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Estrutura embriológica básica da genitália feminina?
Ducto de Müller (paramesonéfrico).
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O ducto de Müller origina quais partes da genitália feminina? (3)
- Útero;
- Trompas;
- 2/3 superiores da vagina.
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Estrutura embriológica básica da genitália masculina?
Ducto de Wolff (mesonéfrico).
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Qual hormônio no embrião masculino inibe o desenvolvimento dos ductos de Müller?
Anti-mülleriano.
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Qual hormônio no embrião masculino provoca o crescimento do ducto de Wolff?
Testosterona.
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Qual hormônio determina a formação da genitália externa masculina?
Di-hidrotestosterona.
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A amenorreia primária é caracterizada pela ausência de menstruação após qual idade?
14 anos* sem caracteres sexuais secundários OU 16 anos* com caracteres sexuais secundários.
*Algumas referências citam 13 e 15 anos.
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Amenorreia secundária
Ausência de menstruação, quando previamente havia ciclos normais, cessada por 6 meses OU 3 ciclos.
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Amenorreia
Compartimento IV?
Hipotálamo.
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Amenorreia
Compartimento III?
Hipófise.
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Amenorreia
Compartimento II?
Ovário.
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Amenorreias
Compartimento I?
Útero e vagina.
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Causas de hiperprolactinemia? (9)
- Gestação;
- Lactação;
- Estimulação mamária;
- Estresse;
- Prolactinoma;
- Medicamentos;
- Insuficiência renal;
- Lesão tóracica;
- Hipotireoidismo.
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Amenorreia + hiperprolactinemia + suspeita de adenoma hipofisário, solicitar…
ressonância magnética de sela túrcica.
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Amenorreia secundária
1º passo na investigação?
Excluir gravidez!
(dosar β-HCG / HCG)
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Amenorreia secundária
2º passo na investigação?
Dosar TSH e prolactina.
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Amenorreia secundária
3º passo na investigação?
Teste da progesterona.
(medroxiprogesterona 10 mg 5-10 dias; observar 7 dias após suspensão)
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Amenorreia secundária
Objetivos do teste da progesterona?
(3º passo)
Avaliar níveis de estrogênio e o trato de saída.
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Sangramento após o teste da progesterona indica qual causa de amenorreia secundária?
Anovulação.
(SOP)
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Amenorreia secundária
4º passo na investigação?
Teste do estrogênio + progesterona.
(E + P por 21 dias, observar por 7 dias após suspensão)
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Amenorreia secundária
Objetivos do teste do estrogênio + progesterona?
(4º passo)
Avaliar resposta endometrial e trato de saída.
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A ausência de sagramento após o teste do estrogênio + progesterona indica qual causa de amenorreia secundária?
Alteração anatômica (uterovaginal - compartimento I).
(sd. de Asherman, hímen imperfurado, genitália ambígua)
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Presença de sangramento após o teste do estrogênio + progesterona exclui quais causas de amenorreia secundária?
Anatômicas.
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Medicamentos capazes de causar hiperprolactinemia? (5)
MANTRA
- Metoclopramida;
- ACO;
- Neurolépticos;
- Tricíclicos;
- RAnitidina.
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Dosagem de prolactina normal + clínica de hiperprolactinemia, pensar em…
“efeito gancho” (solicitar diluição da amostra)
(dosagem falsamente baixa se aumento dramático após diluição de 1:100)
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Dosagem de prolactina aumentada + sem manifestações clínicas, pensar em…
presença de macroprolactina (forma de prolactina com baixa atividade biológica).
“auMentada na Macroprolactina”
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Adenomas hipofisários
Tratamento inicial?
Agonista dopaminérgico.
(cabergolina ou bromocriptina)
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Amenorreia secundária
5º passo na investigação?
Dosagem do FSH.
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Amenorreia secundária
Objetivo da dosagem do FSH (5º passo)?
Definir se a falta de estrogênio é por causa ovariana ou causa central.
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Situação do FSH em uma causa ovariana de amenorreia secundária?
Elevado (> 20).
(falência ovariana primária, sd. de Savage)
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Situação do FSH em uma causa central de amenorreia secundária?
Normal ou reduzido (< 5).
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Amenorreia secundária
6º passo na investigação?
Teste do GnRH (administrar GnRH).
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Objetivo do teste do GnRH na avaliação de amenorreia secundária?
Avaliar se a causa é hipotalâmica ou hipofisária.
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Amenorreia secundária
↑LH/FSH, após teste do GnRH, indica origem…
hipotalâmica.
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Na amenorreia secundária, a não elevação do LH/FSH, após teste do GnRH, indica origem…
hipofisária.
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Amenorreia primária
Primeiro aspecto avaliado?
Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários.
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Na amenorreia primária, se caracteres sexuais secundários presentes, o que avaliar?
Compartimento uterovaginal (ovários funcionam).
(sd. de Rokitansky, Morris, septo vaginal)
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Na amenorreia primária, se caracteres sexuais secundários ausentes, o que avaliar? (3)
- LH/FSH;
- Cariótipo (se LH/FSH elevados);
- Teste GnRH (se LH/FSH reduzidos).
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Amenorreia
Causas hipotalâmicas? (5)
- Tumor: craniofaringioma;
- Síndrome de Kallmann;
- Estresse;
- Anorexia;
- Exercícios.
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Síndrome de Kallmann
Tríade clínica?
- Amenorreia primária s/ caracteres sexuais;
- Anosmia;
- Cegueira para cores.
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Amenorreia
Causas hipofisárias?
Tumores (prolactinomas) e síndrome de Sheehan.
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Síndrome de Sheehan
Necrose hipofisária pós-parto por hipovolemia.
(atonia uterina, acretismo)
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Amenorreia
Causas ovarianas? (4)
- Síndrome de Turner (mais comum);
- Disgenesia gonadal (primária);
- Falência ovariana precoce (< 40 anos);
- Síndrome de Savage.
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Amenorreia primária
Principal causa?
Disgenesia gonadal.
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Síndrome de Swyer
Cariótipo?
46XY.
(Swyer → falha no gene SRY)
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Síndrome de Swyer
Fisiopatologia? (3)
- 46XY: o fator determinante testicular está no Y (gônada será o testículo);
- Testículo fibrosado (não funciona);
- Formação do fenótipo feminino (genitália interna e externa feminina).
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Síndrome de Savage
Folículo resistente às gonadotrofinas (FSH/LH), desde a infância ou manifesta após certa idade (amenorreia primária ou secundária).
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Síndrome de Savage
Diagnóstico? Tratamento?
- Biópsia ovariana.
- Terapia hormonal.
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Síndrome de Turner
Cariótipo?
45 XO (+ comum).
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Síndrome de Turner
Clínica? (5)
- Pescoço alado;
- Tórax em escudo;
- Hipertelorismo mamário;
- Malformações cardíacas;
- ↓Estatura.
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V ou F?
Na síndrome de Turner a gonadectomia está indicada, pelo risco de malignização.
Verdadeiro.
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Amenorreia
Causas uterovaginais? (3)
- Malformações müllerianas - Rokitansky (46XX vagina curta, sem útero);
- Síndrome de Asherman - lesão endometrial;
- Síndrome de Morris.
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Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
46XX + vagina curta, sem útero.
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Síndrome de Asherman
Lesão endometrial + sinéquias uterinas.
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Hiperplasia adrenal congênita (HAC)
Causa?
Deficiência da enzima 21-hidroxilase.
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HAC
Hormônio dosado para dar o diagnóstico?
17-hidroxiprogesterona (17OHP).
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Síndrome de Morris
Insensibilidade a androgênios (pseudo-hermafroditismo masculino - 46 XY).
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Na síndrome de Morris a genitália externa é ________ (masculina/feminina).
Feminina.
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Na síndrome de Morris, a pilificação está _________ (presente/ausente).
Ausente.
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Na síndrome de Morris, os caracteres secundários estão ausentes e testículos _________ (presentes/ausentes).
Presentes.
(e pode herniar)
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V ou F?
Na síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, os caracteres sexuais secundários estão normais.
Verdadeiro.
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Espera-se que LH/FSH ___________ (aumentem/diminuam) após teste do GnRH, se a causa da amenorreia secundária for hipotalâmica.
Aumentem.
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Espera-se que LH/FSH ___________ (aumentem/não se alterem) após teste do GnRH, se a causa da amenorreia secundária for hipofisária.
Não se alterem.
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Cariótipo
Rokitansky? Morris?
- 46 XX.
- 46 XY.
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Qual hormônio deve ser dosado na suspeita de Hiperplasia Adrenal Congênita?
17-OH-progesterona (< 200 exclui).
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Na síndrome dos ovários policísticos (SOP), quais os únicos marcadores laboratoriais reduzidos?
FSH e SHBG.
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SOP
Tríade?
- Menstruação atrasada;
- Infertilidade;
- Hiperandrogenismo.
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SOP
Consequência da queda de SHBG?
↑Fração livre dos hormônios sexuais → hiperandrogenismo + anovulação.
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A causa mais comum de hiperandrogenismo em mulheres é a ____ (SOP/HAC).
SOP.
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SOP
Sinal típico de resistência insulínica?
Acantose nigricans.
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SOP
Sinais de hiperandrogenismo? (4)
- Ferriman-Gallwey > 8;
- Acne;
- Alopécia;
- Hirsutismo (pelos grossos com distribuição tipicamente masculina em uma mulher).
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SOP
A anovulação pode causar…
infertilidade.
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SOP
Hormônios solicitados para excluir outras doenças? (4)
- TSH e prolactina: outras irregularidades menstruais;
- 17-OH-progesterona: excluir HAC (< 200);
- Cortisol: excluir Cushing;
- SDHEA: excluir tumores adrenais.
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SOP
Fisiopatologia? (4)
- Resistência insulínica;
- ↓SHBG;
- ↑Estrogênio e androgênio (frações livres);
- Hiperandrogenismo e anovulação.
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SOP
Critérios de Rotterdam?
Diagnóstico de SOP = 2 de 3:
- Ovários policísticos ao USG (≥ 12 folículos* de 2-9 mm ou ≥ 10 cm³ de ovário);
- Oligo/anovulação;
- Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial).
(ASRM e ESHRE colocam 20 ou mais folículos)
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SOP
Tratamento? (5)
MAMC Clô
- MEV: exercícios + dieta + ↓peso;
- ACO (↓oligomenorreia);
- Metformina (resistência à insulina);
- Ciproterona (↓ hirsutismo);
- Clomifeno ou Letrozol (↑ ovulação).
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SOP
Fenótipo A?
Presença de todos os critérios de Rotterdam.
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SOP
Fenótipo B?
Hiperandrogenismo + anovulação.
(SEM alterações no USG)
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SOP
Fenótipo C?
Hiperandrogenismo + alterações no USG.
(SEM anovulação)
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SOP
Fenótipo D?
Anovulação + alterações no USG.
(SEM hiperandrogenismo)
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No tratamento da SOP, caso o uso isolado de Letrozol (escolha) ou Clomifeno não seja suficiente para induzir a ovulação, devemos associar ________ (metformina/ciproterona).
Metformina.
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Hipertricose
Excesso de pelos em locais habituais.
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Menorragia
Aumento da duração/fluxo menstrual.
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Metrorragia
Irregularidade dos ciclos menstruais.
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Menometrorragia
Irregularidade dos ciclos + aumento da duração/fluxo menstrual.
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Hipermenorreia
Aumento do fluxo menstrual.
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Sangramento uterino anormal (SUA)
Causas estruturais? (6)
PALM - GT
- Pólipo;
- Adenomiose;
- Leiomioma;
- Malignidade;
- Gestação;
- Trauma.
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Sangramento uterino anormal (SUA)
Causas não-estruturais? (5)
COEIN
- Coagulopatia;
- Ovulatória;
- Endometriais;
- Iatrogênica;
- Não-classificada.
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SUA
Causa no período neonatal?
Privação do estrogênio materno.
(que estava estimulando endométrio fetal)
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SUA
Causas na infância? (4)
- Corpo estranho;
- Abuso sexual;
- Infecção inespecífica (não-IST);
- Trauma.
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Neoplasias causadoras de SUA na infância? (2)
- Vagina: sarcoma botroide;
- Ovário: sarcoma de ovário (puberdade precoce).
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SUA
Causas na adolescência? (3)
- Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário;
- Sangramento gestacional;
- Coagulopatia.
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SUA
Causas no adulto? (4)
GINA
- Gestação;
- Infecção;
- Neoplasia;
- Alteração disfuncional.
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SUA
Causas na pós-menopausa? (3)
- Atrofia de endométrio (30%) (< 4-5mm);
- Terapia hormonal (30%);
- CA endométrio (15%).
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SUA
Doenças sistêmicas? (3)
3 Hs
- Hipertireoidismo;
- Hipotireoidismo;
- Hepatopatias.
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SUA
Primeira medida diagnóstica?
Exame especular.
(avaliar trauma vaginal, lesão neoplásica)
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SUA
Qual exame pedir se sexualmente ativa?
ß-HCG.
(descartar sangramento gestacional, ex. abortamento)
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Espessura do endométrio após a menopausa sem uso de TRH? Com uso de TRH?
- < 4-5 mm.
- < 8 mm.
(se alterado → histeroscopia com biópsia)
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Mioma
Tipo que mais causa sangramento?
Submucoso.
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V ou F?
O mioma tem origem monoclonal e pode causar dor pélvica e sangramento.
Verdadeiro.
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O mioma _______ (intramural/subseroso) não causa sangramento.
Subseroso.
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Mioma
Tipos relacionados à infertilidade?
Intramural e submucoso.
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Miomas
Classificação FIGO: tipos 0, 1 e 2?
Submucosos.
(0: submucoso pediculado)
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Miomas
Classificação FIGO: tipos 3 e 4?
Intramurais.
“inTR4mural → TRês e 4” / (3: totalmente intramural)
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Miomas
Classificação FIGO: tipos 5, 6 e 7?
Subserosos.
(7: pediculado para fora do útero)
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Miomas
Classificação FIGO: tipo 8?
“Mioma parasita”.
(mioma pediculado que soltou na cavidade)
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Mioma
Formas de degeneração? (3)
- Hialina;
- Rubra/vermelha/necrose asséptica;
- Sarcomatosa.
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Mioma
Degeneração mais comum na gestação?
Necrose asséptica/rubra/vermelha.
(dor abdominal)
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Mioma
Quando pensar em degeneração sarcomatosa?
Mioma que cresce na menopausa.
Não deveria acontecer pois os miomas são hormônio-dependentes. A suspeita é indicação de cirurgia.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
A degeneração miomatosa mais comum é a __________ (hialina/sarcomatosa) e a mais rara é a __________ (hialina/sarcomatosa).
Hialina; sarcomatosa.
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Mioma
Tratamento em mulheres sintomáticas e nulíparas?
Miomectomia.
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Mioma
Tratamento em mulheres sintomáticas e multíparas?
- Histerectomia;
- Se submucoso: miomectomia histeroscópica.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Qual fármaco reduz a anemia e o tamanho de miomas em pré-operatório? Por quanto tempo?
- Análogo de GnRH.
- Por até 6 meses.
(causa menopausa química: fogachos, atrofia vaginal)
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
V ou F?
Não é necessário tratar portadoras assintomáticas de miomas.
Verdadeiro.
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Miomas
Quando indicar embolização?
Múltiplos miomas não-pediculados.
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V ou F ?
Em nulíparas, a embolização de artérias uterinas para tratamento de miomas deve ser evitada.
Verdadeiro.
(riso de isquemia ovariana → insuficiência ovariana)
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Mioma
Opção de tratamento não invasivo recentemente incluído?
Miólise por USG focalizado de alta intensidade guiado por RM.
(evitar em nulíparas)
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V ou F?
Não ocorre sangramento intenso na ectociese, exceto se localização cervical (que é raro).
Verdadeiro.
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Apresentação clássica do pólipo cervical?
Sinusorragia (sangramento pós-coito).
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Pólipo
Aspecto na USGTV?
Nódulo hiperecogênico.
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Pólipo
Tratamento?
Polipectomia histeroscópica.
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Na dismenorreia secundária (que surge ao longo da vida), deve-se pensar em…
adenomiose ou endometriose.
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Adenomiose
Tríade clínica?
- SUA;
- Dismenorreia secundária;
- Aumento uterino.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Adenomiose
Achado de imagem característico?
Zona juncional mioendometrial > 12 mm.
(diagnóstico definitivo somente por histopatologia)
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Adenomiose
Tratamento? (3)
- Histerectomia;
- DIU de progesterona;
- Ablação de endométrio.
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Endometriose
Clínica clássica?
Dismenorreia cíclica intensa + infertilidade.
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O sangramento uterino anormal ____ (é/não é) um sintoma típico da endometriose.
Não é.
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V ou F?
Na endometriose não há correlação direta entre a extensão das lesões e a intensidade da dor.
Verdadeiro.
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Endometriose
Evolução das lesões à laparoscopia?
Vermelha → preta → branca.
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Endometriose
O exame físico deve ser realizado no período…
menstrual.
(↑sensibilidade)
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Na endometriose, qual a localização mais comum de implantes endometriais extrauterinos?
Ovário (endometrioma).
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Endometriose
Exames complementares? (3)
- USG com preparo intestinal;
- RNM com preparo intestinal;
- CA-125.
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Endometriose
Utilidade do CA-125?
Controle pós-tratamento.
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Endometriose
Tratamento para a dor? (4)
- ACO;
- Progesterona (ex: dienogeste);
- Análogo GnRH;
- Inibidores da aromatase.
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Endometriose
Indicações de tratamento cirúrgico para a dor? (4)
- Falha do tratamento clínico;
- Endometrioma > 6 cm;
- Suboclusão intestinal;
- Lesão de ureter.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Endometriose
Tratamento para endometrioma?
Cistectomia/tumorectomia.
(> 6 cm)
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Endometriose
Tratamento para a infertilidade sem dor?
Laparoscopia (leve) ou fertilização in vitro (severa).
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Endometriose
Tratamento para infertilidade com dor?
(mau prognóstico x bom prognóstico)
- Se mau prognóstico: FIV;
- Se bom prognóstico: cirurgia.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Endometriose
Fatores envolvidos no prognóstico reprodutivo? (2)
- Idade;
- Reserva ovariana.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
A etnia negra é fator de risco para ________ (mioma/endometriose) e branca para ________ (mioma/endometriose).
Mioma; endometriose.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
Ausência de gravidez após 1 ano de coito desprotegido, com relações 3-4x/semana.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
V ou F?
Apesar da definição de infertilidade ser a ausência de concepção após 1 ano de tentativas, se a mulher for > 35 anos pode-se investigar a partir de 6 meses.
Verdadeiro.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
Causas? (3)
- Fator masculino (35%);
- Fator tuboperitoneal (35%);
- Anovulação (15%).
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
Exames básicos do casal infértil? (4)
Quando um casal não consegue engravidar eles pedem pra DEUS…
- Dosagem hormonal: FSH, estradiol e progesterona (2ª fase);
- Espermograma;
- USGTV;
- Salpingografia (histerossalpingografia).
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
V ou F?
Na avaliação da infertilidade conjugal, se o espermograma estiver normal não é necessário repetir.
Verdadeiro.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
Conduta, se espermograma alterado?
Repetir em 3 meses.
(não considerar anormalidade com apenas 1 exame alterado)
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Azoospermia
Conduta, se causa obstrutiva?
FIV com o próprio espermatozoide.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Azoospermia
Conduta, se causa não obstrutiva?
FIV com doação de espermatozoides.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
Avaliação do fator ovariano? (3)
- Dosagem de progesterona;
- Dosagem de FSH;
- USGTV seriada.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
Progesterona deve ser coletada em qual fase do ciclo?
Lútea (21ª-24ª dia).
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
FSH deve ser coletado em qual fase do ciclo?
Folicular (3º-5º dia).
(boa se < 10)
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
Propósito da USGTV seriada?
Documentar ovulação e contagem de folículos.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Na infertilidade por fator tuboperitoneal, qual o exame inicial, o padrão-ouro e o alternativo?
- Histerossalpingografia (exame inicial);
- Videolaparoscopia (padrão-ouro);
- Histerossonografia (alternativo).
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Infertilidade
Prova de Cotte positiva significa…
trompa pérvia (extravasamento de contraste).
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Infertilidade
Prova de Cotte negativa significa…
trompa obstruída → videolaparoscopia.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Teste de Simms
Avaliação da interação do espermatozoide com muco cervical no pós-coito imediato.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
Avaliação do fator uterino? (3)
- Histeroscopia (padrão ouro);
- USG-TV;
- Histerossalpingografia.
(se 2 alterados → histeroscopia)
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
Tratamento, se causa masculina?
Fertilização in vitro (maioria) por ICSI ou convencional.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
Tratamento, se causa por fator tuboperitoneal e uterino?
Laparoscopia.
GO: Amenorreia, SUA e infertilidade
Infertilidade
Quando indicar inseminação intrauterina antes da FIV? (2)
- Infertilidade sem causa aparente;
- Fator masculino leve isolado (> 5 milhões de sptz normais).
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Infertilidade
Tratamento, se causa por fator cervical?
Inseminação intrauterina.
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Infertilidade
Tratamento, se causa por fator ovariano?
Indução da ovulação com o uso de clomifeno e/ou fertilização in vitro.
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Infertilidade
Exame padrão-ouro para estudo da trompa?
Laparoscopia.
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Infertilidade
Exame inicial para estudo da trompa?
Histerossalpingografia.
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Anomalia mülleriana mais associada ao abortamento de repetição?
Útero septado.
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SUA agudo
Primeira conduta?
Estabilização hemodinâmica.
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SUA agudo
Tratamento medicamentoso? (2)
- ACO (30-35 mcg EE):
- 1 cp 3x ao dia até parar o sangramento;
- 1 cp ao dia por 21 dias.
OU
- Estrogênios Equinos Conjugados (EEC) 1,25 mg VO de 6/6h por 21 dias + acetato de medroxiprogesterona por 10 dias.
(opção não hormonal: antifibrinolítico ou AINE)
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Endometriose profunda é aquela com infiltração maior que…
> 5 mm da superfície peritoneal.
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Distúrbio hidroeletrolítico mais comum na síndrome de Sheehan? Fisiopatologia?
- Hiponatremia.
- ↓Cortisol + hipotireoidismo + SIADH.
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Achado laboratorial de boa reserva ovariana na infertilidade?
FSH < 10 entre o 3º e 5º dia de ciclo.
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V ou F?
Porfiria é uma contraindicação à reposição hormonal na menopausa.
Verdadeiro.
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Especificidade da TRH na endometriose?
Associar progesterona mesmo em histerectomizadas.
(↓recorrência)
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Perfil lipídico que indica o uso de TRH pela via oral?
↑LDL + ↓HDL.
“COlesterol alto → COmprimido”
Hipertrigliceridemia não! Usar a via parenteral!
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A síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser com alterações restritas ao sistema reprodutor é a tipo ___ (1/2).
1.
(sem alterações ovarianas, renais, ósseas, etc.)