GERD

Question 1

איזה חלק מהוושט עובד באופן רצוני ואיזה לא?

Answer 1

שליש ראשון- שריר משורטט ורצוני

שני שליש תחתון- שריר חלק לא רצוני

Question 2

ממה מורכבת הפריסטלטיקה בושט?1.

Answer 2

1. פריסטלטיקה ראשונית- מקושרת לבליעה מביעה להפעלה והתכווצות של הספינקטרים.
2. פריסטלטיקה שניונית- התכווצות בין בליעות, מבצעת ניקוי של תוכן שנותן בושט.

Degultitive inhibition-

בליעה של מזון מעוררת גל אינהיביציה שמפסיק פריסטלטיקה בוושט לכ10 שניות וגורם לפתיחה של הספינקטר התחתון*. חשוב כדי שתוכן נוזלי ייכנס ישירות לקיבה בלי לחכות לפריסטלטיקה.

(אז כדי שתהיה פריסטלטיקה צריך לחכות מעבר ל10 שניות).

TLESR- Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation

גיהוק- הרפיה של הסנפינקטר התחתון *שלא במסגרת בליעה בשל לחץ מכני שנוצר ע״י הקיבה (מתיחה). כלומר מלמטה ולא מלמעלה.

*LES

Question 3

אילו תלונות עולות בהקשר של הוושט?

Answer 3

_{שכיחות יותר}

1. Heraburn- צרבת

התלונה הכי שכיחה, שריפה מאחורי הסטרנום לאחר אוכל. מוקל אחרי שתיה או נוגד חומצה.

2. רגורגיטציה,

חזרה של תוכן מהקיבה כלפי מעלה, ללא קשר לפעולת שרירי סרעפת.

3. כאבים בחזה- יכול להיות בגלל רפלוקס/ הפרעה ספסטית של הוושט עם התכווצויות חזקות.
4. Dysphagia-

קושי בבליעה במהלך אכילה, לרוב באיזור החזה ולעיתים באיזור הצוואר. בדיספגיה אורופרינגיאלית לרוב הסיבה היא נוירולוגית (למשל היסטוריה של שבץ).

_{שכיחות פחות}

5. Odynophagia

כאבים בבליעה, לרוב על רקע דלקת שלא קשורה לריפלוקס או זיהומים (קנדידה הרפס וכו)

6. Globus sensation

תחושה תמידית של משהו תקוע בגרון, לרוב על רקע חרדה אך עשוי להיות על רקע ריפלוקס.

7. Water brush

תופעה בה הנוזל מתמלא בנוזל מלוח, אופייני בבוקר עקב עליה בטונוס הוגאלי ביחד עם אקטיבציה של מערכת הקורטיזול. נדיר שזה קורה בגלל ריפלוקס אבל תרופה נגד ריפלוקס תסדר את זה.

Question 4

אילו בדיקות ניתן לעשות בוושט?

Answer 4

1. אנדוסקופיה- אפשר לראות בה את הוושט מצויין.
2. רדיוגרפיה- בליעה של בריום מדגימה את תהליך הבליעה והפריסטלטיקה. אפשר לאבחן באמצעותה בקע סרעפתי, התכווצויות לא סדירות של הוושט*
3. מנומטריה- בודקת תנועתיות ותפקוד וושט.
4. Reflux monitoring-

מדידת רפלוקס דרך צינורית שנשארת באף ל24 שעות או קפסולה שמניחים בושט, משדרות נתוני חומציות

5. MII- Intraluminal Impedance Multichannel

שיטה שבודקת חומציות ותנועה של הבולוס- בודקים ככה את כל סוגי הרפלוקסים (חומציים ולא). הגולד סטנדרט.

Question 5

איזו בדיקה רואים בתמונה ומה יש בכל אחת מהפתולוגיות?

Answer 5

אנדוסקופיה

1- קנדידה דמוית קוטג

Barret esophagus- 2

3- וושט תקינה עם זד. ליין

4,5- דלקות קשות עם קילוף של הרירית וכיבים.

Question 6

מה הבדיקה בתמונה ומה הפתולוגיות?

Answer 6

רדיוגרפיה של הושט, בולעים בריום.

אפשר לדמות ככה בקע סרעפתי.

Cork screw אפשר גם לזהות-

(התכווצויות לא סדירות של הושט)

Question 7

תוצאה של איזו בדיקה נראית בתמונה?

Answer 7

מנומטריה- בדיקה אבחנתית של תנועתיות בושט.

יש טופוגרפיה של ההתכווצות בושט, כחול מייצג לחץ נמוך ואדום מייצג לחץ גבוה.

הנקודה השחורה מייצגת את המעבר בין השריר המשורטט לשריר החלק- יש ס״מ ללא שריר והסיגנל עובר רק בעצבים.

יש טונוס בסיסי כדי לשמור עליו סגור- מתבטא בצבע ירוק LES ב

Question 8

מה הבדיקה בתמונה?

PH -y בציר ה

Answer 8

Reflux monitoring מדידת רפלוקס

דרך צינורית שנשארת באף ל24 שעות או קפסולה שמניחים בושט- משדרות נתוני חומציות לושט.

_{חשוב שהמטופל ינהל יומן אכילה מפורט כי אכילה של משהו חומצי עלולה להטות את הבדיקה.}

Question 9

Intraluminal Impedance Multichannel מהי הבדיקה?

Answer 9

ניתן לבדוק בעזרתה ריפלוקסים .

PH מודדים בה גם מוליכות חשמלית וגם

ולפי זה ניתן להבחין בין ריפלוקס חומצי לריפלוקס שאינו חומצי.

של ריפלוקס gold standard בדיקת ה

Question 10

GERD

מהם הסימפטומים והפתופיזיולוגיה?

איך נעשית האבחנה?

Answer 10

Gastroesophageal reflux disease

נפוץ יותר בגלל:

LES טונוס מופחת ב

LES פתיחה לא סדירה של ה

בקע סרעפתי

פינוי לא טוב של הקיבה

לחץ בטני גבוה

עודף משקל/ הריון

גסטרופרזיס- עיכוב במעבר התוכן לקיבה

חשיפה ממושכת של אפיתל בוושט לחומצות קיבה

סימפטומים:

צרבת, רגורגיטציה, (נדיר יותר-) דיספאגיה, כאבים בחזה.

אבחנה על בסיס קליניקה בלבד. אנדוסקופיה עושים רק במקרים מחשידים כמו- 50+, אנמיה, ירידה במשקל ודיספאגיה. וגם אם תרופות מעכבות חומצה* לא מעבירות את התלונות.

PPI

Question 11

מהן ההגדרות של ריפלוקס?

Answer 11

1. ריפלוקס פיזיולוגי- קורה לכולם ופשוט לא מביא לסימפטומים.
2. ריפלוקס פתולוגי- כולל סימפטומים או פגיעה במוקוזה.
3. GERD- ריפלוקס פתולוגי שגורם לסיבוכים או סימפטומים.
4. Erosive GERD- עדות אנדוסקופית/ היסטולוגית לדלקת בושט.
5. NERD- Non erosive reflux disease

מרבית המטופלים- מצב בו אין הוכחה לאספוגיטיס אבל יש תלונות תואמות .

Question 12

GERD מהי האבחנה המבדלת ל?

Answer 12

זיהום, תרופות או אסופגיטיס אאוזונופילית שמביאים לכאבים בבליעה.

צריבה ברום הבטן עי כיב פפטי.

דיספאגיה או חסימה בצינור הביליארי מביאים לכאבים ברום הבטן.

מחלת לב איסכמית מביאה לכאבים בחזה.

הפרעות תנועתיות של הושט.

Question 13

GERD איזה טיפול יש ל?

Answer 13

1. ירידה במשקל
2. LES הימנעות ממזונות שמפחיתים טונוס

אוכל שומני, אלכוהול, מנטוס, קפאין, תה

3. הימנעות ממזונות חומציים
4. הימנעות מעישון, הניקוטין מפחית לחץ באל.אי.אס ומפריע בריפוי הדלקת בושט
5. המנעות משתיה של משקאות מוגזים (מביאים להרחבה של הקיבה והפעלה של חיישנים שגורסים לאל.אי.אס להיפתח)
6. הימנעות מאכילה לפני שכיבה/ שינה.
7. PPI- חוסמי משאבות פרוטונים, מביא לריפוי הדלקת בושט (לא הפקה של הריפלוקס עצמו). חייבים לקחת 20-30 דק לפני הארוחה כי התרופה חוסמת תעלות פעילות בלבד.
8. חוסמי היסטידין (פחות יעילים)
9. תרופות נוגדות חומצה (מטפלות רק בתסמינים ולא מונעות נזק לרירית)
10. Fundoplication- ניתוח שמחזקים בו את מעבר ושט הקיבה כדי לייצר מכשול מכני משמעותי יותר. עוזר רק ל5-10 שנים ולכן ננתח במקרי קצה בלבד.

Question 14

GERD מהם הסיבוכים של?

Answer 14

1. שינויים מבניים- התרחבות של הושט, דימומים בשל פגיעה כרונית.
2. Barretts esophagus- חייב להיות מאובחן בפתולוגיה ובאנדוסקופיה. בפתולוגיה נראה מטהפלאזיה מאפיתל קשקשי לאינטסטינאלי. צריך לאתר תאי גובלט ותאי אפיתל עמודיים. באנדוסקופיה מעבר לא סדיר ללא זד. ליין. צריך לעשות אנדוסקופיה מדי 3 שנים כדי לזהות מעבר לדיפלסיה.
3. לאחר הברט- אנדוקרצינומה של הושט. כשיש דיספלסיה ברמה גבוהה זה פרקורסור לקרצינומה. חוסמי משאבות פרוטונים* הוכחו כיעילים למניעת מטאפלזיה.

*PPI