GO: Vulvovaginite, cervicite e DIP
Menacme fisiológico
pH vaginal? Teste das aminas? Células encontradas?
- pH 3,5-4,5;
- Teste das aminas negativo;
- Células escamosas/raros polimorfonucleares.
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Espécie bacteriana predominante na microbiota vaginal normal?
Lactobacillus sp.
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V ou F?
Fazem parte da microflora vaginal: Mycoplasma hominis, Candida albicans, Gardnerella vaginalis e Chlamydia trachomatis.
Falso.
Fazem parte da microflora vaginal: Mycoplasma hominis, Candida albicans, Gardnerella vaginalis exceto Chlamydia trachomatis.
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Vaginose bacteriana é a vaginite decorrente de uma alteração complexa da flora vaginal, com __________ (aumento/diminuição) de lactobacilos __________ (aumento/diminuição) de anaeróbios.
Diminuição; aumento.
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Vaginose bacteriana
Agente etiológico?
Gardnerella vaginalis.
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Vaginose bacteriana
Diagnóstico?
Critérios de AMSEL (3 de 4), e/ou teste de Nugent (Gram).
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Vaginose bacteriana
Diagnóstico padrão-ouro pelo MS?
Teste de Nugent.
“nugent = nojento = cheiro ruim”
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Vaginose bacteriana
Critérios de AMSEL? (4)
3 de 4 fecha o diagnóstico:
- Acinzentado, branco, fino e homogêneo (corrimento);
- Maior que 4,5 (pH);
- “Sélulas-chave” (clue cells/células-alvo);
- Lembra “peixe podre” (teste das aminas KOH / Whiff +).
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Vaginose bacteriana
Odor típico do corrimento?
“Peixe podre”.
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Vaginose bacteriana
Aminas? (3)
- Cadaverina;
- Putrescina;
- Trimetilamina.
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Vaginose bacteriana
Opções terapêuticas? (5)
- Metronidazol 500 mg, VO, 12/12h, por 7 dias;
- Metronidazol 2g, VO, dose única;
- Metronidazol gel 0,75%, 5 g, vaginal, por 5 noites;
- Clindamicina 300 mg, VO, 12/12h, por 7 dias;
- Clindamicina creme 2%, 5 g, vaginal, por 7 noites.
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Vaginose bacteriana
Tratamento para gestantes?
(1º tri e a partir do 2º tri)
Metronidazol 250mg, 2cp VO, 12/12h por 7 dias OU metronidazol gel vaginal 100mg/g, 1 aplicador cheio, via vaginal, ao deitar, por 5 dias.
(independente do trimestre)
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V ou F?
Para o MS, o tratamento da vaginose bacteriana em gestantes é feito com metronidazol em qualquer trimestre.
Verdadeiro.
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Vaginose bacteriana
Tratamento para alérgicas ao metronidazol?
Clindamicina creme 2% 5g, vaginal, por 7 noites OU clindamicina 300 mg, VO, 12/12h, por 7 dias.
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V ou F?
O acompanhamento clínico da vaginose bacteriana só é feito se houver múltiplas recorrências.
Verdadeiro.
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V ou F?
A presença de Gardnerella vaginalis no exame de preventivo em paciente assintomática tem indicação de tratar.
Falso.
A presença de Gardnerella vaginalis no exame de preventivo em paciente assintomática não tem indicação de tratar. Deve-se tratar somente se sintomática.
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V ou F?
Na vaginose bacteriana, deve-se tratar o parceiro na ausência de sintomas.
Falso.
Na vaginose bacteriana, não há necessidade de tratar o parceiro na ausência de sintomas.
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Candidíase
Agente etiológico?
Candida sp.
(Albicans é a mais frequente)
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Na candidíase vaginal, os lactobacillus encontram-se _________ (aumentados/diminuídos) e os leucócitos, _________ (aumentados/diminuídos).
Aumentados; aumentados.
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Candidíase
Clínica? (7)
CANDIDA
- Corrimento branco aderido, em nata;
- Abaixo de 4,5 (pH);
- Negativo teste das aminas;
- Dispareunia;
- “Ifas”: pseudo-hifas no exame à fresco com KOH;
- Disúria/hiperemia vulvar;
- Ardor/prurido.
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V ou F?
Se pH < 4,5 será fisiológico, candidíase ou vaginose citolítica.
Verdadeiro.
“fisiológico ou os ‘C’s: Candidíase ou Citolítica”
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Candidíase
Se microscopia negativa, qual exame pedir?
Meio de cultura Ágar Sabouraud ou Nickerson.
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Na candidíase o tratamento do parceiro é ________ (obrigatório/dispensável).
Dispensável.
(pode ser parte da microbiota normal)
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Candidíase
Tratamento? (4)
- Miconazol por 7 noites;
- Nistatina por 14 noites;
- Clotrimazol por 7 noites;
- Fluconazol 150 mg, VO, dose única.
(cremes imidazólicos tópicos são a 1ª linha)
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Candidíase
Tratamento para gestantes?
Clotrimazol ou miconazol tópico por 7 dias.
(só creme)
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Candidíase
Tratamento, se recorrente?
Fluconazol 150 mg, VO, 1 cp nos dias 1, 4 e 7; depois 1 cp por semana por 6 meses.
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Candidíase recorrente
≥ 4 episódios/ano.
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Candidíase
Indicação de tratar o parceiro?
Se houver sintomas: balanite e hiperemia do pênis.
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V ou F?
Se candidíase em exame de preventivo, deve-se tratá-la.
Falso.
Se candidíase em exame de preventivo, não é necessário tratá-la.
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Tricomoníase
Agente etiológico?
Trichomonas vaginalis.
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Tricomoníase
Clínico-laboratorial? (10)
TRICOMONAS
- Tigróide (aspecto do colo ao teste de Schiller);
- Relações sexuais dolorosas (dispareunia);
- Irritação vulvar (ardência, hiperemia e edema);
- Cultura diamond (+);
- Odor desagradável;
- Morango ou framboesa (aspecto do colo - colpite);
- Outras DSTs/infecções associadas;
- Neutrófilos e leucócitos presentes;
- Amarelo-esverdeado e bolhoso (corrimento);
- Seis (pH > 5-6).
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Tricomoníase
O que mostra a microscopia?
Protozoário móvel.
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Tricomoníase
Se microscopia negativa, qual exame solicitar?
Meio de cultura Diamond.
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Efeito antabuse? Clínica gerada por ele? (4)
- Hipersensibilidade ao álcool que ocorre como uma reação adversa à medicação específica, como o dissulfiram.
- Clínica:
- Gosto metálico na boca;
- Mal-estar;
- Náuseas;
- Tonteira.
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Tricomoníase
Tratamento?
Metronidazol 500 mg, VO, 12/12h, por 7 dias OU metronidazol 2 g, VO, dose única.
(é idêntico ao da vaginose, mas creme não pode)
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Tricomoníase
Se alergia/interações medicamentosas, deve-se realizar…
dessensibilização ao metronidazol.
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V ou F?
Na gestante, o tratamento da tricomoníase sempre estará indicado independente da idade gestacional.
Verdadeiro.
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Tricomoníase
Conduta no parceiro?
Convocar, tratar e rastrear outras ISTs.
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Qual vulvovaginite necessita de rastreio para outras ISTs?
Tricomoníase.
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Vaginite descamativa
Causa? Células presentes?
- Substituição da flora lactobacilar por cocos gram-positivos.
- Células basais, parabasais, ↑PMN.
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Vaginite descamativa
Clínica? (4)
- Vaginite purulenta e crônica;
- Dispareunia;
- Disúria;
- pH vaginal alcalino.
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Vaginite descamativa
Tratamento?
Clindamicina creme 7 dias.
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Vaginite atrófica
Causa? Células presentes? (3)
- Deficiência estrogênica.
- Células basais, parabasais e ↑PMN.
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Vaginite atrófica
Clínica? (6)
Semelhante à tricomoníase…
- Corrimento amarelo-esverdeado;
- Odor forte;
- Ardência ou dor ao urinar;
- Vermelhidão;
- Prurido intenso na região genital;
- Dispareunia.
(semelhante à tricomoníase)
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Vaginite atrófica
Tratamento?
Estrogênio local.
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V ou F?
Nem sempre coceira excessiva, corrimento vaginal e ardor ao urinar é candidíase. Há outras infecções, como a vaginose citolítica que têm sintomas semelhantes aos da candidíase e que pode ou não estar associada a ela.
Verdadeiro.
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Vaginose citolítica
Causa?
↑Lactobacilos.
(produz excesso de ácido e provoca irritação na vagina)
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Vaginose citolítica
Clínica? (5)
- Prurido intenso;
- Corrimento vaginal sem cheiro + aspecto de leite coalhado;
- Ardor ao urinar;
- Dispareunia;
- pH vaginal < 4,5.
“semelhante à candidíase, que também começa com ‘C’”
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Vaginose citolítica
Tratamento? (2)
- Bicarbonato de sódio (alcalinizar);
- Duchas vaginais 3x/semana.
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O teste das aminas (Whiff test) é positivo em quais vulvovaginites?
Vaginose bacteriana (mais comum) e tricomoníase.
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O hidróxido de potássio 10% (KOH) é usado no teste das aminas (Whiff test) para…
promover a volatilização das aminas aromáticas (vaginose bacteriana ou tricomoníase) - odor “peixe podre”.
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O hidróxido de potássio 10% (KOH) é usado na lâmina à fresco para identificar…
Pseudo-hifas (candidíase).
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V ou F?
Cervicite aguda é geralmente causada por uma doença sexualmente transmissível e pode ser um presságio de doença inflamatória pélvica (DIP). Deve-se procurar infecção por clamídia, gonorreia e tricomoníase.
Verdadeiro.
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Cervicite
Agentes etiológicos? (2)
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
(gonococo e clamídia)
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V ou F?
O agente etiológico mais comum na cervicite é a Chlamydia trachomatis, seguida por Neisseria gonorrhea. Outras causas incluem o vírus herpes simplex (HSV), Trichomonas vaginalis, e Mycoplasma genitalium.
Verdadeiro.
A ordem de prevalência segue a ordem alfabética: Chlamydia vem antes de Neisseria”.
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Cervicite
Fatores de risco? (4)
(forma infecciosa x não-infecciosa)
- Forma infecciosa:
- Relação sexual desprotegida (ISTs);
- Múltiplos parceiros.
- Forma não-infecciosa:
- Ducha vaginal;
- Uso de diafragma.
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Cervicite
Clínica? (5)
- Colo hiperemiado e friável;
- Corrimento purulento;
- Sinusorragia;
- Dispareunia;
- Disúria.
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Cervicite
Tratamento? (3)
(gonococo x clamídia)
GonoCoco:
- Ceftriaxone 500 mg, IM, dose única;
ClamíDiA:
- Azitromicina 1 g, VO, dose única; OU
- Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 7 dias.
Deve-se tratar gonococo e clamídia juntos!
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Cervicite
Tratamento preferencial?
Ceftriaxone 500 mg, IM + azitromicina 1 g, VO, ambos em dose única.
(pois são dose única e com menor resistência)
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V ou F?
Na cervicite, além do tratamento medicamentoso, deve-se também convocar o parceiro e rastrear ISTs.
Verdadeiro.
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Cervicite
Principal complicação?
Doença inflamatória pélvica (DIP).
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Doença inflamatória pélvica (DIP)
Agentes etiológicos? (2)
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
(mas podem haver outros)
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DIP
Agente etiológico mais associado ao uso de DIU?
Actinomyces israelii.
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DIP
Diagnóstico?
(critérios)
3 critérios maiores + 1 menor ou 1 elaborado
- Maiores (mínimos):
- Dor abdominal infraumbilical/pélvica/hipogástrica;
- Dor à palpação anexial;
- Dor à mobilização do colo uterino.
- Menores (adicionais):
- Febre;
- Leucocitose;
- ↑VHS/PCR;
- Cervicite (comprovação laboratorial);
- Massa pélvica.
- Elaborados (definitivos):
- Endometrite na biópsia;
- DIP na laparoscopia;
- Abscesso tubo-ovariano ou em fundo de saco.
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DIP
Critérios maiores (mínimos)? (3)
Dor:
- Abdominal infraumbilical/pélvica/hipogástrica;
- À palpação anexial;
- À mobilização do colo uterino.
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DIP
Critérios menores (adicionais)? (5)
- Febre;
- Leucocitose;
- ↑ VHS/PCR;
- Cervicite (comprovação laboratorial);
- Massa pélvica.
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DIP
Critérios elaborados (definitivos)? (3)
EDA
- Endometrite na biópsia;
- DIP na laparoscopia;
- Abscesso tubo-ovariano ou em fundo de saco.
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DIP
Classificação de MONIF?
(1 a 4)
- MONIF 1: sem peritonite;
- MONIF 2: com peritonite;
- MONIF 3: oclusão trompa ou abscesso tubo-ovariano;
- MONIF 4: abscesso > 10 cm ou abscesso roto (cirúrgico).
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DIP
MONIF 1?
Sem peritonite.
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DIP
MONIF 2?
Com peritonite.
GO: Vulvovaginite, cervicite e DIP
DIP
MONIF 3?
Oclusão de trompa OU abscesso tubo-ovariano.
GO: Vulvovaginite, cervicite e DIP
DIP
MONIF 4?
Abscesso > 10 cm OU roto (cirúrgico).
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DIP
Pela classificação de MONIF, quando tratar ambulatorialmente?
MONIF = 1 (sem peritonite).
(sempre reavaliar em 48-72h)
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DIP
Quando internar? (3)
- MONIF 2, 3 e 4;
- Gestantes ou imunocomprometidos;
- Sem melhora após 72h do tratamento ambulatorial.
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DIP
Tratamento ambulatorial? (3)
DCM
- Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 14 dias;
- Ceftriaxone 500 mg, IM, dose única;
- Metronidazol 500 mg, VO, 12/12h, por 14 dias.
(reavaliar em 48-72h)
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DIP
Tratamento hospitalar? (3)
Por 14 dias:
- Ceftriaxona 1g/dia IV;
- Metronidazol 400 mg 12/12h IV;
- Doxiciclina 100mg 12/12h VO.
Mesmos fármacos do tratamento ambulatorial, mas em doses diferentes.
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V ou F?
Uma vez diagnosticada a DIP, deve-se recomendar a retirada do DIU (dispositivo intrauterino), caso a paciente faça uso do mesmo.
Falso.
Só retirar se não houver melhora após 2 primeiras doses do esquema terapêutico!
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DIP
Complicações? (7)
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite gonocócica);
- Dispareunia;
- Infertilidade;
- Prenhez ectópica;
- Abscesso tubo-ovariano;
- Hidrossalpinge;
- Óbito.
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Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Caracterize a fase aguda.
Exsudato purulento na cápsula de Glisson, sem aderências hepáticas.
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Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Caracterize a fase crônica.
- Dor em hipocôndrio direito;
- Dor pleurítica à direita;
- Aderências em “corda de violino”.
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V ou F?
A Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria gram-positiva, aeróbia, na forma de diplococos “riniformes” ou “grãos de café”.
Falso.
A Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria gram-negativa, aeróbia, na forma de diplococos “riniformes” ou “grãos de café”.
“Neisseria = Negativa”
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V ou F?
No corrimento uretral com ausência de diplococo gram-negativo intracelular, devemos tratar apenas clamídia.
Verdadeiro.
Se corrimento uretral + diplococo gram negativo → combater gonococo + clamídia.
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V ou F?
A Bartolinite é causada pela obstrução com inflamação de uma ou ambas as glândulas de Bartholin (glândulas acessórias que lubrificam a vagina). No caso da obstrução sem infecção, forma-se um cisto de Bartholin, geralmente assintomático e que pode ter cura espontânea.
Verdadeiro.
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Bartolinite
Agentes etiológicos? (2)
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
(outros: Escherichia coli, Staphylococcus aureus)
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Bartolinite
Tratamento? (5)
Muitas vezes, não é preciso tratamento (assintomáticas). Quando necessário, as opções incluem:
- AINEs/antibióticos;
- Banho de assento com água morna;
- Drenagem cirúrgica (se alta recorrência);
- Marsupialização;
- Bartolinectomia.
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Vaginose que parece candidíase, mas não apresenta fungos à microscopia? Tratamento?
- Vaginose citolítica (↑Lactobacillus).
- Duchas vaginais com bicarbonato de sódio, 2-3x/semana até melhora.
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Vaginose que parece tricomoníase, mas sem Trichomonas no exame à fresco? Tratamento?
- Vaginite atrófica (↓estrogênio).
- Estrogênio tópico.
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Vaginose com corrimento purulento abundante? Tratamento?
- Vaginite descamativa.
- Clindamicina creme vaginal ± hidrocortisona tópica.
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Agentes etiológicos da DIP crônica? (2)
M. tuberculosis e Actinomyces israelii.
GO: Vulvovaginite, cervicite e DIP
Exame padrão-ouro para DIP? Exceção?
- Laparoscopia.
- Se endometrite → histopatologia se torna o padrão-ouro.
GO: Vulvovaginite, cervicite e DIP
V ou F?
Está indicada abstinência sexual até a cura clínica da DIP.
Verdadeiro.
GO: Vulvovaginite, cervicite e DIP
V ou F?
Na DIP, deve-se tratar empiricamente todos os parceiros sexuais dos 2 meses anteriores ao diagnóstico.
Verdadeiro.
(independente da presença de sintomas)
GO: Vulvovaginite, cervicite e DIP
A DIP nem sempre está associadas a ISTs, podendo ser causada também por…
disseminação hematogênica (TB) ou manipulação do trato genital (biópsia, curetagem, etc.)
GO: Vulvovaginite, cervicite e DIP
Períodos do ciclo menstrual predisponentes a DIP?
Perimenstrual e pós-menstrual imediato.