T11_Legionella

Question 1

Taxonomia de Legionella

Answer 1

• Família Legionellaceae
• Género Legionella (60 espécies > 70 serogrupos)
• Espécies mais frequentemente associadas a casos de doença:
  
  • L. pneumophila, L. longbeachae, L. bozemanii, L. micdadei L. pneumophila (16 serogrupos)
• L. pneumophila sg1 (80 - 90% dos casos de doença conhecidos, mas os métodos de Dx estão muito optimizados para esta espécie)

Question 2

Características do género Legionella

Answer 2

• Bacilo de Gram negativo, pleomórfico, aeróbio, móvel (flagelo)
• Ubíquo na água doce ambiente, associado a biofilmes e parasita intracelular de protozoários (ameba)
• Temperatura ótima : 22ºC – 45ºC (largo intervalo)

Question 3

Onde se encontra a bactéria?

Answer 3

• Reservatórios artificiais, criados pelo homem, que amplificam o inóculo
• Rede predial de águas (depósitos, chuveiros e torneiras)
• Torres de arrefecimento
• Equipamentos de Terapia respiratória;
• Instalações termais;
• Piscinas; jacuzzis; Fontes decorativas;
• Terra e adubos
• Outros (Equipamento de dentistas; lavagens de carros…..)

Question 4

Qual relação é essencial para a Legionella, para a sua ecologia e patogénese?

Answer 4

• Relação Legionella /Amibas é fundamental: ecologia e patogénese.
• Deixa-se se ser fagocitada: dentro da amiba faz reversão do ciclo endocitário.
• Multiplica-se e provoca lise da amiba

Question 5

Epidemiologia

Answer 5

A infeção depende de:

• Nível de contaminação da água
• Virulência da bactéria (nem todas são virulentas)
• Eficácia da formação e disseminação de aerossóis (direção do vento, humidade relativa do ar):
  
  • sem vento não há dispersão dos aerossóis, provocando surto.
• Tempo de exposição

Fatores de risco do hospedeiro:

• Género masculino
• Idade > 50 anos
• Tabagismo
• Doença pulmonar crónica
• Diabetes
• Insuficiência renal
• Imunossupressão
• Neoplasias

Question 6

Apresentação Clínica

Answer 6

Doença dos Legionários(DL) :

• Pneumonia, sem sinais patognomónicos,causada por diferentes espécies do género Legionella, com período de incubação de 2 a 10 dias (em caso de surto, até 20 dias).
• Febre, cefaleias, diarreia, alterações SNC com confusão, letargia e alucinações, hiponatrémia, tosse seca.

Febre de Pontiac:

• Infeção brônquica, autolimitada, com período de incubação de algumas horas a 2 dias (febre, cefaleias, mialgias)
• Sintomas mais ligeiros, pode passar despercebida.

Question 7

Terapêutica

Answer 7

• Macrólidos(Azitromicina)
• Quinolonas (Levofloxacina)
• Infeções nosocomial: Estudos recentes apontam para a vantagem das quinolonas (menor mortalidade e menor nº de complicações)
• O prognóstico depende da rapidez com que se faz a introdução da terapêutica

Question 8

Quando pensar em Doença dos Legionários?

Answer 8

• Pneumonia grave que obriga a internamento em UCI.
• Pneumonia associada a cuidados de saúde.
• Pneumonia em doentes com fatores de risco
• Pneumonia que não responde a β-lactâmicos.

Critérios epidemiológicos:

• Viagem (estadia recente em hotel, Europa do Sul, cruzeiro (reservatórios juntos dos motores);
• Trabalhos em canalizações;
• contactos com terra e adubos.

Question 9

EU case definition de DL:

Answer 9

Question 10

Diagnóstico Laboratorial

Answer 10

1. Pesquisa direta de antigénio em amostras respiratórias, por DFA - Caso provável. Necessita de AC monoclonais: pode haver reações cruzadas com outras bactérias
2. Cultura em meio BCYE-α, BMPA ou de GVPC: Gold standard - Caso confirmado .Crescimento em meios específicos: tem de conter Ferro e cisteina. Crescimento LENTO.
3. Pesquisa de antigénio na urina - L. pneumophila sg1 - Caso confirmado. Por ELISA, Imunoensaio com fluorescência, Microcromatografia Técnica + usada: todos têm urina ( ao contrário da expectoração) e dá resultado no próprio dia MAS só se pode usar para este serogrupo.
4. Pesquisa de anticorpos no soro por IFI - Caso confirmado/provável. Por ELISA ou IFI .Colheita de sangue.
5. Pesquisa de ácido nucleico (PCR)– L. pneumophila ou Legionella spp - Caso provável

Question 11

Circunstâncias de pesquisa direta de antigénio em amostras respiratórias, por DFA

Answer 11

• Legionella pneumophila ou Legionella spp - Caso provável
• Resultado no próprio dia ou no dia seguinte - Pode dar reações cruzadas com outras bactérias (baixa especificidade) e sensibilidade também baixa.

Question 12

Isolamento em cultura meio BCYEα, GVPC ou BMPA

Answer 12

• Caso confirmado, GOLD STANDARD
• A bactéria não cresce nos meios de cultura utilizados por rotina para cultivar amostras respiratórias
• Exame bacteriológico de uma amostra respiratória não inclui pesquisa de Legionella - Pedido específico
• Esperar 10 dias a 37ºC, aspecto em vidro moído: bactéria exigente e de crescimento lento.
• Único método que permite diagnosticar todas as espécies e fazer estudo epidemiológico completo - Teste aglutinação c/latex (confirmação e identificação de espécie e sg1, Sg2-14 e outras espécies)

Question 13

Pesquisa de antigénio na urina

Answer 13

• (ELISA, Microcromatografia, Imunoensaio com fluorescência)
• Caso confirmado apenas para L. pneumophila sg1
• Resposta no mesmo dia
• Positividade precoce.
• Um resultado NEGATIVO NÃO EXCLUI Doença dos Legionário

Question 14

Pesquisa de anticorpos no soro (serologia) IFI ou ELISA

Answer 14

• Caso confirmado
• Seroconversão para Lp sg1:
  
  • subida de 4 vezes o título ou
  • passagem de negativo a positivo (em 2 semanas de intervalo)
• Caso provável:
  
  • Seroconversão para outro sg da Lp ou
  • Título único positivo para Lp sg1
  • Sem grande interesse atualmente

Question 15

Pesquisa de ácido nucleico em amostras (PCR) respiratórias ou outros locais habitualmente estéreis

Answer 15

• Caso provável PCR:
  
  • Legionella pneumophila (Gene mip)
  • Legionella sp (Gene 16 S rRNA)
• Dos mais usados mas não validado como critério de confirmação

Question 16

Definição de Caso provável e de Caso confirmado

Answer 16

• Caso provável: critérios clínicos + pelo menos 1 critério laboratorial de caso provável
• Caso confirmado: critérios clínicos + pelos menos 1 critério laboratorial de caso confirmado (critério clínico= pneumonia)

Question 17

Critérios laboratoriais para CONFIRMAÇÃO

Answer 17

1. Isolation of Legionella spp. from respiratory secretions or any normally sterile site
2. Detection of L. pneumophila antigen in urine
3. Significant rise in specific antibody level to L. pneumophila serogroup 1 in paired serum samples

Question 18

Critérios laboratoriais para Caso PROVÁVEL

Answer 18

1. Detection of L. pneumophila antigen in respiratory secretions or lung tissue e.g. by DFA staining using monoclonal-antibody derived reagents
2. Detection of Legionella spp nucleic acid in respiratory secretions, lung tissue or any normally sterile site
3. Significant rise in specific antibody level to L. pneumophila other than serogroup 1 or other Legionella spp in paired serum samples
4. Single high level of specific antibody to L. pneumophila serogroup 1 in serum

Question 19

Prevenção

Answer 19

• Reduzir o risco Plano de prevenção e controlo de equipamentos produtores de aerossóis (baseado numa análise de risco)
• Revisão de 3 em 3 anos
• Programa de revisão, limpeza e desinfeção
• Programa de monitorização e tratamento (preventivo ou corretivo)
• Aplicação de biocidas apropriados (cloro, lixívia/escovilhão–> destruir o biofilme)
• Controlo de temperatura da água (Fria: abaixo de 20ºC, Quente: acima de 60ºC)

Question 20

Virulência

Answer 20

Virulência:

• Gene mip – MIP (24-kDa proteína)
• MOMP (25 kDa proteína)
• Citotoxinas, Proteases, Fosfolipases, Metaloproteases

Question 21

Transmissão

Answer 21

• Por via inalatória - pode provocar infeção sistémica no homem, com localização pulmonar (aerossóis): nos grupos de risco.
• Podemos dizer que não existe transmissão homem a homem (1 caso na literatura) Homem (macrófagos alveolares): o homem é hospedeiro acidental, a bactéria não tem interesse em colonizá-lo, não há transmissão inter-humana