Defina Traumatismo Raquimedular (TRM) e Traumatismo Raquidiano, explicando a diferença entre os termos.
Traumatismo Raquimedular (TRM): Qualquer agressão física que acarrete lesão anatômica ou funcional na coluna vertebral (osso, disco e/ou ligamento) e/ou medular ou cauda equina. Ocorre especificamente quando há lesão da medula espinal concomitante às injúrias da coluna vertebral.
Traumatismo Raquidiano: Termo mais amplo usado para traumas em geral da coluna vertebral (osso, disco e/ou ligamento).
Qual a incidência de lesão medular ou nervo espinhal em fraturas da coluna vertebral, e por que todo paciente politraumatizado deve ser considerado um potencial portador de TRM?
Cerca de 15% a 20% de todas as fraturas da coluna vertebral terão alguma lesão na medula ou em nervo espinhal. Todo paciente politraumatizado deve ser considerado um potencial portador de TRM até que se prove o contrário, devido à sua gravidade e ao risco de lesão secundária por manejo inadequado.
Qual a incidência anual de TRM no Brasil, seu custo associado, e a faixa etária e sexo mais afetados?
A incidência de TRM no Brasil é de 32 a 52 casos/milhão de habitantes, totalizando cerca de 8.000 casos/ano. O custo associado é de R$ 300 milhões/ano. Afeta preferencialmente o sexo masculino, na faixa etária entre 15 e 40 anos.
Liste as principais etiologias do TRM, com ênfase nas mais frequentes e suas particularidades.
As principais etiologias são:
* Acidentes de trânsito: Principalmente acidentes de moto (uso de capacete pode sobrecarregar a cervical, aumentando o risco de lesão por ‘efeito chicote’). Geralmente associados a alcoolismo.
* Quedas de nível: Frequentes e diversas.
* Mergulho em água rasa: Frequente, com 90% dos pacientes alcoolizados.
* Ferimento por arma de fogo ou branca.
Descreva a relação entre o mecanismo do trauma e a localização anatômica da lesão medular, destacando a região mais acometida e as razões para isso.
A localização anatômica da lesão está diretamente relacionada ao mecanismo do trauma. Cerca de 2/3 das lesões medulares se localizam no segmento cervical, principalmente devido à hipermobilidade da coluna cervical. Pode ocorrer por trauma direto, efeito chicote (contragolpe) ou trauma indireto.
Quais são as curvaturas fisiológicas normais da coluna vertebral no eixo sagital e qual a implicação de curvas no eixo coronal ou alterações significativas nas lordoses/cifoses?
As curvaturas fisiológicas normais no eixo sagital são:
* Lordose: Normal na região cervical (convexidade para frente) e lombar (convexidade para frente).
* Cifose: Normal na região torácica (concavidade para frente) e sacrococcígea (concavidade para frente).
Curvas no eixo coronal são patológicas (escoliose). Diminuição ou aumento significativo dessas curvas fisiológicas (hiperlordose, hipercifose) também são patológicas e causam dor.
Descreva as particularidades anatômicas das vértebras C1 (atlas) e C2 (áxis) e sua relevância para a movimentação e estabilidade cervical.
C1 (atlas): Não possui corpo vertebral. É formada por arcos posterior e anterior com massas articulares, articulando superiormente com os côndilos occipitais e inferiormente com o áxis. Possui o maior forame vertebral.
C2 (áxis): Possui corpo vertebral com um processo odontoide (dente) que se projeta cranialmente, articulando com o arco anterior do atlas. Essa articulação atlantoaxial é responsável pela maior parte do movimento de rotação do pescoço (80% da rotação da cabeça).
Quais são os principais ligamentos da coluna vertebral e sua importância na estabilidade, especialmente em relação à ocorrência de lesões neurológicas?
Os ligamentos da coluna vertebral são cruciais para a sustentação. São eles:
* Ligamento Longitudinal Anterior: Muito forte e resistente, estende-se do clivus ao sacro na face anterior dos corpos vertebrais.
* Ligamento Longitudinal Posterior: Atrás do corpo vertebral, corre dentro do canal medular, formando sua parede anterior.
* Ligamento Flavo (Amarelo): Unem as lâminas vertebrais, dando boa sustentação.
* Ligamento Interespinal e Supraespinal: Entre e sobre os processos espinhosos.
* Ligamento Intertransversário e Capsular: Entre os processos transversos e envolvendo as cápsulas articulares.
Importância: Lesões ligamentares indicam um mecanismo de trauma muito intenso e quase certamente incorrem em lesão neurológica, ao contrário de fraturas ósseas isoladas.
Onde a medula espinhal termina na maioria da população adulta, e qual a implicação clínica de uma fratura vertebral em L2 ou T12/L1 em relação ao nível da medula ou cauda equina?
A medula espinhal no adulto, em grande parte da população (>70%), termina no bordo inferior de L1.
* Se um paciente apresenta uma fratura de L2 com paraplegia, isso é ‘esquisito’, pois a medula já está um pouco acima.
* Fraturas de L1 ou T12 exigem maior cuidado, pois ainda há medula nesses níveis.
* Abaixo de L2 começa a cauda equina (raízes nervosas), que é um canal mais amplo e tem menos chance de lesões neurológicas em traumas.
Defina dermátomo e miótomo, e cite um exemplo de cada.
- Dermátomo: É a área da pele que leva informações sensíveis de cada raiz nervosa. Ex: O dermátomo do umbigo é T10.
- Miótomo: É o grupo de músculos que cada raiz inerva. Ex: C5 inerva principalmente o deltoide (elevação do ombro).
Descreva a fisiopatologia da lesão primária do TRM na fase aguda, incluindo o tempo de janela para tratamento e o risco de lesões secundárias.
Na fase aguda (até 8h do trauma), a fisiopatologia da lesão primária envolve a transferência de energia cinética, rompimento de axônios, lesão de células nervosas e ruptura de vasos sanguíneos. Há uma janela de até 8h para intervenção, pois nesse período ocorre uma cascata de eventos que pode levar a lesões secundárias. O canal medular, sendo fechado, sofre com o edema medular, e a compressão pode transformar uma lesão parcial em completa se não houver ação rápida. Após 24h, a lesão já está estabelecida e não é mais urgência.
Quais são os critérios de risco que tornam obrigatória a colocação de colar cervical em um paciente traumatizado (Critérios de AZI)?
Os critérios de AZI para colocação obrigatória de colar cervical incluem:
* Glasgow < 14.
* Lesão neurológica em vítima de trauma.
* Vítima projetada ou encarcerada.
* Atropelamento e capotamento.
* Queda > 3m.
* Tentativa de enforcamento.
* Acidente de submersão.
Liste os achados no exame físico (ATLS) e neurológico que são quase patognomônicos de lesão medular após trauma.
Achados quase patognomônicos de lesão medular são:
* Respiração abdominal.
* Priapismo (sem estímulo sexual).
* Sinal de lesão na face ou pescoço.
Ao exame neurológico, observar também perda de resposta abaixo da lesão, alterações no controle de esfíncteres e choque neurogênico (queda da PA e bradicardia).
Descreva a classificação funcional da força muscular de 0 a 5, conforme o documento.
- 0: Não se percebe nenhuma contração.
- 1: Traço de contração, sem produção do movimento.
- 2: Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade.
- 3: Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional.
- 4: Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade.
- 5: É capaz de superar maior quantidade de resistência que o nível anterior.
Explique os três passos para determinar o nível neurológico em um paciente com TRM, conforme a classificação funcional.
- Determine os níveis sensitivos DIR/ESQ: Identificar o dermátomo intacto mais caudal (ex: abaixo de C7 não sente, anotar C7).
- Determine os níveis motores DIR/ESQ: Identificar o nível mais caudal com força muscular (FM) grau ≥3. Isso é feito examinando os músculos-chave e identificando o primeiro que apresentar força menor que 3, que indica o nível da lesão.
- Determine o nível neurológico: É o segmento mais caudal com sensibilidade intacta E FM grau ≥3.
Diferencie as lesões medulares ‘completa’ e ‘incompleta’ de acordo com a Escala de ASIA (A, B, C, D).
- ASIA A (Completa): Nenhuma função motora ou sensitiva está preservada nos segmentos sacrais. Paciente totalmente plégico, sem sensibilidade nenhuma abaixo da lesão.
- ASIA B (Incompleta): Nenhuma função motora está preservada abaixo do nível neurológico, incluindo os segmentos sacrais (tem sensibilidade, mas não força muscular).
- ASIA C (Incompleta): Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e metade dos ‘músculos-chave’ abaixo do nível neurológico com força grau <3.
- ASIA D (Incompleta): Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e pelo menos metade dos ‘músculos-chave’ abaixo do nível neurológico com força ≥3.
Defina tetraplegia e paraplegia em TRM. Em uma lesão em C6, como seria a classificação correta do paciente, considerando os termos técnicos?
- Tetraplegia: Perda da função motora e sensitiva nos segmentos cervicais.
- Paraplegia: Perda da função motora e sensitiva nos segmentos torácicos, lombares ou sacrais.
Em uma lesão em C6, onde o paciente consegue levantar os ombros mas não cotovelo e mãos, ele é considerado tetraplégico por convenção, mas o correto seria classificá-lo como tetraparético-paraplégico de membros inferiores (pois tetraplégico no sentido estrito seria para lesões de C4 para cima).
Compare a utilidade do Raio-X, Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) no diagnóstico de TRM na fase aguda. Qual é o exame principal para trauma?
- Raio-X: AP/Perfil de toda coluna. Requer visualização até C7-T1. Radiografia dinâmica contraindicada em pacientes com déficit neurológico ou inconscientes.
- Tomografia Computadorizada (TC): Principal exame para trauma. Identifica 99,3% das fraturas vertebrais. Vê deslocamento e fratura óssea. Essencial para planejamento cirúrgico.
- Ressonância Magnética (RM): Auxilia o diagnóstico e melhora a decisão terapêutica, especialmente para lesões ligamentares ou medulares não visíveis em RX/TC. Não é o exame de escolha para trauma agudo, mas essencial em casos de dúvida ou para prognóstico.
Descreva as três principais síndromes medulares (Central, Anterior, Posterior) em termos de apresentação clínica e quais tratos são afetados em cada uma.
- Síndrome da Medula Central: Mais comum na região cervical. Comprometimento mais acentuado dos MMSS que dos MMII (lesão de neurônios motores superiores e de tratos sensitivos que cruzam no centro da medula). Comum em isquemia medular interna.
- Síndrome da Medula Anterior: Perda da função motora e sensibilidade dolorosa, com preservação da propriocepção. Mais comum em FAF (Ferimentos por Arma de Fogo) e FAB (Ferimentos por Arma Branca). Afeta os tratos corticoespinhal e espinotalâmico.
- Síndrome da Medula Posterior (Rara): Perda da sensibilidade profunda (propriocepção, tato discriminativo, vibração). Afeta os tratos grácil e cuneiforme (colunas posteriores). Ex: Sífilis medular (Tabes Dorsalis).
Explique a Síndrome de Brown-Séquard, detalhando as perdas motoras e sensitivas e sua lateralidade em relação à lesão medular.
Ocorre na hemissecção medular (lesão de uma metade da medula espinhal). Causa:
* Perda da função motora e proprioceptiva (tratos que não cruzam) do lado da lesão.
* Perda da sensibilidade à dor e temperatura (tratos que cruzam) do lado oposto.
Ex: Hemiplégico de um lado e perda de sensibilidade no lado contralateral.
Descreva a Síndrome da Cauda Equina: sua localização, quais estruturas afeta, e quais são os achados clínicos característicos, incluindo a ‘sensibilidade em sela’.
Ocorre na lesão isolada dos nervos espinais da cauda equina, abaixo de L2. Afeta todas as raízes nervosas abaixo do nível da lesão. O quadro clínico inclui:
* Paresia ou plegia de MMII (dependendo do nível da raiz atingida).
* Arreflexia (lesão de segundo neurônio motor/raiz periférica).
* Distúrbios da sensibilidade: Com perda de sensibilidade em sela (ao redor do ânus, bolsa escrotal e vulva, como se estivesse sentado em uma sela de cavalo).
Quais são os efeitos da lesão medular abaixo do nível da lesão?
Afeta todas as raízes nervosas abaixo do nível da lesão, resultando em paresia ou plegia de MMII, arreflexia, distúrbios da sensibilidade, e retenção vesical e fecal. É uma urgência cirúrgica para a coluna lombar.
Quais as indicações para tratamento cirúrgico no TRM e quais os objetivos desse tratamento?
As indicações para tratamento cirúrgico são: instabilidade do segmento vertebral e lesão neurológica que necessita de descompressão. Os objetivos incluem preservar a anatomia e função da medula, restaurar o alinhamento da coluna, estabilizar o segmento lesado, eliminar ou reduzir o efeito de massa sobre o tecido neural, prevenir complicações gerais e locais, e restabelecer o paciente.
Explique a classificação das fraturas vertebrais (Tipo A, B, C) baseada no tratamento cirúrgico.
- Tipo A: Fratura apenas do corpo da vértebra, sem lesão de ligamento. Subdividida em A1, A2 (geralmente tratamento conservador) e A3, A4 (fraturas mais instáveis, geralmente requerem cirurgia).
- Tipo B: Ruptura de disco ou ligamento, causando instabilidade. Sempre exige cirurgia.
- Tipo C: Fratura com lesão neurológica e deslocamento. Sempre exige cirurgia.
-
Exame fisico evolutivo30
-
Exames de Imagem30
-
HIC46
-
Sd de alterações comportamentais30
-
Exame neurologico 255
-
Ataxias51
-
TRM49
-
Exame neurologico CC15
-
HIC CC14
-
Sd AC CC15
-
TRM CC16
-
Ataxias CC15
-
Coma36
-
TCE34
-
TCE CC15
-
Epilepsias30
-
AVCi46
-
AVCh44
-
Dor cronica45
-
Cefaleias45
-
Sindromes cognitivas--inicio P345
-
disturbios do movimento46
-
neurocognitivos maiores46
-
JNM45
-
Neuropatias45
-
Neuropatias emanuelle45
-
sd extra piramidal45
-
Neuro onco45
