Nefropediatria

Question 1

Principal mecanismo de ITU? e em RN?

Answer 1

Mecanismo:

Via ascendente (cistite, pielonefrite)

Via hematogênica (RN)

Question 2

Principais fatores de risco para ITU em crianças (6)?

Answer 2

Ausência de circuncisão

Sexo femino (uretra mais curta)

Disfunção miccional

Constipação

Obstruções (válvula de uretra posterior)

Refluxo vesico ureteral (pielonefrite)

Question 3

Lactente, menino, com febre sem sinais de localização, com globo vesical palpável e jato fraco…

Exames complementares, padrão-ouro e tratamento?

Answer 3

Válvula de uretra posterior

Folheto membranoso dentro da uretra posterior (uretra prostática) funcionando como válvula, obstruindo saída da urina

Clínica: distensão vesical e jato urinário fraco

FR para ITU

• Pré-natal: USG - oligodramnia, hipoplasia pulmonar, HIDRONEFROSE FETAL (bilateral)
• Pós-natal: USG, uretrocistografia miccional (P.O.)

Tratamento: sondagem pós natal, cirurgia

EMERGÊNCIA MÉDICA

Question 4

Etiologias de ITU em crianças

1. • comum
2. Relacionado a cálculos… qual cálculo
3. Procedimento urológicos
4. Gram +
5. Menina jovem, sexualmente ativa
6. Cistite hemorrágica

Answer 4

1. E. coli (gram -) 90%
2. Proteus (meninas, alcalinização da urina - cálculo de estruvita)
3. Outros: Klebisiella, Pseudomonas (procedimento urológico)
4. Contaminação por S. aureus, Enterococus
5. S. saprophyticus (gram +)
6. Adenovírus (11,21)

Question 5

Clínica de cistite e pielonefrite em crianças?

Qual única manifestação que pode estar presente?

Answer 5

Manifestações inespecíficas (vômitos, mal estar, hiporrexia)

^{Manifestações específicas em mais velhos}

Cistite: disúria, polaciúria, estrangúria (lenta e dolorosa), dor suprapúbica, incontinência urinária, SEM FEBRE

Pielonefrite: com ou sem sintomas de cistite, FEBRE, calafrio, dor lombar (giordano +)

FEBRE PODE SER A ÚNICA MANIFESTAÇÃO

Question 6

Qual a principal causa (bacteriana) de febre sem sinal de localização em lactentes?

Answer 6

ITU

se > 39^oC maior o risco

Question 7

Qual o exame complementar utilizado para reforçar suspeita diagnóstica de ITU? Como é a sensibilidade e a especificidade de cada componente analisado?

Answer 7

EAS (não confirma diagnóstico)

• Esterase leucocitária: marcador de inflamação
• Sedimento: Leucócitos (> 5 piócitos/campo ou 10.000/ml)

Sensibilidade ALTA especificidade BAIXA

• Nitrito: marcador de inflamação

Sensibilidade BAIXA especificidade ALTA

Posso usar ainda bacteriorscopia/GRAM

Question 8

Exame confirmatório de ITU? Métodos utilizado para avaliá-lo?

Answer 8

URINOCULTURA

1. Jato médio (necessita controle esfincteriano): > 100.000 UFC/ml
2. Saco coletor (só valoriza se negativa): > 100.000 UFC/ml = outro método
3. Cateterismo vesical (visualizar meato uretral): > 50.000 UFC/ml
4. Punção supra púbica (RN e lactente jovem): valorizar qualquer crescimento… (gram (+): pele ?) // > 50.000 UFC/ml (Nelson)

Question 9

Quais os 3 picos de incidência de ITU em pediatria?

Answer 9

1^o pico: 1^o ano, > meninos, anomalias congênitas (estenose de JUP, VUP, fimose, Sd. Prune Belly)

2^o pico: > meninas, controle esfincteriano, 2^o ano de vida

3^o pico: > meninas, atividade sexual

Question 10

Bacteriúria assintomática em EAS em pediatria, o que fazer?

Answer 10

Só levar em consideração se procedimento invasivo

Question 11

Cistite

Tratamento: Quanto tempo? Internar? Quais drogas?

Answer 11

Cistite

Tempo: 3-5 dias

Tratamento ambulatorial

Drogas: Sulfametoxazol-Trimetoprin (no sul, resistência), nitrofuranoína, cefalexina, amoxicilina

Question 12

Pielonefrite

Tratamento: Quanto tempo? Internar? Quais drogas?

Answer 12

Pielonefrite

Tempo: 7-14 dias

• Hospitalar: Ampicilina + aminoglicosideo, cafelo 3^o geração (não cobre bem enterococo)
  
  • < 1 mês, sepse, não ingere líquidos, desidratação, vômitos, prostração
• Ambulatorial: ceftriaxona IM, cefixima, ciprofloxacino (pseudomonas - manipulação uretral)

Na suspeita de pielonefrite, sempre colher urinocultura e iniciar ATB precoce

Question 13

Qual o principal fator de risco de ITU de repetição na infância? Quais suas causas primárias e secundárias?

Answer 13

Refluxo vesicoureteral

Retorno da urina da bexiga para o ureter

• Normal: urina não reflui para ureter (implantado obliquamente) com aumento da pressão intravesical pois detrusor fechar ureter
• Primário/idiopático: + comum, alteração no ângulo de inserção do ureter na bexiga (implantação perpendicular)… não fecha bem
• Secundário: aumento da pressão intra-vesical (ex: VUP)

Question 14

Quais exames podem ser realizados para acompanhamento pós tratamento de ITU em crianças? Quais alterações possíveis nesses exames?

Answer 14

USG de rim e vias urinárias

Alterações grosseiras (hidronefrose, dilatação pielocalicial), não diagnostica refluxo

Cintilografia renal com DMSA

• Fase aguda: identifica alterações no parênquima, identifica pielonefrite (P.O.)
• Fase crônica (4-6 m após pielonefrite): identifica cicatrizes do refluxo

Uretrocistografia miccional

Diagnostica refluxo (RVU) e qual o grau

Question 15

Exames que diagnostica os graus de refluxo vesicoureteral? Quais graus possuem mais chance de recorrência de ITU e o que fazer?

Answer 15

Uretrocistografia miccional

Graus III, IV e IV: menos chance de regressão espontânea, mais chance de recorrência de ITU

…QUIMIOPROFILAXIA até resolução de RVU ou até cirurgia

*cefalexina <2anos, nitrofurantoina, bactrim

Question 16

Quando indicar exames de imagem na ITU de acordo com AAP e SBP?

Answer 16

Nelson (AAP)

• 1^a Pielonefrite (2-24 meses): USG… se alteração: uretrocistografia miccional
• Após 2^a Pielonefrite: uretrocistografia miccional sempre

SBP

• < 2 anos e ITU confirmada: USG e uretrocistografia miccional
  
  • Se complicações: cintilo com DMSA
• > 2 anos e ITU confirmada: USG… se alteração uretrocistografia miccional ou cintilo com DMSA

Question 17

Principal causa de febre sem foco em neonatos (<28 dias)?

Qual a conduta?

Answer 17

S. agalactiae, E. coli, Listeria

Inicial: retirar roupas (superaquecimento?) e medir Tax 30 min depois

… ainda febre: INTERNAR, hemograma, hemocultura, urinocultura, liquor e ATB empírico SEMPRE

Question 18

Principal causa de febre sem foco em lactentes 1 a 3 meses?

Qual a conduta?

Answer 18

Vírus sazonais, S. agalactiae, E. coli, S. aureus

Principal: pielonefrite

Conduta: INTERNAR, investigar e ATB EMPÍRICO (ampi+genta)

Question 19

Principal causa de febre sem foco em lactentes de 3 meses a 3 anos?

Qual a conduta?

Answer 19

Vírus, S. pneumoniae, N. meningitides, salmonella

Clínica: Tax _>_39^oC, leuco _>_15000 com desvio, aumento PCR

Conduta:

• Aparência tóxica: internar, investigar, atb empírico
• BEG e Tax <39^oC): sem exames, orientações se sinais de alarme
• BEG e Tax _>_39^oC: caderneta de vacinas…
  
  • Vacina pneumo e haemophilus OK: EAS + URC
  • Vacina pneumo e haemophilus X: leucograma… >15.000: ATB EMPÍRICO

Question 20

Tipos de incontinência urinária

Primária x secundária

Monossintomático x não-monossintomático

Answer 20

• Primária: nunca parou de fazer xixi na cama (Hx familiar)… resolução com o tempo
• Secundária: ficou continente _>_6m e voltou a ter enurese (ITU, DM, trauma psicológico - investigar)
• Monossintomática: apenas enurese (dormindo… dx acima de 5 anos)
• Não-monossintomática: enurese + sintomas diurnos (incontinência)

Question 21

O que fazer com criança com sintomas de incontinência urinária diurna? Quais os sintomas…

Answer 21

Avaliar bexiga neurogênica (contração do detrusor) e constipação

Sintomas: urgência, manobras de contenção (cruza pernas, ponta dos pés)

CONSTIPAÇÃO: tratar antes

BEXIGA HIPERATIVA:

• Multidisciplinar (psicoterapia, alarmes, diminuir cafeina, diminuir liquidos antes de dormir, reforço positivo)
• Anticolinérgico _{anti M3} (oxibutinina): diminui contração detrusor, piora constipação
• DDAVP (desmopressina): análogo antidiurético (2^a linha)

Question 22

Droga a ser evitada em tratamento de ITU febril (pielonefrite) em crianças? Porque?

Answer 22

Nitrofurantoína

Não atinge concentrações suficientes em parênquima renal

Question 23

Principal causa de hidronefrose fetal?

Answer 23

Obstrução na junção uretero pélvica