HIC

Question 1

Qual o conceito da Hipertensão Intracraniana (HIC) e quais são os 4 componentes principais que ocupam o crânio?

Answer 1

A HIC ocorre quando há uma inter-relação desbalanceada entre os componentes que ocupam o crânio, que se comporta como uma caixa rígida e inelástica. Os componentes são: Tecido cerebral, Líquido Cefalorraquidiano (LCR)/líquor, Sangue e outros componentes (lesões).

Question 2

Quais os valores normais de Pressão Intracraniana (PIC) para adultos e lactentes?

Answer 2

Os valores normais de PIC são < 20 mmHg para adultos. Em lactentes, < 15 mmHg.

Question 3

Qual a definição de HIC em termos de valor e duração?

Answer 3

A HIC é definida como PIC > 20 mmHg por mais de 20 minutos.

Question 4

Cite as 4 principais causas de HIC mencionadas.

Answer 4

As principais causas de HIC são: 1. Lesões que ocupam a caixa craniana (ex: hematomas, tumores); 2. Obstrução da circulação liquórica (ex: hidrocefalia); 3. Aumento de líquido em espaços intersticiais ou intracelulares (ex: edema cerebral); 4. Ingurgitamento da microcirculação (ex: tromboses venosas).

Question 5

Explique a Fisiopatologia da HIC de acordo com o diagrama de Colli para ‘Processo Expansivo’ (B) e ‘Edema Cerebral’ (C).

Answer 5

B (Processo Expansivo): A presença de uma lesão volumosa diminui o volume do cérebro, líquor e circulação, levando ao aumento da pressão. C (Edema Cerebral): O inchaço difuso do tecido cerebral comprime a parte liquórica e circulatória, aumentando a PIC.

Question 6

Descreva a Fisiopatologia da HIC em ‘Ingurgitamento Vascular’ (D) e ‘Hidrocefalia’ (E) no diagrama de Colli.

Answer 6

D (Ingurgitamento Vascular): O aumento da PIC se dá por um aumento da parte circulatória, sendo a trombose o principal exemplo. E (Hidrocefalia): Há um aumento intenso da cavidade liquórica, o que comprime os espaços cerebral e vascular, aumentando a PIC.

Question 7

Qual a produção média e o volume circulante momentâneo de líquor?

Answer 7

A produção média de líquor é de 0,3 a 0,4 ml/min. O volume circulante momentâneo é de cerca de 150 ml.

Question 8

O que ocorre se a produção diária de líquor for maior ou menor que o normal?

Answer 8

Produções maiores ou menores que 450-500 ml/dia causam problemas (ex: hidrocefalia por hiperprodução).

Question 9

Descreva a circulação e reabsorção liquórica desde os ventrículos laterais até o seio sagital superior.

Answer 9

O líquor é produzido nos plexos coróides, circula pelos Forames de Monro para o Terceiro Ventrículo, Aqueduto Cerebral para o Quarto Ventrículo, e de lá sai pelos Forames de Luska e Magendie para as Cisternas Basais. Circula pelo espaço subaracnóide e é reabsorvido principalmente pelas vilosidades aracnóideas no Seio Sagital Superior.

Question 10

Diferencie ‘Hidrocefalia’ de ‘Ventriculomegalia’ em termos de pressão intracraniana.

Answer 10

Hidrocefalia é o aumento das dimensões das cavidades ventriculares que cursa com aumento da pressão intracraniana. Ventriculomegalia é o aumento das dimensões das cavidades ventriculares sem aumento da pressão.

Question 11

Qual a relação entre o Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) e a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)?

Answer 11

O FSC é diretamente proporcional à PPC e inversamente proporcional à Resistência Vascular Cerebral (RVC).

Question 12

Qual o valor ideal da PPC e como ela é calculada?

Answer 12

O valor adequado da PPC é uma média de 60 mmHg. A PPC é calculada como: PPC = PAM - PIC.

Question 13

Descreva a autorregulação do FSC e em que faixa de PAM ela funciona.

Answer 13

A autorregulação do FSC é a capacidade de manter o fluxo sanguíneo cerebral apesar das variações na Pressão Arterial. Ela funciona quando a PAM está entre 50-160 mmHg.

Question 14

O que ocorre abaixo ou acima da faixa de autorregulação do FSC?

Answer 14

Abaixo de 50 mmHg ou acima de 160 mmHg, a autorregulação está prejudicada, e o FSC reduz bruscamente abaixo de 50 mmHg.

Question 15

Diferencie Edema Vasogênico de Edema Citotóxico/Celular.

Answer 15

Edema Vasogênico: Quebra da barreira hematoencefálica, permitindo passagem de água e proteínas do plasma. Edema Citotóxico/Celular: Acúmulo de líquido no espaço intracelular devido a alteração na permeabilidade celular, sem quebra da BHE.

Question 16

Qual a evolução do edema citotóxico?

Answer 16

Se perpetuado, o edema citotóxico pode evoluir para vasogênico.

Question 17

Explique a Doutrina de Monroe-Kellie na HIC.

Answer 17

A Doutrina de Monroe-Kellie estabelece que o volume intracraniano total é constante. Em caso de aumento de pressão, o líquor é a primeira compensação.

Question 18

Quais os 5 sintomas mais comuns de HIC ‘compensada’?

Answer 18

Os sintomas mais comuns são: cefaleia holocraniana do tipo pressão, náuseas e vômitos, alterações visuais, tonturas e alterações de marcha.

Question 19

Como a cefaleia característica se comporta em relação à posição do paciente e ao período do dia?

Answer 19

A cefaleia melhora em ortostatismo e piora no decúbito, sendo mais intensa à noite.

Question 20

Quais são os 3 sintomas de HIC ‘descompensada’?

Answer 20

Os sintomas de HIC descompensada são herniações do tecido cerebral: Subfalcina, de Uncus e Tentoriais Centrais.

Question 21

Como a anisocoria se manifesta e qual lado indica a lesão?

Answer 21

A anisocoria é a mais comum nas herniações de uncus; o lado da midríase sempre indica o lado da lesão.

Question 22

Descreva a tríade de Cushing e seu significado prognóstico na HIC.

Answer 22

A tríade de Cushing indica uma fase terminal da HIC, consistindo em: 1. Hipertensão arterial refratária; 2. Bradicardia; 3. Arritmia respiratória.

Question 23

Qual o exame de imagem ‘obrigatório’ para o diagnóstico radiológico da HIC?

Answer 23

A Tomografia Computadorizada (TC) é o principal exame a ser pedido.

Question 24

Por que a RM ‘não ajuda em praticamente nada’ nesse contexto?

Answer 24

A Ressonância Magnética (RM) ‘não ajuda em praticamente nada’ nesse contexto agudo, pois a TC é mais rápida e melhor para visualizar lesões.

Question 25

Como se diferencia radiologicamente (TC) um hematoma epidural de um hematoma subdural?

Answer 25

Hematoma epidural: coleção de sangue entre a dura-máter e o crânio, formato biconvexo. Hematoma subdural: acúmulo de sangue abaixo da dura-máter, geralmente homogêneo e reto.

Question 26

Diferencie radiologicamente (TC) contusões e hematomas/coágulos intraparenquimatosos.

Answer 26

Contusões: Hemorragia difusa no parênquima cerebral. Hematomas/Coágulos intraparenquimatosos: Lesões de sangue mais localizadas e aglomeradas.

Question 27

Qual a indicação de drenagem para hematomas?

Answer 27

Drena-se o coágulo grande; sangramentos subpiais geralmente não são drenados.

Question 28

Em pacientes idosos com histórico de queda, por que o hematoma subdural crônico é uma preocupação?

Answer 28

Devido à atrofia cerebral, veias durais rompem lentamente, e o cérebro se adapta até descompensar.

Question 29

Qual a linha de desvio da linha média que indica intervenção?

Answer 29

Um desvio da linha média de mais de 2-3mm já é considerado importante e indica intervenção cirúrgica.

Question 30

Quais as medidas de tratamento inicial no pronto-socorro para um paciente com suspeita de TCE e HIC?

Answer 30

As medidas iniciais no PS são: Elevação da cabeça, desobstrução de vias aéreas, manter PCO2 entre 30 e 40 mmHg, manutenção pressórica e correção de distúrbios eletrolíticos.

Question 31

Quais medicamentos inibem a produção liquórica?

Answer 31

Corticosteroides (Dexametasona) e Acetazolamida (inibe anidrase carbônica) atuam na diminuição da produção liquórica.

Question 32

Em que situações clínicas a Acetazolamida é utilizada?

Answer 32

É utilizada em pacientes com HIC crônica, fístula liquórica e hidrocefalias refratárias.

Question 33

Como a hiperventilação e as soluções hipertônicas atuam na HIC?

Answer 33

Hiperventilação causa vasoconstrição cerebral, diminuindo a PIC. Soluções hipertônicas retiram líquido do espaço intracelular, diminuindo o edema cerebral.

Question 34

Quais os riscos de uso prolongado ou indiscriminado de hiperventilação e soluções hipertônicas?

Answer 34

O uso prolongado pode causar isquemia e efeito rebote.

Question 35

Qual o papel da sedação (coma barbitúrico) no tratamento agudo da HIC?

Answer 35

A sedação diminui o metabolismo cerebral e a necessidade de circulação, causando vasoconstrição das arteríolas.

Question 36

Quando a monitorização da PIC é considerada 'quase que obrigatória'?

Answer 36

Em pacientes com TCE e Glasgow < 8, especialmente se sedado.

Question 37

Quais são os 3 principais tipos de cateteres utilizados para monitorização da PIC?

Answer 37

Os cateteres são: cateter no parênquima cerebral, cateter de derivação ventricular e cateter de pressão subdural.

Question 38

Qual cateter permite também a drenagem de líquor?

Answer 38

O cateter de derivação ventricular permite medir a PIC e drenar líquor.

Question 39

Quais são os 3 principais tipos de cateteres utilizados para monitorização da PIC, e qual deles permite também a drenagem de líquor?

Answer 39

Os cateteres são: cateter no parênquima cerebral (o mais comum), cateter de derivação ventricular (que adentra o ventrículo e permite medir a PIC e drenar líquor), e cateter de pressão subdural.

Question 40

Quais as indicações para o tratamento cirúrgico da HIC, em caso de falha no tratamento clínico?

Answer 40

O tratamento cirúrgico é indicado em caso de falha no tratamento clínico da HIC. Se a PIC, mesmo após o tratamento clínico, continuar subindo (acima de 20mmHg), é indicada a cirurgia.

Question 41

Quais são os 4 principais procedimentos cirúrgicos para o tratamento da HIC, e qual a distinção entre craniotomia e craniectomia?

Answer 41

Os procedimentos cirúrgicos incluem: Drenagem do líquor (DVE ou DVP para hidrocefalia), Drenagem de hematomas (epidural, subdural, intracerebral), Craniectomias descompressivas e tratamento de Fraturas. Craniotomia: retirada do pedaço do crânio e recolocação. Craniectomia: retirada do pedaço do crânio sem recolocação (o osso pode ser descartado, congelado ou armazenado no subcutâneo, seguida de cranioplastia posterior).

Question 42

Quando a craniectomia descompressiva é indicada e como o osso pode ser manejado após a remoção?

Answer 42

A craniectomia descompressiva é indicada quando não há coágulo ou tumor, e o paciente apresenta apenas edema cerebral refratário às manobras de diminuição da PIC. O osso pode ser descartado (necessitando de cranioplastia com materiais sintéticos), congelado, ou armazenado no tecido subcutâneo do próprio paciente para reimplante posterior.

Question 43

Qual a relação entre o colabamento das veias e a pressão venosa cerebral na fisiopatologia da HIC?

Answer 43

Embora o colabamento de veias seja um sinal de isquemia arterial aguda (e não diretamente de HIC), a pressão venosa cerebral é um componente crucial da HIC. Em situações de trombose venosa cerebral, o ingurgitamento da microcirculação e a dificuldade na drenagem venosa levam a um aumento do volume sanguíneo intracraniano e, consequentemente, da PIC.

Question 44

Como a HIC afeta o nervo óptico e o nervo abducente, e quais as manifestações visuais resultantes?

Answer 44

A HIC pode causar embaçamento visual e/ou diplopia e estrabismo devido à compressão do II (óptico) e VI (abducente) pares cranianos. O VI par, por ter o maior trajeto intracraniano, é muito frágil a aumentos de pressão. A compressão do III par também pode causar anisocoria (midríase), ptose palpebral e estrabismo divergente.

Question 45

Qual a importância da PCO2 entre 30 e 40 mmHg no manejo da HIC, e qual o risco de hiperventilação prolongada?

Answer 45

Manter a PCO2 entre 30 e 40 mmHg é crucial para evitar isquemia cerebral. A PCO2 influencia a dilatação da vasculatura cerebral. Uma PCO2 abaixo de 30 mmHg (por hiperventilação prolongada) causa vasoconstrição refratária e isquemia cerebral, sendo deletéria após 2-3 horas.

Question 46

Como a 'Síndrome de Parinaud' se manifesta clinicamente e qual sua relação com a compressão do tronco cerebral em casos de HIC em recém-natos?

Answer 46

A Síndrome de Parinaud, por compressão do tronco cerebral (geralmente mesencéfalo), manifesta-se clinicamente por paralisia do olhar conjugado vertical e para cima (sinal do sol poente). Em recém-natos com HIC, esses sintomas são visualizados apenas quando a pressão atinge níveis elevadíssimos.