HIV e AIDS

Question 1

Princiapal alvo viral do HIV?

Answer 1

Células TCD4, células dendriticas e macrófagos

Question 2

Qual a função de cada receptor e enzimas no ciclo viral do HIV?

Answer 2

Receptor CCR5: puxar o material genético do HIV (RNA) para dentro da célula

Transcriptase reversa: transforma RNA em DNA

Integrase: leva o DNA para detro do núcleo

Proteases: transforma o DNA em proteínas para virar novo vírus

*Quando o virus sai da celula arrasta um pedaço da membrana… várias partícular virais acabam levando a morte do TCD4

Question 3

O que se chama envelhecimento precoce relacionado ao HIV?

Answer 3

Aumento da carga viral diminui a contagem de TCD4

Nunca se cura do vírus: ativação imune crônica, inflamação crônica com lesão endotelial… aterosclerose/neoplasias (envelhecimento precoce)

Question 4

Caracterize as três fases da historia natural do HIV?

Answer 4

FASE AGUDA

• Aumento da carga viral, diminuição CD4
• Síndrome mononucleose-like (febre, adenomegalia, faringite, rash)
• Soroconversão em 1-3 meses… Dx por PCR a partir do dia 10

FASE DE LATÊNCIA CLÍNICA

• Set Point: carga viral atinge um platô após resposta imunológica… mas continua se replicando
• Controladores de elite: carga viral indetectável
• Assintomáticos 2-12 anos, porém infectante
• Linfadenopatia generalizada persistente (aumento LND em 2 cadeias linfonodais extrainguinais diferentes > 3m)

FASE SINTOMÁTICA

Doenças relacionadas ao HIV (precoce x AIDS)

Precoce: CD4 > 350 // AIDS: CD4 < 350 - 200

Question 5

Diferencia doenças relacionadas ao HIV em precoce e definidoras de AIDS quanto a…

Cândidiase

Tuberculose

Vírus

Neoplasias

Outros

Answer 5

PRECOCE:

Candidíase oral, vaginal, TB pulmonar, leucoplasia pilosa (EBV), herpes zooster (VVZ), displasia cervical, ca cervical in situ, anemia e diarreia crônica

AIDS

Candidíase esofágica e respiratória, TB extra pulmonar, CMV disseminado (exceto fígado, baço e LND), vírus JC (LEMP), ca cervical invasivo, linfoma não hodgkin, sarcoma de Kaposi, pneumocistose (PCP), neurotoxoplasmose

Question 6

Como realizar o diagnóstico de HIV em menores de 18 meses? E em maiores de 18 meses em situação especial e na referência?

Answer 6

< 18 meses: carga viral (PCR)… 2 testes positivos

> 18 meses…

Situação especial:

• 2 TR (+), sendo o TR1 podendo ser do sangue ou saliva e o TR2 necessariamente do sangue
• Se TR1 (-) e suspeita forte, repetir em 30 dias

Referência:

• 1 IE (ELISA) (+) comprovado com HIV-RNA (carga viral) (+)… repetindo novamente IE (+)
• Se IE (+) e HIV-RNA (-), Wstern Blot (P.O.)… se ainda (-): indeterminado… repetir em 30 dias
• Se IE (-) e suspeita forte, repetir em 30 dias

Question 7

Quais os testes mais sensíveis para HIV… Quais os mais específicos?

Answer 7

Sensiveis: TR e IE (ELISA)

Específicos: Western Blot ou Imunoblot

Se específicos discordantes, pensar em controladores de elite, FP?)

Question 8

HIV é emergência médica e deve ser inicido TARV tão logo diagnósticada a doença!

Answer 8

FALSO

Primeiramente deve haver adesão e disposição do indivíduo par iniciar TARV

Oferecer a todos os pacientes com o vírus, por benefício comunitário (carga viral indetectável não transmite)

Question 9

Quem são os grupos prioritários para iniciar TARV?

Answer 9

Sintomáticos

Assintomáticos com CD4 <350

Hepatite B ou C

Risco cardiovascular > 20%

Gestantes*

Tuberculose ativa*

*sempre fazer genotipagem pré-tratamento, porém não retardá-lo

Question 10

Cite os 3 grupos de drogas do TARV e seus exemplos?

Answer 10

1) Inibidores de transcriptase reversa

Tenofovir (TDF), lamivudina (3TC), abacavir (ABC), zidovudina (AZT), efavirenz (EFV)

2) Inibidores da integrase

Dolutegravir (DTG), raltegravir (RAL)

3) Inibidores da protease

Lopinavir, Saquinavir, Ritonavir (potencializa lopinavir)

Question 11

Qual o esquema inicial e de primeira linha de TARV? E na gravidez? E na tuberculose?

Answer 11

Primeira linha: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG)

Gravidez: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL)

Tuberculose: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV)

Question 12

Como fazer o acompanhamento de CD4 em paciente com HIV?

Answer 12

Se usa TARV, assintomático, CV indetectável

CD4 <350: 6/6 meses

CD4 _>_350: não solicitar

Sem uso de TARV, evento clínico, falha virológica

CD4 6/6 meses

Question 13

Quando considerar falha virológica no tratamento com TARV? Conduta?

Answer 13

Carga viral continua detectável após 6 meses de terapia ou rebote após supressão

*sempre avaliar adesão ao tratamento

Conduta: Genotipagem para avaliar resistência

Question 14

O que é a síndrome da reconstituição imune?

Answer 14

Piora de uma doença ou novas manifestações clínicas após início de TARV

Por isso, se diagnóstico de PCP ou TB, começar TARV duas semanas depois

Question 15

Quais os principais efeitos colaterais dos medicamentos da TARV?

Answer 15

3TC: bem tolerado

TDF: nefrotoxicidade, diminuição massa óssea (CI IR e osteosporose)

DTG: cefaleia intensa (CI se uso fenitoina, carbamazepina, fenobarbital…)

EFV: rash, efeitos psiquiátricos (psicose, efavironha)

Question 16

Em quem realizar profilaxia pre-exposição (PrEP) com TARV, critérios de indicação e qual esquema?

Answer 16

Segmentos prioritários

• Gays e homens que fazem sexo com homens
• Trans
• Profissionais do sexo
• Parceiros sorodiscordantes

Critérios de indicação

• Relação anal, vaginal, sem preservativo, nos últimos 6 meses
• Episódios recorrentes de ISTs
• Uso repetido de profilaxia pós-exposição

Esquema

• TDF + Entricitabina (contínuo) + camisinha
• Não tem efeito imediato: relação anal: 7 dias // relação vaginal 20 dias
• Consulta com TR 3/3 meses

Question 17

Quando considerar exposição de risco para HIV quanto ao material e ao tipo de exposição?

Answer 17

Material infectante: sangue, sêmen, fluidos vaginais, líquidos (serosa, liquor, articular, amniótica)

Exposição: percutânea, mucosa, pele não integra, mordedura com sangue

Question 18

Quem tratar conforme resultado de exames com profilaxia pós-exposição e como fazer profilaxia?

Answer 18

Indicado até 72h da exposição (ideal 2h)

• Pessoa fonte com TR (-): sem profilaxia
• Pessoa fonte com TR (+ ou desconhecido):
  
  • ​Exposto (+): sem profilaxia, TRATAR
  • Exposto (-): TDF + 3TC + DTG 28 dias

Repetir testagem 30-90 dias após exposição

Question 19

Como fazer a profilaxia da transmissão vertical do HIV durante o pré-natal?

Answer 19

Iniciar TARV: a partir da 14^a semana (TDF + 3TC + RAL)

Question 20

Como fazer a profilaxia da transmissão vertical do HIV durante o parto?

Answer 20

Via de parto + AZT IV até campleamento do cordão

Avaliar carga viral após 34^a semana:

CV < 1000: indicação obstétrica… se indetectável, sem AZT

CV > 1000 / desconhecida: cesárea eletiva (38 sem, bolsa íntegra, dilatação 3-4 cm)

Question 21

Como fazer a profilaxia da transmissão vertical do HIV durante o puerpério?

Answer 21

• Mãe continua TARV
• Aleitamento materno contra-indicado (Cabergolina ou Bromocriptina)
• RN AZT (nas primeiras 4 horas) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL) por 4 sem. Fazer Nevirapina se:
  
  • Mãe sem TARV na gestação ou má adesão
  • CV > 1000 ou desconhecida no 3 trimestre
  • Mãe com IST (principalmente sífilis)
  • Teste reagente no momento do parto
  • • SMX-TMP: quarta semana até excluir diagnóstico no RN (2 CV negativas)
• OBS: Apenas AZT se TARV na gestação com boa adesão e CV indetectável no 3º trimestre

Question 22

Paciente, HIV positivo, CD4 < 200, com quadro de febre, tosse seca, dispneia progressiva, ausculta normal e rx de tórax mostrando infiltrado bilateral, peri-hilar, poupanco ápices…

Diagnóstico, achados sugestivos, tratamento e profilaxia?

Answer 22

PNEUMOCISTOSE (PCP)

Agente: pneumocystis jirovecii

CD4 < 200

Pneumonia arrastada, candidiase, hipoxemia, aumento LDH

Rx de tórax: infiltrado bilateral, peri-hilar, poupanco ápices

Tratamento: SMX-TMP IV/VO 21 dias (mesmo antes do isolamento do agente por escarro ou lavado bronquico)

Se paO2 < 70 em AA: + corticoide

Profilaxia 1^a com SMX-TMP 3x/sem: CD4 < 200, candidiase oral, febre > 2 sem

Question 23

Paciente, HIV positivo, com clínica de febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento, sempre devemos levantar hipotese de ….

Answer 23

TUBERCULOSE

Agente: Mycobacterium tuberculosis

Qualquer CD4

Rx: CD4 > 350: apical, cavitário // CD4 < 350: miliar, difuso

Diagnóstico: escarro: TR ou baciloscopia, sempre cultura

Tratamento: RIPE 2m + RI 4m… TARV em até 2 sem após

Question 24

Quando e como realizar profilaxia de tuberculose em paciente com AIDS?

Answer 24

Isoniazida 270 doses (9-12 meses)

• Rx tórax com cicatriz de TB nunca tratada
• Contactante
• CD4 < 350
• PPD reator > 5mm ou IGRA (+)

Question 25

Paciente, HIV positivo, com CD4 \< 200 e lesões cutâneas violáceas pelo corpo, podendo apresentar infiltrado pulmonar... Diagnóstico, agente e tratamento?

Answer 25

**SARCOMA DE KAPOSI** **Agente**: Herpes 8 **Tratamento**: crioterapia (local) ou Qtx

Question 26

Paciente, HIV positivo, CD4 \< 50, com febre, emagrecimento, enterite... Diagnóstico, agente e tratamento?

Answer 26

**MICOBACTERIOSE ATÍPICA** Complexo Mycobacterium avium (MAC) Tratamento: claritromicina + etambutol

Question 27

Paciente, HIV positivo, CD4 \< 100, frequentador de área rural com galinheiros e cavernas com morcegos, com quadro disseminado: sindrome gripal arrastada, anemia, hepatoesplenomegalia... Diagnóstico, agente e tratamento?

Answer 27

**HISTOPLASMOSE** **Agente**: Hystoplasma capsulatum Afeta sistema reticuloendotelial, quadro disseminado **Tratamento**: itraconazol, anfoterecina B se graves

Question 28

Paciente, HIV positivo, CD4 \< 100, com febre, cefaleia, confusão mental, mas sem rigidez de nuca... Diagnóstico, agente e tratamento?

Answer 28

**MENINGITE CRIPTOCOCÓCICA** **Agente**: Cryptococcus neoformans **Diagnóstico**: punção lombar **Achados gerais**: aumento da pressão liquorica, de celulas mononucleares e de proteinas, diminuição glicose **Achados específicos**: * Tinta nanquim (S 80-90%) * Cultura (P.O. demora 7 dias) * Antígeno criptocócico (teste do latex S \> 95%) **Tratamento**: anfotericina B 2 sem, fluconazol 8 sem Punções de alívio se PIC \> 25cmH2O: 20-30ml/dia

Question 29

Paciente, HIV positivo, CD4 \< 100, com febre, cefaleia, convulsão e hemiparesia e disfasia... Primeira hipótese diagnóstica, agente, imagem, tratamento e profilaxia primária?

Answer 29

**NEUROTOXOPLASMOSE** Reativação de infecção latente por Toxoplasma gondii Primeira hipótese se déficit focal **TC**: lesões hipodensas, edema perilesional, realce de contraste em anel **Tratamento**: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico 6 sem \*Necessária melhora clínica em 14 dias **Profilaxia 1^a** com SMX-TMP: CD4 \< 100 e IgG (+)

Question 30

Paciente, HIV positivo, CD4 \< 50, com febre, cefaleia, convulsão e hemiparesia e disfasia, que não melhora em 14 dias de tratamento para neurotoxoplasmose... Diagnóstico, agente, conduta...

Answer 30

**LINFOMA 1^o DO SNC** **Agente**: EBV Segunda hipótese na presença de déficit focal **Sempre trata como neurotoxo**.. se não melhora, biópsia pensando no linfoma RNM com LESÃO ÚNICA, com realce em anel **Conduta**: paliativo (prognóstico ruim)

Question 31

Paciente, HIV positivo, CD4 \<200, com clínica de múltiplos déficits focais cumulativos, que se somam ao longo do tempo, com imagem sem causar efeito de massa... Diagnóstico, agente, imagem e tratamento?

Answer 31

**LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP)** Doença desmielinizante da substância branca com múltiplos focos progressivos **Agente**: vírus JC **Clínica**: múltiplos AVEs **Imagem**: hiperintensidade em T2 (liquor branco) na RNM **Tratamento**: TARV

Question 32

Quais os 10 sinais de alerta para imunodeficiências primárias?

Answer 32

1. Duas ou mais **pneumonias** no último ano 2. Quatro ou mais **otites** no último ano 3. **Estomatites** de repetição ou monilíase por mais de 2 meses 4. **Abscessos** de repetição ou ectima 5. Um episódio de **infecção sistêmica grave** (meningite, osteoartrite, septicemia) 6. Infecções **intestinais** de repetição/diarreia crônica 7. **Asma grave, doença do colágeno ou doença autoimune** 8. Efeito adverso ao **BCG** e/ou infecção por micobacterias 9. **Fenótipo clinico** sugestivo de sindrome associada a imunodeficiência 10. **Historia familiar** de imunodeficiência

Question 33

**Imunodeficiências primárias** 1. Infecções de repetição a partir do 2^o semestre de vida 2. Infecções recorrentes no 1^o semestre de vida 3. Abscessos recorrentes, alteração na cicatrização, atraso na queda do coto 4. Predisposição por infecções por neisseria meningitides

Answer 33

1. Imunodeficiência humoral (linfocitos B) 2. Imunodeficiência celular (linfocitos T) 3. Imunodeficiência do sistema fagocitário (macrófagos) 4. Imunodeficiência do sistema complement'o

Question 34

Qual a forma mais comum de imunodeficiência primária?

Answer 34

Humoral - Imunodeficiência por IgA (+ comum) Manifestações mais tardias (primeiros meses de vida tem anticorpos maternos)

Question 35

Cuidados com RN após o parto de mãe com HIV

Answer 35

**Na sala de parto:** Banho precoce se bem estar do RN; se for aspirar, evitar traumatismo **Alimentação**: Fórmula infantil **TARV**: **AZT** por 4 semanas (inicio na sala de parto, em até 4 horas, no maximo 48h). **Nevirapina 3 doses** (mãe sem tarv, sem CV ou CV\> 1000, sem adesão, com IST) **CV (\<18m):** * **1^a CV:** 2 semanas após profilaxia AZT. Sem profilaxia: imediatamente * Dectectável (\>5000): repetir imediatamente * Indetectável: **2^a CV** 6 semanas após fim da profilaxia * **Sorologia após 18m** para documentar anti-HIV (-)