HAS e Dislipidemia

Question 1

Critérios de síndrome metabólica…

Answer 1

• PA > 130x85
• Triglicerídeos > 150
• HDL homens < 40 // mulheres <50
• Circunferência abdominal homens > 102 // mulheres > 88
• Glicemia > 100

Síndrome metabólica > 3 critérios

Question 2

Crtérios para definir HAS (4)

Answer 2

1. Média da PA em 2 ou mais consultas
   
   1. BR > 140x90 // EUA > 130x80
2. PA > 180x110 ou Lesão em órgão alvo
3. MAPA
   
   1. Vigília > 135x85
   2. 24h > 130x80
   3. Sono > 120x70
4. MRPA (residencial) > 135x85

Question 3

Conceitue…

1. MAPA normal e pressão no consultório elevada
2. MAPA elevada e pressão no consultório normal

Answer 3

1. Hipertensão do jaleco branco
2. Hi´pertensão mascarada

Question 4

O que é hipotensão postural? Qual o grupo mais atingido…

Answer 4

Medir PA sentado e em pé (ortostase) 3 min depois…

Decréscimo > 20-30 PAS e > 10 PAD

Idosos, DM, uso de anti-hipertensivos

Maior chance de quedas

Question 5

Como ocorre a classificalçao de HAS no Brasil?

O que há de diferente no EUA?

Answer 5

BRASIL (PAS e PAD)

• Normal: < 120 ou < 80
• Pré-Hipertensão: < 140 ou < 90
• HAS estágio 1: > 140 ou > 90
• HAS estágio 2: > 160 ou > 100
• HAS estágio 3: > 180 ou > 110

EUA (PAS e PAD)

• Normal: < 120 ou < 80
• PA elevada: < 130 ou < 80
• HAS estágio 1: > 130 ou > 80
• HAS estágio 2: > 140 ou > 90

ou seja: Pré-has vira elevada, HAS se PA > 130x80, seme estagio 3

Question 6

Como se comporta a forma benigna e a forma maligna da Nefroesclerose hipertensiva?

Answer 6

Benigna (crônica):

Arteriosclerose hialina

Hipertrofia da camada média

Maligna (crônica):

Arteriosclerose hiperplásica (bulbo de cebola)

Necrose fibrinoide

Question 7

Como se comporta a evolução da retinopatia hipertensiva

Answer 7

Classificação KWB (fundo de olho)

1. Estreitamento arteriolar
2. Cruzamento arteriovenoso patológico
3. Hemorragia / exsudatos
4. Papiledema

Question 8

Qual o alvo de tratamento da HAS?

Answer 8

< 140x90

ou

< 130x80 se alto risco / EUA

Alto risco: DRC, DM, DCV, framingham > 10%

Question 9

Como fazer o tratamento de HAS?

Answer 9

Todos: MEV

^{(diminuir peso, dieta DASH, atividade física 30min/dia, restrição sódica 2g/dia, moderar álcool)}

HAS estágio 1: 1 droga

_{Se baixo risco (só HAS): tentativa com MEV por 6 meses}

HAS estágio 2: 2 drogas combinadas

Question 10

Perfil de paciente com HAS e com indicação de IECA/BRA…

Efeitos adversos e contra-indicações

Answer 10

Jovens, brancos, doença renal, IC, IAM

EA: IRA, HiperK, tosse e angioedema (IECA)

CI: Cr > 3, K > 5,5 ou estenose bilateral a. renal

Question 11

Perfil de paciente com HAS e com indicação de tiazídicos…

Efeitos adversos e contra-indicações

Answer 11

Tiazídicos (clortalidona, HCTZ)

Negro, idoso, osteoporose

EA: 4 HIPO (hipovolemia, hipoNA, hipoK, hipoMg), 3 HIPER (hiperGLICEMIA, hiperLIPIDEMIA, hiperURICEMIA)

CI: GOTA e Ca de pele não-melanoma

Question 12

Perfil de paciente com HAS e com indicação de bloqueador de canal de cálcio…

Ação, Efeitos adversos e contra-indicações

Answer 12

Negros, idosos

Ação nos vasos: ninfedipina, anlodipino = arteriopatia periférica

Ação no coração: diltiazem, verapamil = FA

EA: cefaleia, edema MMII, bradiarritmias, IC

CI: ICC

Question 13

Drogas de segunda linha para tratamento de HAS:

• IC, enxaqueca, tremor essencial
• Inibe renina
• Bom para gestantes
• Hiperaldosteronismo
• HPB

Answer 13

• Beta-bloqueador
• Alisquireno
• Metildopa, hidralazina (LES)
• Espironolactona
• Prazosin (alfa-bloqueador)

Question 14

Quando considerar hipertensão resistente, pseudo-resistência e HAS secundária?

Answer 14

Hipertensão resistente

PA não controlada com 3 drogas otimizadas (incluindo diurético)

Adicionar uma 4^a droga: ESPIRONOLACTONA (hiperK, hipoNa)

Pseudo-resistência

Baixa adesão, jaleco branco, medida errada

HAS secundária

Idade < 30 ou > 50 anos, grave, lesão de órgão alvo

*sempre investigar antes de dizer que é hipertensão resistente

Question 15

HAS secundária

1. Aumento de creatinina e proteinúria
2. Ronco, sonolência
3. Hipocalemia (cãibras, constipação), aumento aldosterona
4. Crises adrenérgicas (cefaleia, sudorese, palpitação)
5. Jovem, diminuição de pulso femoral

Answer 15

HAS secundária

1. Doença renal - USG, clearance de creatinina
2. Apneia do sono - polissonografia
3. Hiperaldosteronismo 1^o e 2^o
4. Feocromocitoma
5. Coarctação de aorta

Question 16

Como diferenciar hiperaldo primário de secundário? Como tratar…

Answer 16

Hiperaldosteronismo primário

Adenoma, hiperplasia de adrenal

HIPOrreninêmico

Conduta: espironolactona / ressecção

Hiperaldosteronismo secundário

Estenose de artéria renal, HAS renovascular

HIPERrreninêmico

Conduta: IECA / BRA / angioplastia

Question 17

Como caracterizar crise hipertensiva? Como classificar em emergente e urgente e tratamento?

Answer 17

Aumento súbito e expressivo da PA, geralmente > 180x120

Emergência

Lesão aguda de órgão alvo (encefalopatia, IAM, edema agudo, eclampsia)

Conduta: diminuição da pressão 20-25% da PA na primeira hora (não normalizar)

Drogas IV: nitroprussiato, nitroglicerina (SCA), beta-bloqueador

Urgência

Sem lesão aguda de órgão alvo

Conduta: PA _~ 160x100 em 24-48h

Drogas VO: captopril, furosemida, clonidina

Question 18

Como agir quando HAS e dissecção de aorta ou AVE hemorrágico?

Answer 18

Normalizar PA

No caso da dissecção, PA <110x70 e FC <60-70

Antes controlar FC (beta-bloqueador) depois nitroprussiato

Cirurgia se acometer aorta ascendente

Question 19

Como agir quando HAS e AVE isquêmico?

Answer 19

Diminuir PA se > 220x120 ou > 185X110 (se usar trombolítico)

Question 20

O que é pseudocrise hipertensiva e como tratar?

Answer 20

Paciente hipertenso cronicamente mal tratado que chega na emergência hipertenso (sem passar de 180x120) com queixas vagas que não denotam obrigatoriamente acompanhamento médico imediato (ansiedade, enxaqueca…)

Ansiolítico, analgesia…

Question 21

Paciente, hipertenso de longa data, suspendeu medicações anti-hipertensivas recentemente, com clinica de mal-estar, cefaleia occipital, borramento visual, tontuas, náuseas, vômitos, convulsões. Ao exame, torporoso e com PA de 220x150…

Diagnóstico diferencial e tratamento…

Answer 21

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Hiperfluxo cerebral -> edema

Clínica: cefaleia, náuseas, vômitos, confusão mental, convulsões

Fazer neuroimagem (TC sem contraste) por semelhança com AVEh

TTO: nitroprussiato de sódio IV, com objetivo de baixar PAM em até 20-25% em 1h, chagando a um alvo de 160/100 em 2-6h. Em 24-48h, buscar 135/85. Após alcançar alvo, iniciar drogas orais para reduzir nitroprussiato ate suspensão

Question 22

Qual a clínica de hipertensão acelerada maligna?

Answer 22

Retinopatia grau III-IV (hemorragia, papiledema) +/- lesão renal

TTO: nitroprussiato IV

Question 23

Paciente com quadro de emergência hipertensiva, medicado, com uso maior a 48h, desenvolve confusão mental, náuseas, vômitos, acidose metabólica…

Conduta…

Answer 23

Intoxicação por nitroprussiato (cianeto/tiocianato)

Risco maior se uso > 48h, dose elevada, disfunção hepática

Tratamento: reduzir dose, suspender nitroprussiato

Antídoto: hidroxicobalamina - vitamina B12 (vira cianocobalamina)

Nitrito ou Tiossulfato de sódio ou hemodiálise

Question 24

Valores alvo para triglicerideos, HDL e LDL e conduta…

Answer 24

Triglicerideos < 150 // sem jejum < 175

Terapia: dieta / atividade física (MEV)… > 500: fibrato

HDL > 40

Terapia: ácido nicotínico (causa flushing facial)

LDL: depende do risco CV

Terapia: estatinas ou ezetimiba ou inibidores PCSK9 (evolocumabe, alirocumabe)

Question 25

Como calcular o LDL-colesterol? E o VLDL?

Answer 25

**Fórmula e Friedwald** LDL = CT - HDL - TG/5 ... CT = HDL + LDL + VLDL

Question 26

Quando indicar terapia de alta intensidade na abordagem do LDL, qual o alvo e como tratar? Por quanto tempo...

Answer 26

1. Doença aterosclerótica (IAM, AVE, DAOP) 2. Escore de risco de framingham _\>_ 20% 3. LDL _\>_ 190 mg/dL * **EUA:** diminuir LDL _\>_ 50% * **BR:** _Risco **MUITO ALTO** em 1_: LDL \< 50 * **BR:** _Risco **ALTO** em 2 ou 3_: LDL \< 70 Atorvastatina 40-80 mg ou Rosuvastatina 20-40mg Começar com menor dose... Reavaliar em 4 - 8 semanas para ir ajustando dose. Tempo indefinido

Question 27

Quando indicar terapia de moderada intensidade na abordagem do LDL, qual o alvo e como tratar?

Answer 27

* **LDL 70 - 189mg/dL + DM** * **LDL 70 - 189md/dL + potencializadores** Potencializadores: * Historia familiar prematura de DCV (\<55-65a) * Sindrome metabólica * Doença renal * ITB \< 0,9 * Doença inflamatória * Aumento de PCR-us **EUA:** diminuir LDL 30-49% **BR:** Risco ALTO: LDL \< 70 // se DM puro: LDL \< 100 Atorvastatina 10-20mg ou Sinvastatina 20-40mg (tempo indefinido)

Question 28

Paciente com crises clássicas adrenérgicas, que oscila entre períodos de hipertensão e hipotensão (paroxismos), devido a excesso de medicações anti-hipertensivas... Diagnótico e tratamento...

Answer 28

**FEOCROMOCITOMA** Vasonstricta o tempo todo, só que alguns momentos ela relaxa, e por excesso de vasodilatadores por muitos medicamentos, faz hipotensão **Diferencial:** Intoxicação por cocaina... **Diagnóstico:** Dosagem de catecolaminas e metanefrinas urinárias (24h), localizar tumor (TC/RNM) **Tratamento:** cirurgia com preparo (bloqueio adrenérgico) **Preparo:** alfa-bloqueio 10 dias antes (fenoxibenzamina, doxazosina). Após, beta-bloqueio ^{Evita que alfa fique exacerbado se beta bloquear antes...}

Question 29

Paciente com quadro de elevação muito rápida da PA, cefaléia com sonolência, fundo de olho com hemorragia e papiledema, cilindros hemáticos no EAS, hemólise, aumento de LDH...

Answer 29

**HIPERTENSÃO ACELERADA MALIGNA** Elevação muito rápida da PA, sem tempo para adaptação dos vasos, ocasionando episódios vasculiticos (cefaleia com sonolência, retinopatia grau III ou IV, glomerulite, hemólise com aumento de BI, aumento de LDH, queda da haptoglobina)

Question 30

Exames complementares a serem solicitados em paciente com HAS...

Answer 30

EAS, K, GJ, HbA1C, filtração glomerular, Cr, CT, HDL, TG, ácido úrico, ECG

Question 31

HAS resistente, refratária a 3 medicações sendo umas delas um diurético, pensar em....

Answer 31

Diurético tiazidico pode estar gerando a hipocalemia... ao substituir o diurético, mantem-se hipocalemia... Hiperaldosteronismo! Dosar aldosternona e renina sérica

Question 32

Quando, como aferir a PA na infância?

Answer 32

_A partir dos 3 anos. Antes dos 3 anos se FR_ **Manguito apropriado:** ponto médio entre acromio-olécrano, circunferência desse ponto... Altura/largura: 40% dessa circunferência, comprimento: 80-100% dessa circunferência **Interpretação**: sexo x idade x estatura (percentis).... (1-13 anos) * **PA normal:** PAS e PAD **\< p90** * **PA elevada:** PAS ou PAD **p90-p95** ou \> 120/80 * **HAS estágio 1:** PAS ou PAD **_\>_ p95** ou \> 130/80 * **HAS estágio 2**: **_\>_ p95 + 12mmHg** ou \> 140/90

Question 33

O que fazer se uso de estatina e aumento de CPK?

Answer 33

Manter estatina... Só trocar se sintomas (mialgia, fraqueza, rabdomiólise, ou CPK acima de 10x LSN)

Question 34

Paciente hipertenso, com PA controlada, porém com drogas de segunda linha, o que fazer?

Answer 34

Substituir por drogas de primeira linha, observando recomendações, EC e contra-indicações... Pesquisar causa de hipertensão