AVC

Question 1

Definição

Answer 1

Déficit focal ou global da função cerebral»_space; de instalação súbita»_space; com duração superior 24hs

■ isquêmico (AVCI ou infarto tecidual), que ocorre em cerca de 80% dos casos;

■ hemorrágico (AVCH), que ocorre em cerca de 20% dos casos e pode ser subdividido em:
– hematoma intraparenquimatoso -> mais comum em arteriopatas associados a HAS;
– hemorragia subaracnóidea -> ruptura de aneurisma sacular -> pior dor de cabeça da vida

AIT (ataque isquêmico transitório)
- sintomas reversíveis em 24 horas e ausência de lesões na neuroimagem
- em media tem duração de 2horas

Question 2

Sintomas

Answer 2

INICIO SUBITO:
- fraqueza em um dimidio (paresia)
- disartria / afasia
- paresia facial
- marcha parética ou ataxica
- cefaleia
- motricidade ocular anormal
- campo visual anormal
OBS: idosos com tontura continua associada a náuseas que não passa ao uso de medicação»_space; TC + RNM para afastar AVC

*cerebral média: hemiparesia/hemiplegia; paralisia facial ; desvio da língua para o Lado plegico; desvio do olhar conjugado para o outro lado ; se hemisfério dominante E= afasia de Broca + hemiparesia à D

*lacunar= capsula interna= hemiplegia

*circulação posterior= AVE do Lobo occipital (déficit visual novo); cerebelo (sind. cerebelar);

Question 3

Avaliação do comprometimento neurológico
NIHSS

OBS:
- paciente em coma tem pontuação entre 35-40 (motricidade ocular e campo visual)
- item 7 e 11 pontua apenas para aquilo que vc observa
- ataxia não pontua no coma
- itens 6,7,8,9 e 11 no COMA leva pontuação máxima

Answer 3

• Mede a gravidade do AVC
• Quando maior a pontuação pior o estado do paciente

1a- nível de consciência
1b- perguntas de nível de consciência (orientação no tempo) - qual sua idade e qual mês estamos
1c - comandos de nível de consciência (execução de tarefa motora) abrir e fechar os olhos e abrir e fechar as mãos

2 - melhor olhar (paralisia do olhar) acompanhar com olhar
3 - campos visuais (perda visual)
4 - paralisia facial (mimica facial, simetria)
5 - comando motor para membros superiores;
6 - comando motor para membros inferiores,
7 - ataxia de membros (index-nariz e calcanhar joelho)
8 - sensibilidade (perda da sensibilidade)
9 - melhor linguagem (afasia)
10- disartria
11- extinção ou desatenção.

NIHSS
<5 para AVC leve,
5 a 9 para AVC moderado e
≥10 para AVC grave

Question 4

Diagnosticos Diferenciais

Answer 4

• crise epiletica
• sincope
• disturbios toxicometabolico
• tumores
• estado confusional agudo
• enxaqueca
• hipoglicemia

Question 5

Atendimento Inicial

Answer 5

1º passo: estabilização ABC
- Vias Áreas
- Respiração
- Circulação
- Glicemia
- 2 avessos venosos
- Exames labs
- PA? Tratar apenas se PA >220x120 - Nitroprussiato de Na (não se deve baixar a PA abruptamente)
- TC

• A ultima hora que o paciente foi visto bem, se o déficit foi acompanhado por alguém e a quanto tempo
• Antecedentes, medicações em uso

Question 6

Diagnostico

Answer 6

• TC de crânio em 20 min ⇒ sem contraste para excluir hemorragias e avaliar sinais precoce de isquemia
• 2ETC de crânio 48-72 hs = detectar area infartada

se RM= difusão e perfusão ⇒ perfusão < difusão = Beneficio do trombolítico

*Presença de hemorragia = AVCH
*Área de hipoatenuação ou normal = AVCI
- investigação complementar
- ECO = avaliar presença de FA
- Aterosclerose = USG de carotidas/vertebrais e perfil lipídico
- Lacunar = típico de HAS

Question 7

Neuroimagem - Sinais precoce de Isquemia

Answer 7

1. Sinal da corda - a. Cerebral Media hiperdensa
2. Perda da diferenciação dos núcleos da base
3. Apagamento dos Sulcos
4. Perda da diferenciação entre substancia Branca e Cinzenta

Question 8

Exames complementares

Answer 8

• Hemograma
• Bioquímica
• Função hepática
• Coagulograma
• ECG
• Troponina
• VHS
• Sorologia para Sifilis e HIV
• FAM
• Proteinúria de 24hs
• Urina I
• Bateria toxocologica
  holter
  líquor
  eletroforese de HB
  biopsia de pele (caso suspeite de vasculite)

Question 9

Tratamento AVCI

Answer 9

*Trombólise = AVCI + para quem atende critérios
- primeiras quatro horas e meia do início dos sintomas
- dose de rt-PA deve ser de 0,9 mg/kg (máximo: 90 mg), EV, 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora. Quanto mais precoce for a trombólise, maior será a probabilidade de reperfusão com benefício clínico.

*Trombectmomia ate 24hs

*wake up ⇒ paciente acordou com sintomas => protocolo RM para avaliação»_space; RMN sequencia DWI e FLAIR»_space; se NIHSS < 25 e se é constatado o “mismatch difusão/FLAIR»_space; permite trombólise ate 24hs

*AAS = dose inicial de 325 mg nas primeiras 24-48 horas e aguardar 24 horas caso seja feita trombólise
*Clopidogrel
*Heparina profilática -heparina plena apenas nos casos de AVE por causa embolia ex: FA

Question 10

Trombolíticos - Indicação/Contraindicação

Answer 10

≥18 anos;
Déficit neurológico focal súbito;
Ictus ≤ 4h30min;
Glicemia “normal” (entre 60 e 400);
Ausência de sangramento na TC;
PA <185/110
Ausência de contraindicações

CONTRAINDICAÇÃO absolutas:
- AVCh (historia antiga ou atual)
- TCE grave (Nos últimos 3 meses)
- Coagulopatia CONHECIDA
- Plaquetas <100mil ou INR >1,7
- dissecção de Aorta
- Endocardite
- Neoplasia intra-axial do SNC
- Sangramento intracraniano prévio;
- AVC isquêmico (Nos últimos 3 meses)

Uso de anticoagulantes:
– uso de Varfarina com INR ≥1.7;
– última dose de heparina plena <24 horas;
– última dose de DOAC <48 horas com função renal normal

Question 11

Trombolíticos

Answer 11

*ALTEPLASE - rt-PA
- 0,9 mg/kg (máximo: 90 mg), EV,
- 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora em BIC
- Durante a infusão = monitorização a cada 15 min PA e NIH

*TENECTEPLASE
- 0,25mg/kg (dose máxima: 25mg)
- só me bolus

• Quanto mais precoce for a trombólise, maior será a probabilidade de reperfusão com benefício clínico.
• Não iniciar terapia antiagregante ou anticoagulante por 24hs
• Evitar procedimento invasivos por 4 horas
• Encaminhar para UTI Neurológica

Question 12

Trombectomia

Answer 12

• pesquisar obstruções proximais com Angio TC intra e extracraniana ou
• NIH>6, ASPECTS >6 e Tempo <6» tem indicação de Trombectomia
• oclusão a. cerebral Media em M1, M2»_space; paciente tem benefícios de terapia com Trombectomia ate 24hs do ictus
• A Trombectomia não contra indica a Trombólise (um não exclui o outro)» se faz os dois se houver indicação

Question 13

Fase aguda do AVCi

Answer 13

• Cabeceira elevada
• controle da temperatura e glicemia
• 02
• Controle da PA
• hipotensão: cristaloide e ate amina
• hipertensão: tolerar ate 220×120 = labetalol ; Se PAD > I40 = NITROPRUSSIATO
  *para iniciar Trombolítico PA <185/110

Question 14

AIT

Answer 14

• Evento agudo de isquemia cerebral sem infarto (pode ser visto em RM DWI)
  -Tipico: Amaurose fugaz
• Devem ser realizados os mesmos exames AVEi
• Previnir AVEi = anticoagulantes ; antiagregar

Question 15

AVEh
- Hemorragia intraparenquimatosa (espontânea)

Answer 15

• principal causa HAS
• artérias perfurantes sofrem degradação aneurismatica (Charcot- Bouchard) → Rompem durante um pico hipertensivo
• locais- putamen, talamo, cerebelo e ponte
• hemorragia subcortical = angiopatia ameloide
• outras causas: transformação hemorrágico do AVCi, TCE, Ruptura de MAV
• principal problema= hipertensão intracraniana (risco de hierniação -> efeito de massa + edema vasogênico = deficit focal+ cefaleia+ Rebaixamento progressivo do nível de consciência
• putamen= hemiplegia
• Tálamo- desvio do Olhar para baixo e para dentro
• cerebelo = compressão do 4 ventrículo= hidrocefalia aguda- COMA
• Ponte= tetraplegia, coma, pupilas puntiformes, mioticas e fotorreagentes

Question 16

Tratamento do Avch
- Hemorragia intraparenquimatosa

Answer 16

• tratar HIC
• controle da PA > 150 mmHg
• suporte = IOT; PAM; PIC, controle glicêmico

Question 17

AVC h
- hemorragia subaracnóidea

Answer 17

• ruptura aneurismasocular congênito ( 35-5Sa) ou MAV (15 a 30 a)
• cefaleia em trovão + Síncope+ Rigidez de nuca
• TC crânio= Sangue no espaço subarachoide - Se TC normal = punção lombar. (primeiras 12hs= líquor sanguinolento → depois xantocrônico (bilirrubina)

Question 18

Causas

Investigação
- ECG, USG de carótidas e vertebrais
- ECO TT
- RMN Crânio
- Hollter

Answer 18

*Cardioembólicos
- anticoagulação plena (CHADS-VASC) esperar entre 4 a 14 dias para iniciar
- Varfarina (manter INR entre 2 - 3) ou DAOCS

*Doenças de pequenos vasos (HAS/DM)
- antiagregação e estatina
- MEV

*Aterosclerose de grande Vasos (oclusão >70% do lado sintomático)
- endarterectomia
- angioplastia
- antiagregação e estatina
- MEV

*Outras Causa: Vasculites, Colagenases, Dissecção Arterial
- intrageração plaquetária após 24hs da terapia de reperfusão ou imediatamente nos que não são candidatos

*causas não Identificáveis

*Para todos os Pacientes
LDL <70
HbA1C <7%
MEV
PA <130x80

Question 19

AVC Isquêmico - Profilaxias

Answer 19

AVC minor (NIHSS <5):
- AAS 100mg + Clopidogrel 300mg ataque e manutenção 75mg + Estatina de Alta Potencia

AVC NIHSS >5
- AAS 100mg + Estatina de Alta Potencia
- Avaliar CHAD-VASC