Lithiase Biliaire

Question 1

Types de lithiases ?

Answer 1

Cholestérolique 80% Radio opaque 
- Cholestérol + bilirubinate de calcium 
- 3 phases
=> Sursaturation de la bile en cholestérol
=> Cristallisation des calculs 
=> Agglomération en calculs 

Pigmentaire 20%

• Noirs : HÉMOLYSE CHRONIQUE et CIRRHOSE (+/- opaque)
• Bruns : INFECTION et STASE (non opaque)

Question 2

Epidémiologie des lithiases ?

Answer 2

2000 /an / Million habitants

Femme plus touchée que Homme
Pic vers 60ans

Question 3

FdR de lithiase cholestérolique ?

Answer 3

Age > 60ans
Féminin
Obésité /Régime alimentaire / Sédentarité / résection iléales / HyperTG / Fibrate
Mucoviscidose 
Prédisposition familiale 
Grossesse / COP

Question 4

FdR de lithiase pigmentaire ?

Answer 4

Calculs noirs :

• Hémolyse chronique
• Cirrhose

Calculs bruns :

• Infection de bile
• Obstacle sur voies biliaires => STASE

Question 5

Lithiase vésiculaire ?

Answer 5

ASYMPTOMATIQUE

COLIQUE HÉPATIQUE
=> douleur inf 6h SANS DÉFENSE

CHOLECYSTITE AIGUE
=> douleur > 6h AVEC DÉFENSE
=> Sans ictère

Question 6

Lithiase vésiculaire asymptomatique ?

Answer 6

Remarque les petits calculs migrent plus que les gros (nombre ou type n’est pas prédictif de COmplication)

Question 7

Indications d’une cholecystectomie prophylactique ?

Answer 7

Vésicule porcelaine
Vésicule lithiasique
Présence de polype > 1cm
Infection chronique

Question 8

Facteurs favorisant la colique hépatique ?

Answer 8

• repas copieux
• ingestion de graisse ou alcool
• stress
• prériode pré menstruelle

Question 9

Toute douleur de colique hépatique > 6h réflexe ?

Answer 9

Cholecystite
Angiocholite
Pancréatite aigue

Question 10

Indication à l’imagerie devant douleur de colique hépatique ?

Answer 10

SI douleur disparu => Echo en ville

Si douleur persiste => Echographie en urgence

Question 11

Cholecystectomie ?

Answer 11

Bilan des lésions
Repérage de l’artère cynique et du canal cystique

+/- cholangiographie per opératoire

Section de l’artère et du canal avec ligature

ATB prophylaxie per opératoire

Question 12

Clinique de la Cholecystite aigue ?

Answer 12

3 phase

• Inflammation et oedème = hydrocholecyste
• Infection par germes intestinaux
• Nécrose ischémique de la paroi

Douleur > 6h
Examen : 
- Fièvre 38,5°C
- trouble du transit 
- Signe de Murphy 
- Défense de l'hypochondre droit
- Pas ictère (sauf Mirizzi)

Question 13

Paraclinique devant cholecystite ?

Answer 13

NFS plaquette / BH / hémocultures systématiques

Echographie 
=> Murphy echographique
=> Vésicule lithiasique paroi > 4mm / ou paroi dédoublée ou feuilletée 
=> augmenté de volume > 4cm
=> Pas de dilatation de la VBP

Question 14

Épaississement de la paroi vésiculaire ?

Answer 14

Ascite
Toute hépatopathie = viral / cirrhose
Insuffisance rénale
Tumeur vésiculaire

Question 15

Causes de cholecystite alithiasique ?

Answer 15

Dans 10%

• > état de choc
• > Réa
• > Infection bactérienne
• > VIH
• > Nutrition parentérale
• > acte chirurgical

Question 16

COmplication d’une cholcystite aigue non traitée ?

Answer 16

Gangréneuse = DÉDOUBLEMENT DE LA PAROI
Abcès sous hépatique
Péritonite biliaire (pas de pneumo péritoine)

Question 17

Syndrome de Mirizzi ?

Answer 17

Impaction du calcul dans le collet ou dans le canal cystique

=> ASSOCIATION CHOLECYSTITE AIGUE ET ICTÈRE

Question 18

Stade des cholecystites ?

Answer 18

• Grade 1 : Cholecystite avec inflammation modérée
• Grade 2 :
  => PNN > 18 000
  => Masse palpée en hypochondre droit
  => Signes cliniques > 72h
• Grade 3 : SOFA score

Question 19

Ttt de la cholecystite aigue ?

Answer 19

ATBth probabiliste IV : dès le diagnostic (ARRÊTE APRÈS LA CHIR)
=> Augmetin +/- genta 3j
=> Ciflox + Flagyl 3j

Grade 1 ou 2
=> Cholecystectomie sous cœlioscopie
=> Prélèvement

Grade 3 :
=> drainage voie transcutanée
=> Cholecystectomie à distance

Question 20

Cholecystite chronique ?

Answer 20

Succession de cholecystite

-Scléro atrophique
-porcelaine (transformation maligne)
-Fistule bilio digestive (duodénale ++)
=> Iléus biliaire : Bauhin
=> Syndrome de Bouveret : Bulbe duodénal

Question 21

Calculs de la voie biliaire principale peuvent provenir de ?

Answer 21

Vésicule biliaire +++
Secondaire à la stase (calculs bruns)
Secondaire à une maladie de Caroli (le Cacchi Ricci du foie)

Question 22

Type de lithiases vésiculaires de la VBP non compliquée ?

Answer 22

Non compliqué
Compliquée :
- Angiocholite
- Pancréatite aigue

Question 23

Lithiase de la VBP non compliquée ?

Answer 23

Asymptomatique
Ou douleur
Ou ictère nu

Dilatation des VBP

=> TTT +++

Question 24

Exploration de la VBP ?

Answer 24

Echographie.
- Dilatation des VB

SCANNER

BILI IRM => voit les microlithiases

Echo endoscopie

(Remarque CPRE thérapeutique)

Question 25

PEC de la lithiase de la VBP ?

Answer 25

SOIT : Ttt endoscopique (+++ si déjà cholecystectomisé)
=> CPRE + extraction par sonde 
=> si échec : lithotritie
=> +/- drainage (naso biliaire)
Complications :
- PANCRÉATITE AIGUE / ANGIOCHOLITE 
- Hémorragie de la papille

SOIT : Traitement chir :

• Cholecystectomie + cholangiographie per opératoire (confirmation)
• Vérification de la vacuité par cholangioscope ou cholangiographie (vérification)
• +/- drainage des VB

Question 26

Si lithiase découverte au cours d’une cholecystectomie cœlioscopie ?

Answer 26

• SI VBP fine = drain => 6S cholangiographie par le drain
  => SOit disparition : retire
  => SOit persiste : endoscopie
• Si VBP large : extraction chir ou drain
  => Organiser une CPRE rapidement

Question 27

Angiocholite clinique ?

Answer 27

Septicémie origine biliaire
Dans ordre (triade de Charcot)
=> Douleur 
=> fièvre 
=> ictère

Question 28

Paraclinique dans angiocholite ?

Answer 28

Biologie :

• hyperleucocytose à PN
• Cholestase / cytolyse / bilirubine augementée
• HÉMOCULTURE positive dans 70%

Echographie : dilatation des VBP
SCANNER

Question 29

Complications des angiocholites ?

Answer 29

Sepsis

Abcès hépatiques (si CYTOLYSE IMPORTANTE)

Question 30

Ttt angiocholite ?

Answer 30

À jeun
Correction TP (vitamine K)
ATBth probabiliste IV
=> Augmentin + Genta
=> C3G flagyl + Genta
(Si post CPRE ou défaillance = Tazo + genta)

Surveillance

• Clinique
• SI choc spetique = sphinctérotomie endoscopique en urgence

Question 31

Critères fait évoquer une origine lithiasique devant une pancréatite ?

Answer 31

CRITÈRE DE BLANNEY

• Femme
• Age > 50-55ans
• Élévation de la bilirubine / des transaminases

Question 32

Examen dans les lithiases intra hépatiques ?

Answer 32

BHC : cholestase / cytolyse non spécifique

CHOLANGIO IRM : référence

Question 33

Ttt de la lithiase intra hépatique ?

Answer 33

Abstention 
Dissolution médicale = URSOLVAN
Ttt endoscopique 
Radiologique 
Chirurgical