GO: Uroginecologia
Fisiologia urinária
Função do SNA simpático?
Simpático = Segura a urina.
(receptores α-adrenérgicos no esfincter uretral)
GO: Uroginecologia
Fisiologia urinária
Função do SNA parassimpático?
Parassimpático = Perde urina.
(AcH induz contração do m. detrusor da bexiga)
GO: Uroginecologia
Receptores do colo vesical e uretra são ____ (α/ß) adrenérgicos, enquanto os do corpo vesical são ____ (α/ß) adrenérgicos.
α; ß.
“uretrα; corpo(ßody)”
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Contração detrusora é realizada pela ação da _______ (dopamina/acetilcolina), nos receptores ______ (M1 e M2 / M2 e M3).
Acetilcolina; M2 e M3.
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Contração detrusora
Inibida por quais fármacos? (4)
- Tricíclicos;
- Bloqueadores de canal de cálcio;
- Anticolinérgicos;
- Agonista ß3 adrenérgico.
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Contração detrusora
Estimulada por quais fármacos? (4)
ABCD
- Anticolinesterásicos;
- Bloqueadores alfa e beta / Benzodiazepínicos;
- Colinérgicos;
- Damoprostol / misoprostol (prostaglandina).
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Perda de urina por transbordamento
Clínica? (3)
- Perda quando há plenitude de bexiga;
- ↓Capacidade de contração vesical;
- ↓Frequência urinária.
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Perda de urina por transbordamento
Sugestivo de qual tipo de lesão?
Lesões neurológicas.
(bexiga hipoativa)
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Bexiga hiperativa
Clínica? (3)
- Polaciúria;
- Urgência miccional;
- Noctúria.
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O exame ginecológico deve ser realizado com a bexiga ______ (vazia/cheia), _______ (exceto/inclusive) para a avaliação de incontinência urinária.
Vazia; exceto.
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Os ISRS são efetivos na redução dos fogachos em mulheres climatéricas, exceto…
Fluoxetina e sertralina.
(efetivos: paroxetina, escitalopram, venlafaxina, desvenlafaxina)
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V ou F?
Na pós-menopausa deve-se sempre perguntar ativamente sobre perda urinária, pelo subdiagnóstico e repercussões na qualidade de vida.
Verdadeiro.
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Tipo mais comum de incontinência urinária?
Incontinência urinária de esforço (IUE).
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Incontinência urinária de esforço
Clínica?
Perda urinária ao tossir, espirrar ou levantar peso.
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Fístula ureterovaginal
Exame padrão-ouro para diagnóstico?
Urografia excretora.
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Fístula ureterovaginal
Tratamento?
Cirurgia após 6 meses.
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Perda urinária insensível
Principal causa?
Fístulas.
(vulvovaginites ou corrimentos que não melhoram)
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V ou F?
História de cirurgia ou radioterapia pélvica está associada a incontinência urinária por esforço.
Falso.
História de cirurgia ou radioterapia pélvica está associada a incontinência urinária por fístula.
(perda insensível ou extrauretral)
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Incontinência urinária
Exames iniciais? (2)
- EAS;
- Urocultura.
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Câncer de bexiga
Quando considerar? (3)
- > 50 anos;
- História de tabagismo;
- Hematúria.
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Câncer de bexiga
Pode simular qual causa de urgência miccional?
Bexiga hiperativa.
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Câncer de bexiga
Exame inicial?
Cistoscopia.
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Como avaliar a mobilidade do colo vesical? (2)
- Teste do cotonete (em desuso);
- USG.
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Teste de Bonney
Indicação?
Hipermobilidade vesical.
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Teste de Bonney
Propedêutica?
Infusão de 200-300 ml de soro na bexiga → elevação do colo vesical → avaliar parada de perda urinária.
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Incontinência urinária
Exame padrão-ouro?
Urodinâmica.
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V ou F?
A urodinâmica, por ser o exame padrão-ouro, deve ser realizada para todos os portadores de incontinência urinária.
Falso.
A urodinâmica, por ser desconfortável e invasiva, não deve ser realizada para todos os portadores de incontinência urinária.
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Indicações de urodinâmica na incontinência urinária? (4)
FOME
- Falha no tratamento clínico;
- Operação (pré-op de IU ou distopia);
- Mista (IUE + bexiga hiperativa);
- Esforço (incontinência de) sem perda ao exame físico.
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Fases da urodinâmica? (3)
- Fluxometria (fluxo livre);
- Cistometria (fase de enchimento);
- Estudo miccional (fase de esvaziamento).
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Na urodinâmica normal, a contração do músculo detrusor deve ocorrer na fase de __________ (enchimento/esvaziamento).
Esvaziamento.
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Alterações na fase de enchimento da urodinâmica? (3)
- Perda urinária;
- Dor;
- Contração do músculo detrusor.
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Fórmula para calcular a pressão do músculo detrusor?
Pressão detrusor = pressão vesical - pressão abdominal.
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A obstrução ao fluxo urinário é vista na urodinâmica pela fase de ________ (fluxometria/estudo miccional).
Estudo miccional.
(HPB em homens)
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Incontinência por esforço
Quando pensar em hipermobilidade vesical?
PPE > 90 cmH2O.
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V ou F?
Tanto na hipermobilidade vesical quanto no defeito esfincteriano não há contração do detrusor na urodinâmica.
Verdadeiro.
(não olhar somente a pressão de perda para diagnosticar)
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Incontinência por esforço
Quando pensar em defeito esfincteriano?
PPE < 60 cmH2O.
“defeito SEISfincteriano: 60”
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Incontinência por esforço
Tratamento clínico? (4)
- Perda de peso;
- Fisioterapia;
- Duloxetina;
- α-adrenérgicos.
(tratamento farmacológico é pouco usado pelos efeitos adversos)
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Incontinência por esforço
Evento adverso pelo uso de duloxetina?
↑Suicídio.
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Incontinência por esforço
Evento adverso pelo uso de α-adrenérgicos?
↑AVE.
“Alfa-Adrenérgicos → AVE”
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Na incontinência por esforço, qual a cirurgia de escolha para defeito esfincteriano?
Sling.
(também eficaz para hipermobilidade do colo)
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Na incontinência por esforço, qual a alternativa cirúrgica para hipermobilidade do colo?
Colpossuspensão retropúbica (Burch) - em desuso.
(escolha: sling)
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Colpossuspensão retropúbica à Burch envolve qual estrutura?
Ligamento de Cooper.
“burCh → Cooper”
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Colpossuspensão retropúbica à Marshall envolve qual estrutura?
Sínfise.
“marShall → Sínfise”
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Incontinência por esforço
Quando optar por TVT?
Quando houver algum grau de cistocele.
(TVT: retropúbico)
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Quando preferir o sling TVT em detrimento ao TOT?
Cistocele associada à incontinência.
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O sling ____ (TVT/TOT) não demanda cistoscopia no pós-operatório, pois há baixo risco de lesão vesical.
TOT.
(transobturatório)
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Bexiga hiperativa
Sinônimos? (2)
- Síndrome da urgência miccional;
- Urgeincontinência.
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Bexiga hiperativa
Fisiopatologia?
Contrações não-inibidas do m. detrusor. A pressão vesical se eleva sem ser reflexo da pressão abdominal.
(definição urodinâmica)
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Bexiga hiperativa
Grupo de risco?
Neuropatas.
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V ou F?
AVC, Alzheimer e Esclerose múltipla são fatores de risco para o desenvolvimento de bexiga hiperativa.
Verdadeiro.
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Bexiga hiperativa
Clínica?
Síndrome de urgência (urgeincontinência) miccional.
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O diagnóstico de bexiga hiperativa é __________ (clínico/urodinâmico), e o tratamento _______ (clínico/cirúrgico).
Clínico; clínico.
(apesar da definição ser urodinâmica)
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Bexiga hiperativa
Tratamento não-medicamentoso? (3)
- Perder peso;
- ↓Cafeína e ↓tabagismo;
- Fisioterapia (cinesioterapia e eletroestimulação).
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Ação dos antidepressivos tricíclicos na incontinência urinária?
Anticolinesterásica e anticolinérgica.
(útil na incontinência urinária mista)
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Bexiga hiperativa
Tratamento medicamentoso?
Anticolinérgicos DOTS ou mirabegrona:
- Darifenacina;
- Oxibutinina;
- Tolterodina;
- Solifenacina.
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Bexiga hiperativa
Classe recentemente aprovada para o tratamento?
Agonista β3 adrenérgico
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Contraindicações aos anticolinérgicos? (3)
GAG
- Gestação e lactação;
- Arritmias;
- Glaucoma.
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Incontinência por esforço
Indicação de estudo urodinâmico?
Falha do tratamento clínico.
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Incontinência urinária mista
IUE + bexiga hiperativa.
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Incontinência urinária mista
Tratar primeiro a…
hiperatividade do detrusor com antidepressivos tricíclicos.
(na falha → cirurgia)
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A síndrome da bexiga dolorosa antigamente era conhecida como…
cistite intersticial.
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Síndrome da bexiga dolorosa
Clínica?
Dor à distensão vesical que alivia ao urinar.
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Síndrome da bexiga dolorosa
Achado clássico à cistoscopia?
Úlceras de Hunner.
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V ou F?
A síndrome da bexiga dolorosa é um diagnóstico de exclusão.
Verdadeiro.
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O aparelho de suspensão é constituído principalmente por ________ (músculos/ligamentos), e o de sustentação ________ (músculos/ligamentos).
Ligamentos; músculos.
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O aparelho de suspensão é constituído por… (3)
Ligamentos:
- Pubovesicouterinos (anteriores);
- Cardinais ou paramétrios (laterais);
- Uterossacros (posteriores).
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O aparelho de sustentação é constituído por… (3)
- Diafragma pélvico;
- Diafragma urogenital;
- Fáscia endopélvica.
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Aparelho de suspensão
Ligamentos anteriores?
Pubovesicouterinos.
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Aparelho de suspensão
Ligamentos laterais?
Cardinais ou paramétrios.
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Aparelho de suspensão
Ligamentos posteriores?
Uterossacros.
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Músculos que compõem o elevador do ânus? (3)
- Iliococcígeo;
- Pubococcígeo;
- Puborretal.
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Diafragma urogenital
Músculos?
BETI
- Bulbocavernoso;
- Esfíncter uretral e anal;
- Transverso superficial e profundo do períneo;
- Isquiocavernoso.
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Músculos seccionados em uma episiotomia médio-lateral? (2)
- Bulbocavernoso;
- Transverso superficial do períneo.
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Músculos seccionados em uma episiotomia médio-lateral expandida? (3)
- Bulbocavernoso;
- Transverso superficial do períneo;
- Puborretal (se expandida).
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Prolapsos ginecológicos
Tipos? (4)
- Cúpula (apical);
- Uterino (apical);
- Anterior (vaginal);
- Posterior (vaginal).
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Prolapso uterino
Principal diagnóstico diferencial?
Alongamento hipertrófico do colo.
(diferenciar pela medida do colo uterino; C-D > 2-3 cm)
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Como quantificar o tamanho do colo uterino?
C-D.
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Prolapso uterino
Conduta, se assintomática?
Expectante.
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Prolapso uterino
Conduta, se sintomática?
Histerectomia total vaginal com correção sítio-específica (escolha) OU cirurgia de Manchester (nulíparas).
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Cirurgia de Manchester
Como é realizada?
Amputação parcial do colo com cérvico-fixação no paramétrio.
“Manchester → Manter o útero”
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Prolapso uterino
Conduta se sintomática, mas com alto risco cirúrgico?
Exercícios de Kegel e/ou pessários.
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Prolapso de cúpula é uma complicação da…
histerectomia.
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Prolapso de cúpula
Tratamento? (2)
Fixação da cúpula ao promontório/sacro OU colpocleise (LeFort).
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V ou F?
A cirurgia de colpocleise (LeFort) é mais usada em mulheres ainda com atividade sexual para corrigir prolapso de cúpula.
Falso.
A cirurgia de colpocleise (LeFort) é mais usada em idosas sem atividade sexual para corrigir prolapso de cúpula.
GO: Uroginecologia
V ou F?
A cirurgia de colpocleise (LeFort) é mais usada em idosas sem atividade sexual para corrigir prolapso uterino.
Falso.
A cirurgia de colpocleise (LeFort) é mais usada em idosas sem atividade sexual para corrigir prolapso de cúpula.
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V ou F?
A colpocleise não deve ser feita em pacientes com vida sexual ativa.
Verdadeiro.
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Prolapso anterior é também conhecido como…
cistocele.
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Como diferenciar cistocele de retocele?
Examinar com o espéculo para definir o sítio de origem do prolapso.
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Prolapso anterior
Conduta?
Colporrafia anterior com correção da fáscia pubovesicouterina.
(colpoperineoplastia anterior)
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Prolapso posterior é também conhecido como…
retocele.
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Prolapso posterior
Conduta?
Colporrafia posterior com sutura da fáscia retovaginal.
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Distopias vaginais
Como classificar?
Classificação POP-Q.
(Pelvic Organ Prolapse Quantification)
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Classificação POP-Q
Categorias Aa e Ba?
Parede anterior.
(Aa e Ba = anterior)
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Classificação POP-Q
Categorias Ap e Bp?
Parede posterior.
(Ap e Bp = posterior)
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Classificação POP-Q
Categoria C?
Colo ou cúpula.
(C = Colo)
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Classificação POP-Q
Categoria D?
Fundo de saco de Douglas.
(D = Douglas)
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Classificação POP-Q
Modificação para histerectomizadas?
D não se aplica.
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V ou F?
Na classificação de prolapsos, a carúncula himenal corresponde ao ponto +1.
Falso.
Na classificação de prolapsos, a carúncula himenal corresponde ao ponto zero.
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Quando o prolapso estiver restrito à vagina será ____ (-/+), e ____ (-/+) quando ultrapassar o hímen.
- ; +.
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Prolapso uterino
Estágio 0?
Ausência de prolapso.
“zerado”
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Prolapso uterino
Estágio 1?
< -1.
“Estágio 1 até -1”
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Prolapso uterino
Estágio 2?
Entre -1 e +1.
“2 x 1 (-1 a +1) = Estágio 2”
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Prolapso uterino
Estágio 3?
> +1, mas não total.
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Prolapso uterino
Estágio 4?
> CVT - 2 (Prolapso total).
“estágio “Four” pra Fora”
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V ou F?
Valores positivos no POP-Q sempre indicarão prolapso, pois a estrutura estará exteriorizada em relação ao hímen.
Verdadeiro.
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Rotura perineal
1º Grau?
Lesão limitada à pele e mucosa.
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Rotura perineal
2º grau?
Lesão atinge músculos do períneo.
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Rotura perineal
3º Grau?
Lesão atinge o ânus.
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Rotura perineal
4º Grau?
Lesão atinge o reto.
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V ou F?
Colpossuspensão retropúbica é indicada para tratamento de prolapso de órgãos pélvicos.
Falso.
Colpossuspensão retropúbica é indicada para tratamento de incontinência urinária de esforço.
(mas não é o padrão-ouro, sendo este o SLING, atualmente)
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V ou F?
Das medicações utilizadas para o tratamento da incontinência urinária em mulheres por bexiga hiperativa, temos: oxibutina, tolterodina, imipramina e venlafaxina.
Falso.
A venlafaxina não faz parte do tratamento de qualquer incontinência urinária.
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V ou F?
DM, menopausa, radioterapia pélvica, cesariana e obesidade são todos fatores de risco para incontinência urinária em mulheres.
Falso.
DM, menopausa, radioterapia pélvica e obesidade são todos fatores de risco para incontinência urinária em mulheres, mas a cesariana não entra como fator de risco para essa patologia.
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Fatores de risco para incontinência urinária? (8)
- Idade avançada;
- Sexo feminino;
- Cirurgias prévias: urológicas e oncológicas;
- História obstétrica: parto normal > cesariana;
- História ginecológica: status hormonal da paciente;
- Obesidade;
- ↓Estrogênio;
- Doenças crônicas e sistêmicas (DM e DPOC, AVC, TRM).
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No prolapso uterino, qual a conduta se paciente com elevado risco cirúrgico + refratária a pessários e fisioterapia?
Colpocleise.
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V ou F?
A lesão dos ligamentos redondo e cardinal associada à lesão do assoalho pélvico é responsável pelo descenso uterino.
Falso.
O ligamento redondo não entra na fisiopatologia do prolapso uterino.
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Prolapso uterino
Fisiopatologia?
Lesão dos ligamentos cardinal e uterossacros não compensada pelo aparelho de sustentação pélvica.
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V ou F?
A avaliação urodinâmica é imprescindível para evidenciar contrações não inibidas do detrusor, hipermobilidade do colo vesical e determinação da pressão de perda urinária.
Falso.
A hipermobilidade do colo vesical não requer imprescindivelmente o estudo urodinâmico, podendo ser realizada pelo teste do cotonete ou USG.
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O fechamento normal da uretra é mantido por quais estruturas? (3)
- Músculos levantadores do ânus;
- Fáscia parietal da pélvis;
- Fixações da fáscia parietal da pélvis às paredes laterais da pelve e à uretra.
GO: Uroginecologia
V ou F?
A DPOC e a constipação intestinal são fatores de risco associados a prolapso de órgão pélvico.
Verdadeiro.
(↑pressão intrabdominal)
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V ou F?
Os músculos pubococcígeo, pubovaginal, puborretal, piriforme e elevador do ânus fazem parte do diafragma pélvico.
Falso.
Os músculos pubococcígeo, pubovaginal, puborretal e elevador do ânus fazem parte do diafragma pélvico, mas o piriforme não.
GO: Uroginecologia
Músculos do diafragma pélvico? (4)
- Elevador do ânus:
- Iliococcígeo;
- Pubococcígeo;
- Puborretal;
- Isquiococcígeo.
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V ou F?
Deve ser tentado o tratamento conservador com fisioterapia pélvica para mulher com incontinência urinária com pressão de perda de 40 cm H2O.
Falso.
Quando pressão baixa, o ideal é o tratamento cirúrgico, sabendo que a fisioterapia é reservadas aos quadros leves.
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Causa mais comum de fístula retovaginal?
Trauma obstétrico.
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Cirurgia de escolha para a incontinência urinária de esforço por defeito esfincteriano?
Sling retropúbico.
(pressão de perda < 60 cmH2O)
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Vantagem da tibolona na reposição hormonal pós-menopausa?
↓Triglicerídeos.